Журнал "Нирки" 4 (06) 2013
Повернутися до номеру
Статины в нефрологии: что говорят руководства?
Автори: Иванов Д.Д. - Кафедра нефрологии и ПЗТ НМАПО имени П.Л. Шупика, г. Киев
Рубрики: Сімейна медицина/Терапія, Нефрологія
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
Статины не являются самыми назначаемыми препаратами у нефрологических пациентов. Инициатива использования этого класса препаратов исходит преимущественно от кардиологов. Давайте рассмотрим, что пишут в современных рекомендациях относительно назначения статинов пациентам с хронической болезнью почек (ХБП).
1. Руководство по ведению дислипидемий 2011 [1] приравняло ХБП к заболеванию коронарных артерий, в связи с этим снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассматривается как важнейшая задача (I, А). Статины оказывают положительный эффект на протеинурию > 300 мг/сут, поэтому рекомендуются при ХБП 2–4й стадий (IIa, B). При умеренной и тяжелой ХБП статины в монотерапии или в комбинации с другими средствами рекомендуются для достижения целевого уровня ЛПНП < 1,8 ммоль/л (IIa, C)
2. Клинические рекомендации по артериальной гипертензии Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 [2] рекомендуют использование статинов у пациентов с АГ с умеренным и высоким сердечнососудистым риском, при этом целевой уровень ЛПНП < 3 ммоль/л (I, А). Согласно приведенным рекомендациям, умеренный и высокий риск имеют пациенты с ХБП 3й стадии или с сахарным диабетом и АД 130–139/85–90 мм рт.ст. При наличии ишемической болезни сердца (ИБС) рекомендуется терапия статинами до достижения уровней ЛПНП < 1,8 ммоль/л (I, А) — раздел 8.3.
3. Нефрологические рекомендации KDIGO 2012 по ведению ХБП [3] лишь один раз упоминают о статинах, указывая, что у людей с ХБП и сахарным диабетом мониторинг гликемии должен быть частью стратегии многофакторного вмешательства, направленного на контроль АД и сердечнососудистого риска с привлечением к использованию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), статинов и антиагрегантов, где это клинически показано (не оценивается) — раздел 3.1.18.
4. В рекомендациях KDIGO 2012 по ведению гломерулонефритов [4] раздел 5.4.2 содержит следующую информацию: мы предлагаем для начального эпизода нефротического синдрома, ассоциированного с болезнью минимальных изменений, не использовать статины для лечения гиперлипидемии (2D).
5. При диабетической болезни почек в 2013 году BMJ group в разделе Best Practic, а также в рекомендациях Американской диабетологической ассоциации отмечено, что лечебные опции предполагают назначение статинов [5, 6].
6. Рекомендации KDIGO 2012 по диабету и ХБП [7] предлагают следующее:
4.1. Мы рекомендуем использование таких препаратов, снижающих уровни ЛПНП, как статины или комбинация статин/эзетимиб, для снижения риска значительных атеросклеротических осложнений у пациентов с диабетом и ХБП, включая больных с почечным трансплантатом (1В).
4.2. Мы не рекомендуем начинать лечение статинами пациентов с диабетом, лечащихся диализом (1В).
7. И наконец, рекомендации KDIGO 2013 по ведению дислипидемий при ХБП [8]:
1.1. У взрослых с вновь выявленной ХБП (в том числе у пациентов, получавших хронический диализ или перенесших трансплантацию почки) мы рекомендуем оценивать липидный профиль (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) (1C).
1.2. У взрослых с ХБП (в том числе у пациентов, получавших хронический диализ или перенесших трансплантацию почки) последующее измерение уровней липидов не требуется в большинстве случаев (не оценено).
2.1.1. Взрослым в возрасте 50 лет с рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, но не леченным хроническим диализом или трансплантацией почки (СКФ категории G3aG5), рекомендуется лечение статинами или комбинацией статин/эзетимиб (1A).
2.1.2. Взрослым в возрасте 50 лет с ХБП и рСКФ 60 мл/мин/1,73 м2 (СКФ категории G1G2) мы рекомендуем лечение статинами (1B).
2.2. Взрослым в возрасте 18–49 лет с ХБП, но не леченным хроническим диализом или трансплантацией почки, мы предлагаем лечение статином при одном или более из следующих состояний (2A):
— известная ишемическая болезнь (инфаркт миокарда или коронарная реваскуляризация);
— сахарный диабет;
— ранее перенесенный ишемический инсульт;
— ожидаемая 10летняя вероятность коронарной смерти или нефатального инфаркта миокарда > 10 %.
2.3.1. Взрослым с диализзависимой ХБП мы предлагаем не назначать статины или комбинацию статин/эзетимиб (2A).
2.3.2. Пациентам, уже получающим статины или комбинацию статин/эзетимиб к моменту начала диализа, мы предлагаем продолