Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 18 (472) 2013

Back to issue

Актуальные вопросы выявления, диагностики, лечения вирусных инфекций

Authors: Татьяна Тлустова

Categories: Infectious diseases, Therapy

Sections: Medical forums

print version

3–4 октября в г. Алуште АР Крым состоялись Всеукраинская научно­практическая конференция с международным участием «Вирусные болезни. ВИЧ­инфекция/СПИД» и пленум Ассоциации инфекционистов Украины. С приветственным словом выступили глава Ассоциации инфекционистов Украины профессор, д.м.н., чл.­корр. НАМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины М.А. Андрейчин, министр здравоохранения АР Крым А.С. Каневский.

Ведущими направлениями работы конференции были проблемы оказания медицинской помощи больным с вирусными гепатитами, ВИЧ­инфекцией и другими актуальными инфекциями среди взрослого и детского населения Украины. Освещались вопросы, связанные с исследованием патогенеза, фармакотерапии различных вирусных инфекций, в том числе и с проблемой гриппа, ОРВИ.


С докладом на тему «Проблемы предоставления помощи больным вирусными гепатитами и ВИЧ­инфицированным в Украине» выступила главный внештатный инфекционист Украины д.м.н., профессор О.А. Голубовская. Профессор отметила, что, по последним данным, 13,3 млн человек в Европейском регионе инфицированы вирусом гепатита В и 15 млн жителей живут с вирусным гепатитом С. Во всем мире гепатиты В и С являются причиной хронических заболеваний для примерно 500 млн людей. Согласно современным глобальным оценкам, на вирусный гепатит каждый год приходится почти 1 миллион случаев смерти, что соответствует уровню смертности от ВИЧ/СПИДа и превышает смертность от туберкулеза и малярии. В Европейском регионе ВОЗ каждый год около 36 000 человек умирают от гепатита В, и еще 86 000 человек – от гепатита С. Две трети всех больных гепатитом В и С в Европейском регионе живут в странах Восточной Европы. Несмотря на появление новых лекарств для лечения гепатитов В и С, бремя этих заболеваний остается высоким. Существенной проблемой по­прежнему является недостаточная доступность и высокая стоимость лечения.

Распространенность выявления среди населения таких маркеров вирусных гепатитов, как HBsAg и anti­HCV, преобладает в 20 странах Европейского региона, не входящих в состав ЕС.

Распространенность выявления маркеров вирусных гепатитов среди населения выглядит следующим образом:

HBsAg:

- доноры — 0,6 %;

-медработники — 0,8 %;

- клинически здоровые лица — 1,3 %;

- больные с патологией печени — 11,4 %;

HBеAg:

- больные с патологией печени — 11,4 %;

Анти­HCV IgM:

- контактные лица — 10,1 %;

- медработники — 3,7 %;

- носители HBsAg — 7 %;

- переболевшие ВГ — 22,6 %;

- доноры — 1 %;

- часто болеющие — до 29,6 %;

- лица, состоящие на учете в наркодиспансере, — 65,1 %,

- больные венерическими заболеваниями — до 18 %;

- здоровые — 5,6 %,

- лица с хроническими заболеваниями пищеварительного канала — 7,5 %.

Профессор отметила, что в 2012 году появилась тенденция к снижению заболеваемости острыми гепатитами С и В, хроническим гепатитом В и увеличению заболеваемости хроническим гепатитом С.

По данным статистики, 1/3 ВИЧ­позитивных людей во всем мире заражены HCV, а у ВИЧ­позитивных, зараженных парентеральным путем (гемотрансфузии при гемофилии, внутривенные наркоманы), хронический гепатит С встречается более чем в 75 % случаев.

В странах СНГ, в том числе и в Украине, имеют место выраженное неравенство в доступе к медицинской помощи и подрыв доверия к ней в целом, что является одной из важнейших угроз социальной стабильности. Значительное неравенство в оплате труда медицинских работников, занятых в обычной сфере и в проектах со значительными ресурсами, привело к углублению кризиса медицинской отрасли, особенно в странах с ограниченными ресурсами.

Кроме того, медицинские услуги оказываются только в случае заболеваний, по которым существуют финансируемые программы, а люди, которые имеют несчастье не подходить ни под один из текущих программных приоритетов, остаются без внимания. Трудно сохранить доверие людей, если их рассматривают просто как целевые объекты программ, — в этом случае услуги утрачивают социальную устойчивость. Эти два аспекта ставят в незавидное положение и медицинских работников, так как им приходится оказывать услуги пациентам, у которых «не те проблемы», что не сочетается с собственными представлениями врачей о профессионализме. Все это влияет на качество оказания медицинской помощи в целом, и имидж Украины идет вразрез с рекомендациями ВОЗ, что представляет угрозу национальной безопасности страны.

Однако профессор отметила положительные сдвиги в Украине по оказанию помощи больным с вирусными гепатитами: в апреле 2013 года утверждена Государственная социальная программа лечения, диагностики и профилактики гепатитов В и С на период до 2016 г.

Доклад д.м.н., профессора М.А. Андрейчина и Д.Г. Живицы был посвящен эпидемиологическим и клинико­пато­генетическим связям ВИЧ­инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов. Докладчик Д.Г. Живица рассказал о рисках инфицирования вирусными гепатитами и ВИЧ при разных путях передачи:

1. Парентеральный путь: HBeAg(+) — 30 %, HBeAg(–) — 10 %, HCV — 3 %, HIV — 0,3 %.

2. Половой путь: HBV > HIV > HCV.

3. Потребители инъекционных наркотиков: HIV/HBV — 50–70 %; HIV/HCV — 80–90 %.

4. Мужчины, которые имеют секс с мужчинами: HIV/HBV — 23–65 %; HIV/HCV — 4–8 %.

По данным исследования EuroSIDA, из 16 505 больных ВИЧ­инфекцией 7,1 % имели HBsAg(+), 27 % — anti­HCV.

Наличие тяжелого иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, значительно повышает риск смерти от заболеваний печени, связанных с вирусными гепатитами. У больных с коинфекцией ВИЧ/ВГС и ВИЧ/ВГВ фиброз печени прогрессирует быстрее, чем у пациентов с моноинфекцией, даже с учетом таких факторов, как возраст, пол, употребление алкоголя. При коинфекции ВИЧ/ВГ значительно повышается частота развития цирроза печени, печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы, а также связанной с этими осложнениями смертности. Это объясняется тем, что звездчатые клетки экспрессируют хемокиновые рецепторы СХСR4 и CCR5. Белок оболочки ВИЧ gp120 связывается с хемокиновыми рецепторами звездчатых клеток печени, стимулирует их активацию и пролиферацию, а также повышает секрецию профиброгенных цитокинов. Активированные звездчатые клетки поддерживают репродукцию ВИЧ, при этом, в свою очередь, ВИЧ стимулирует продукцию звездчатыми клетками коллагена I типа.

Согласно зарубежным данным, риск хронизации гепатита повышается на 25 %, на фоне ВИЧ/ХГВ риск смерти от печеночной недостаточности повышается в 19 раз, наблюдаются меньшая частота спонтанной элиминации HBeAg/HBsAg, меньшая частота сероконверсии по антиHBe/антиHBs, интенсивная репликация вируса гепатита В.

Нарушения клеточного иммунитета вследствие ВИЧ­инфекции, с одной стороны, способствуют повышению и перманентности репликации ДНК HBV, а с другой стороны — уменьшают повреждение гепатоцитов иммунными клетками. Поэтому у 68 % больных с коинфекцией ВИЧ/ВГ длительное время регистрируется лишь незначительное повышение активности печеночных аминотрансфераз. Кроме того, вирусная нагрузка HBV в крови у ВИЧ­инфицированных выше, чем у больных с нормальным иммунитетом, что повышает риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Внедрение высокоактивной анти­ретровирусной терапии (ВААРТ) предоставило возможность повысить качество и длительность жизни больных с ВИЧ­инфекцией и уменьшить смертность от СПИД­индикаторных заболеваний. Поражение вирусами гепатитов В и С у ВИЧ­инфицированных лиц усиливается другими токсическими факторами (алкоголь, наркотики, лекарственные препараты), что значительно затрудняет лечение. Некоторые антиретровирусные препараты имеют высокую активность против возбудителя гепатита В. Таким образом, наличие сопутствующего гепатита В является абсолютным показанием к назначению ВААРТ. У больных с ВИЧ/ВГС антиретровирусные препараты слабо влияют на уровень виремии HCV, но в целом ВААРТ может приводить к снижению некровоспалительной активности и угнетать процессы фиброза печени при коинфекции ВИЧ/ВГС.

Д.м.н., профессор В.Ф. Мариевский выступил с докладом «Определение перспективных направлений противодействия ВИЧ­инфекции при современной эпидемической ситуации». Несмотря на неуклонный рост новых случаев ВИЧ­инфекций, в противодействии эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине отмечаются положительные тенденции:

- уменьшение темпов прироста уровня заболеваемости ВИЧ­инфекцией почти в 8 раз (с 27,8 в 2002 г. до 3,6 в 2011 г.);

- уменьшение количества ВИЧ­ин­фицированных среди молодежи до 25 лет (с 2475 в 2005 г. до 1907 в 2011 г.);

- уменьшение удельного веса потребителей инъекционных наркотиков среди новых случаев ВИЧ­инфекций (с 37 % в 2008 г. до 29 % в 2012 г.);

- стабилизация показателя распространенности ВИЧ­инфекции среди беременных (0,45 % в 2012 г.).

Согласно эпидемиологическим данным на 01.01.2013 г., на диспансерном учете пребывают приблизительно 130 тысяч ВИЧ­инфицированных лиц, из них свыше 24 тыс. больных СПИДом; у 44 % впервые выявленных ВИЧ­инфицированных одновременно установлен диагноз СПИДа; свыше 44 тысяч пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита нуждаются в АРТ, свыше 40 тысяч — получают АРТ.

На сегодняшний день лабораторное обеспечение эпиднадзора за ВИЧ­инфекцией осуществляется путем скрининговых исследований, подтверждающих процедур, лабораторного сопровождения диспансерного наблюдения за ВИЧ­инфицированными.

Однако, по мнению автора, стратегия тестирования на ВИЧ ввиду длительной персистенции возбудителя, бессимптомного течения должна быть направлена на активное выявление случаев заболевания.

С докладом «Индивидуализация противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С» выступила д.м.н., профессор Л.Р. Шостакович­Корецкая. В физиологических условиях метаболизма железа ферритин играет важную роль в поддержании железа в растворимой, нетоксичной и биологически полезной форме. В результате полимеризации растворимого ферритина образуется нерастворимый гемосидерин. Ферритин сыворотки содержит 20–25 % железа, его концентрация — хороший показатель запасов железа у здоровых людей и при неосложненных железодефицитных состояниях. Основными регуляторами обмена железа являются гепсидин, ферритин, трансферрин, трансферриновый рецептор. Всего описано около 20 белковых регуляторов гомеостаза железа. Гепсидин — гормоно­подобный пептид, синтезируемый исключительно в ткани печени, впервые был обнаружен и описан в 2001 г. как антибактериальный пептид, способный повреждать мембрану бактерий. Недавно было установлено, что гепсидин является отрицательным регулятором абсорбции железа в кишечнике и его мобилизации из депо, оказывая тем самым основной биологический эффект, направленный на снижение железа в циркуляции. В условиях острого воспаления повышенный уровень сывороточного ферритина может не только отражать количество железа в организме, но и быть проявлением острофазного ответа, так как ферритин является одним из острофазных белков.

Повышение ферритина наблюдается при следующих заболеваниях:

- гемохроматоз;

- патология печени (в т.ч. алкогольный гепатит);

- острый лимфобластный и миелобластный лейкоз;

- острые и хронические инфекционно­воспалительные заболевания (остеомиелит, легочные инфекции, ожоги, СКВ, ревматоидный артрит);

- лимфогранулематоз;

- рак молочной железы;

- голодание;

- прием оральных контрацептивов.

Понижение уровня ферритина, как правило, вызвано:

- дефицитом железа (железодефицитная анемия);

- целиакией.

Существуют данные о том, что у пациентов с ХВС повышенный уровень ферритина может быть самостоятельным маркером, который ассоциируется с фиброзом печени, стеатозом печени и ответом на альфа­интерферон­терапию.

ВГС может активно вмешиваться в метаболизм железа путем снижения выработки гепсидина, активации ферритина, кроме того, избыток железа способствует воспалительному процессу в печени.

Установлено, что при исходно повышенном уровне ферритина и уровня сывороточного железа эффективность противовоспалительной терапии существенно снижается. У больных с генотипом 3 ВГС совместная оценка уровня ферритина и ИЛ­28В может увеличить вероятность положительного прогноза при планировании и мониторинге противовоспалительной терапии.

Нестандартный взгляд на понимание течения эпидемии ВИЧ­инфекции представил д.м.н., профессор М.В. Супотницкий (Россия). Его доклад «Почему мы зашли в тупик в противодействии ВИЧ/СПИД­пандемии?» посвящен глубокому анализу причин роста эпидемии ВИЧ. По мнению профессора, можно выделить несколько основных аспектов. Во­первых, отмечается узкий медицинский подход к пониманию природы пандемии. Априори предполагается решение проблемы с помощью какого­то медицинского средства (лекарственного или вакцины). Однако пандемия ВИЧ­инфекции представляет собой фундаментальную проблему эволюционной биологии. Непонимание того, что инфекционный и эпидемический процессы, вызываемые ВИЧ, не имеют ничего общего с натуральной оспой, чумой, гриппом, корью и другими циклическими инфекционными и эпидемическими монопроцессами, в борьбе с которыми достигнуты некоторые успехи в ХХ столетии. Но вызываемый ВИЧ инфекционный процесс многокомпонентен, не носит циклический характер, не предполагает периода угасания клинических проявлений болезни, выздоровления больного и обрыва эпидемических цепочек. ВИЧ формирует бесконечные эпидемические цепочки, что существенно отличает его от других инфекций.

Во­вторых, в реальной, а не придуманной иммунологии ВИЧ­инфекции активность иммунной системы человека способствует размножению, дивергенции и увеличению разнообразия ВИЧ, появлению наиболее опасных Т­тропных вариантов вируса, после чего болезнь входит в стадию СПИДа. Специфические к ВИЧ антитела усиливают инфекционный процесс, а не блокируют его. К тому же эволюционными биологами установлено, что активность ретровирусов лежит в основе создания иммунной системы многоклеточных организмов и ее функционирования. Эволюционное прошлое иммунной системы многоклеточных организмов свидетельствует о закреплении за ней естественным отбором резервуарной роли по отношению к ретровирусам. Этот процесс приобрел глобальный характер среди нашего вида под маской ВИЧ/СПИД­пандемии.

Профессор предложил следующие выходы из сложившейся ситуации:

1. Признать поражение в борьбе с ВИЧ/СПИД­пандемией и начать открытое и честное обсуждение его причин.

2. Разработать стратегию борьбы с нециклическими процессами. Ее разработка представляет собой уникальную и не имеющую аналогов в истории медицины задачу. Основные усилия в борьбе с пандемией ВИЧ/СПИДа необходимо перенести в плоскость борьбы за сохранение человека как биологического вида. Надо быть готовым к тому, что меры, которые могут сдержать ВИЧ/СПИД­пандемию, должны планироваться на сотни лет вперед, и исходить из особенностей этой пандемии, а не интересов лиц, не желающих изменять свое поведение, и лукавых соображений политиков.

Доклад о печеночной недостаточности у больных вирусными гепатитами прочитал д.м.н., профессор В.П. Малый. Острая печеночная недостаточность — внезапное поражение паренхимы печени, проявляющееся нарушением ее способности обеспечения метаболических потребностей организма и характеризующееся появлением качественной новой симптоматики, в которой различают ряд следующих синдромов:

- печеночная энцефалопатия/отек мозга;

- коагулопатия;

- гемодинамические расстройства;

- нарушения электролитного ба­ланса;

- гепатолиенальный синдром и др.

Риск развития ОПН при острых гепатитах:

- HAV — 0,1 % (из всех случаев фульминантного гепатита);

- HBV — 1–2 %;

- HCV — 0,1 % (из всех случаев фульминантного гепатита);

- HDV — при коинфекции HBV ++ HDV — 5 %.

Суперинфекция на фоне инфекции HBV — около 17 %, HEV — в общей популяции 2 %, у беременных в III триместре — 10–20 % и более.

Лабораторные критерии тяжести течения, которые отражают в основном снижение синтетической функции печени:

- снижение показателей протромбина (< 0,6), общего белка, альбумина;

- снижение содержания холестери­на, бета­липопротеидов, глюкозы, мочевины;

- неконъюгированный/конъюгированный билирубин 1/1 и выше;

- изменения в периферической крови отмечаются полиморфизмом: возможны апластическая анемия различной степени выраженности, относительный или абсолютный нейтрофилез.

При острой печеночной недостаточности (ОПН) происходит снижение детоксикационной функции печени, что приводит к развитию гипераммониемии. После преодоления гематоэнцефалического барьера аммиак оказывает прямое или опосредованное влияние токсических метаболитов на структуру головного мозга. Метаболизм аммиака в астроцитах до глутамина приводит к повышению клеточной осмолярности и развитию повышенной гидратации астроцитов с последующей гибелью клеток, что обусловливает развитие осмотического отека мозга.

Формы ОПН:

- сверхострая (молниеносная) — развивается в пределах 7 суток после возникновения желтухи и развития печеночной энцефалопатии;

- острая — развивается в период от 8 до 28 суток после возникновения жел­тухи;

- подострая — развивается через 29 суток — 12 недель после появления желтухи.

Лечение ОПН включает:

- инвазивный мониторинг;

- этиотропную терапию;

- патогенетическую терапию (дезинтоксикация, лечение энцефалопатии и отека мозга, лечение коагулопатии, почечной недостаточности, коррекция гипотензии, метаболическое возмещение, борьба с вторичной бактериальной и грибковой инфекцией, восстановление баланса аминокислот, парентеральное питание).

Важным аспектом патогенетического лечения является снижение содержания аминогенных субстратов:

- исключение белка животного происхождения;

- высокие очистительные клизмы;

- ингибиция кишечной флоры;

- дисахариды — препараты лакту­лозы.

С докладом «Изменения концентрации иммуноцитов периферической крови и выраженности аутоиммунных реакций у больных с герпесвирусными поражениями нервной системы» выступила д.м.н., профессор А.А. Руденко. Актуальность проблемы лечения герпесвирусных поражений нервной системы не вызывает сомнений. Герпесвирусы имеют естественный тропизм к нейронам головного мозга и вызывают тяжелые формы нейроинфекций с частыми неблагоприятными последствиями. Независимо от того, каким путем вирус попадает в организм, первоначальное его размножение происходит во входных воротах, дальше вирус проникает в региональные лимфатические узлы, затем — в кровь и гематогенно попадает во внутренние органы, в том числе и в головной мозг. Тяжесть клинических проявлений заболевания в первую очередь зависит от остроты нейроинфекционного процесса, а не от количества очагов воспаления и их локализации. Поэтому важной задачей является прогнозирование клинического течения и последствий герпесвирусных поражений ЦНС путем комплексной оценки показателей как гуморального, так и клеточного иммунного ответа больных.

Целью работы было изучение иммунных нарушений при герпесвирусных поражениях нервной системы и разработка методики их коррекции на основании полученных данных.

Под наблюдением находились 17 пациентов (5 мужчин, 12 женщин) с герпесвирусными поражениями нервной системы. У всех больных иммунный статус исследовали трижды: при поступлении в стационар, по окончании курса лечения, спустя 3 месяца после проведенной терапии. При вирусологическом исследовании у 6 больных был обнаружен ЕВV, у двоих больных — ННV7, у двоих — HSV, у троих — CMV, у двоих — CMV + EBV, у одного больного — CMV + HHV6, у одного — HSV + EBV.

В группу контроля были включены 8 здоровых человек.

При детальном изучении иммунных показателей установлено, что иммунные сдвиги носят разнонаправленный характер, проявляясь как ростом аутоим­мунных реакций, так и клеточным дисбалансом.

Для коррекции выявленных изменений применяли препарат циклоферон (N­(дезокси­d­глюцитол­1­1­ил)­N­метил аммоний­10­метиленкарбоксил атакридон) парентерально. Отмечено, что регресс клинической симптоматики в группе больных, получавших циклоферон, происходил быстрее.

Таким образом, циклоферон обладает иммуномодулирующей активностью, снижая уровень напряженности аутоиммунитета.

Большой интерес аудитории вызвал доклад к.м.н., профессора Н.П. Скородумовой «Клинические симптомы, которые позволили заподозрить и подтвердить диагноз ВИЧ/СПИДа у детей». За последние 5 лет у 8 детей сотрудниками клиники был впервые поставлен диагноз ВИЧ/СПИДа. Это были дети в возрасте от 2 до 15 лет. Все дети были госпитализированы с разными диагнозами: афтозный стоматит, кандидоз, вирусный гепатит В, паренхиматозный гепатит, сепсис, менингоэнцефалит, энтероколит, ОРВИ, пневмония, ангина, EBV­инфекция. Представлен клинический случай позднего выявления ВИЧ­инфекции у ребенка. Больной — мальчик 15 лет, который воспитывался бабушкой­опекуном, жил в частном доме, был привит по календарю, наблюдался педиатром по поводу бронхиальной астмы. Заболевание началось с высокой температуры и кашля, больной лечился амбулаторно по поводу ОРВИ. В связи с ухудшением состояния был госпитализирован в клинику с диагнозом двусторонней полисегментарной пневмонии. В начале лечения отмечалась положительная динамика, однако через 12 дней комплексной терапии, которая включала и массивную антибиотикотерапию, состояние ухудшилось: резко упала сатурация — до 50 %, наросли симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности. Врачами заподозрен иммунодефицит. Несмотря на проводимую терапию, наступила смерть. Во время патолого­анатомического вскрытия выявлена ВИЧ­инфекция, двусторонняя тотальная пневмоцистная пневмония. Серологическое обследование крови и результат вскрытия подтвердили подозрение врачей.

По мнению профессора, смерть 15­летнего мальчика, который был госпитализирован в клинику с банальной (на первый взгляд) пневмонией, диктует необходимость пересмотра действующего алгоритма обследования больных с подозрением на СПИД, тем более что не все родители и взрослые дети соглашаются с этим предложением.

С докладом на тему «Арбовирусная инфекция в Восточном регионе Украины» выступила д.м.н., профессор О.Н. Домашенко. Вирус Западного Нила (ВЗН) относится к роду флавивирусов, включающему более 40 арбовирусов.

Представители этого рода ежегодно вызывают более 200 млн случаев заболевания людей во всех странах мира и представляют сложную медико­социальную проблему. ВЗН распространен практически на всех континентах при помощи перелетных птиц. Важное значение имеют птицы, обитающие вблизи жилья человека. Большие скопления птиц привлекают множество комаров, а соседство с человеческим жильем создает реальную угрозу трансмиссии возбудителя от птиц к людям через ­комаров.

Эпидемиологическое наблюдение за вспышкой лихорадки Западного Нила (ЛЗН) в США выявило наряду с традиционным трансмиссивным путем передачи новые пути заражения ЛЗН:

- через донорскую кровь;

- через трансплантированные органы;

- трансплацентарный;

- через грудное молоко.

В Украине циркуляция ВЗН установлена в окрестностях 15 населенных пунктов 12 областей. ВЗН и его антигены выявляли у больных острыми сезонными лихорадками, кровососущих комаров и клещей, диких и синатропных птиц, что позволило предположить наличие природных очагов этой инфекции на территории Херсонской, Закарпатской, Полтавской, Черкасской и Одесской областей.

В Донецкой области существуют благоприятные условия для распространения ЛЗН. Ежегодно регистрируется до 20 видов немалярийных комаров, из которых наиболее массовыми являются комары рода Culex. Места массового выплода комаров наиболее часто связаны с антропогенными водоемами, которые загрязнены бытовыми и другими отходами. При благоприятных условиях комары круглый год размножаются также в отдельных подтопленных подвальных помещениях жилых домов и расселяются по лестничным клеткам в квартирах.

За период с 2010 по 2012 г. в Донецкой области было зарегистрировано 16 случаев ЛЗН. Больные были в возрасте от 18 до 75 лет (10 мужчин и 6 женщин). 13 (81,2 %) заболевших были жителями городов, 3 (18,8 %) проживали в сельских районах области, расположенных вблизи Азовского побережья. У всех пациентов отмечались укусы комаров. За пределы области в течение инкубационного периода ЛЗН больные не выезжали, переливаний донорской крови (ее компонентов) не получали.

Лихорадка была ведущим симптомом заболевания: у 56,3 % больных заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39–40 °С с ознобом, у 43,8 % — подостро.

У большинства больных (62,5 %) температура имела ремитирующий характер, у 18,8 % — постоянный, у 18,7 % — неопределенный, сопровождалась головной болью, слабостью, потливостью, головокружением, ломотой в теле. Длительность лихорадочного периода составляла от 10 до 55 дней (в среднем 27,7 дня). У 7 (43,8 %) больных возник рецидив лихорадки (на 5, 7, 8, 21, 27­й дни заболевания). В одном случае наблюдалась трехволновая лихорадка с рецидивом на 7­й и 33­й дни болезни.

У 8 больных (50 %) отмечена экзантема с локализацией мелко­ и крупнопятнистой незудящей сыпи на груди и в 2 случаях — на лице. Сыпь появлялась на 1­й и 3­й дни болезни и исчезла через несколько дней, не оставляя пигментации.

У обследуемых пациентов, как правило, отсутствовали катаральные явления. Увеличение поверхностных лимфатических узлов до 0,6–1,5 см наблюдалось у 5 больных, при этом лимфоузлы были чувствительными при пальпации. У 6 больных (37,5 %) наблюдались тошнота, умеренная боль в околопупочной области или правом фланке живота, рвота и диарея. В одном случае понос был профузным с первого дня болезни с признаками дегидратации ІІ степени, еще в одном случае — с инфекционно­токсическим шоком III степени. У 6 (37,5 %) пациентов пальпировалась увеличенная на 2 см ниже реберной дуги печень с мягко­эластичным краем. У 3 (18,8 %) больных пальпаторно определялась незначительно увеличенная селезенка (+1,5 см).

У всех обследованных выявлены менингеальные знаки. Симптомы поражения ЦНС чаще появлялись на 1­й неделе заболевания (68,8 %), у остальных больных — на 2­й и даже на 3­й неделе лихорадки. Спинномозговая жидкость прозрачная, вытекала под давлением, цитоз колебался от 12 до 491 в 1 мкл смешанного характера. У 4 (25 %) пациентов установлен диагноз «менингоэнцефалит». В крови лейкоцитоз отмечен у 59 %, палочкоядерный сдвиг — у 10 %, повішенная СОЭ — у 59,2 %. У всех больных диагноз ЛЗН был установлен ретроспективно на основании данных лабораторных исследований. По результатам исследований методом ИФА титр антител класса IgM составил > 1 : 1600 у 81,2 % и > 1 : 200 у 18,8 % больных.

Лечение всех больных проводилось синдромально, на основе диагноза «вирусный менингит» или «менингоэнцефалит» с учетом сопутствующей патологии. Противовирусная терапия не назначалась. Антибиотики использовали у 2 пациентов с учетом декомпенсированного сахарного диабета 1­го типа и обострения хронического бронхита. Все пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Представленные случаи были первыми лабораторно подтвержденными случаями ЛЗН, имеющими клинику тяжелой нейроинфекции (серозный менингит и менингоэнцефалит). Однако существуют проблемы в выявлении, мониторинге, эпиднадзоре ЛЗН, что требует дальнейшего изучения.

С докладом «Роль белков острой фазы в патогенезе и терапии гриппа» выступил д.м.н., профессор И.З. Каримов. Развивающийся при гриппе эндотоксикоз становится основным механизмом, формирующим клиническое проявление синдрома интоксикации, а патологический процесс может продлиться и без продолжающегося патогенного воздействия. В целом патогенный агент изменяет и нарушает механизмы саногенеза. Большое значение в сложных и многочисленных патогенетических механизмах при гриппе принадлежит белкам острой фазы (БОФ). Важно комплексное изучение роли основных позитивных БОФ, каждый из которых влияет на различные звенья патогенеза.

Целью исследования было установить роль и углубить знания о значимости позитивных белков острой фазы, метаболической интоксикации в патогенезе и клинике гриппа средней степени тяжести и оптимизировать лечебную тактику путем использования церулоплазмина.

Обследовано 34 больных гриппом (грипп А) средней степени тяжести.

Причины поиска эффективных патогенетических средств лечения гриппа:

- большинство больных госпитализировались на 3–5­е сутки, когда противовирусная терапия уже могла быть малоэффективной, а вероятность развития ­осложнений при средней степени тяжести оставалась;

- при угрозе развития выраженного капилляротоксикоза, респираторного дистресс­синдрома, геморрагического синдрома и др., усиление детоксикационной терапии за счет увеличения объема инфузии могло оказать негативный эффект.

В связи с этим для коррекции состояния больного был выбран церулоплазмин (ЦП), так как недостаток меди изменяет острофазовый ответ нейтрофилов на вирусную инфекцию и нарушает активность макрофагов. Известно модулирующее влияние ЦП на фагоцитирующую активность моноцитов и нейтрофилов, а дефицит ЦП негативно влияет на реактивность лимфоцитов. ЦП ингибирует вирусную репликацию, способствует кроветворению, снижает уровень провоспалительных цитокинов, участвует в метаболизме биогенных аминов.

В ходе исследования установлено, что повышение уровня С­реактивного белка и ЦП в острый период свидетельствует о выраженности воспалительных реакций, а их изменение в динамике и соотношение позволяет использовать в качестве важных прогностических маркеров ­осложнений при гриппе. Показатели уровня окислительной модификации белков (ОМБ) и малонового диальдегида (МДА) при гриппе средней степени тяжести повышаются в 2–3 раза и могут быть полезны для оценки степени эндотоксикоза, а также иметь прогностическое значение. При гриппе выявлена прямая взаимосвязь между основными белками острофазного воспаления (СРБ и ЦП) и показателями окислительного стресса (ОМБ и МДА), при этом более выраженная между СРБ и ОМБ, ЦП, МДА. В комплексной терапии гриппа средней степени тяжести (особенно при поздней госпитализации и угрозе развития ­осложнений) целесообразно и эффективно применение церулоплазмина, что позволяет значительно сократить количество осложнений, а следовательно, и длительность антибактериальной терапии.

Подводя итоги конференции, можно сказать, что изучение особенностей патогенеза, танатогенеза вирусных болезней остается актуальным и на сегодняшний день, так как изменения, выявляемые в иммунной системе при вирусных заболеваниях, порой требуют немедленной коррекции. Поиск новых этиотропных и патогенетических препаратов позволит улучшить прогноз заболевания, снизить смертность и улучшить качество жизни больных. Наиболее обсуждаемым в медицинской среде остается вопрос о полной доступности медицинской помощи для больных с вирусными гепатитами и ВИЧ­инфекцией без учета анамнестических данных и социального статуса, что также позволит снизить уровень смертности и улучшит качество жизни данной категории пациентов.


Similar articles

Лабораторная диагностика хронической патологии печени
Authors: Пинский Л.Л., д.м.н., профессор
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

"News of medicine and pharmacy" №5 (723), 2020
Sections: Specialist manual
Authors: И.А. Зайцев, В.В. Кобзева, Н.А. Шевлякова, Кафедра инфекционных болезней Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Инфекционные болезни, гепатология (281) 2009 (тематический номер)
Сложный вопрос гепатологии — вирусный гепатит и беременность
Authors: Власова О.Н. - ГУ «Днепропетровская медицинская академия», Кафедра гастроэнтерологии и терапии ФПО
"Gastroenterology" 4 (50) 2013
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual
Authors: В.В. Косарев, д.м.н., профессор, С.А. Бабанов, д.м.н., доцент Кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Россия
"News of medicine and pharmacy" 11-12 (371-372) 2011

Back to issue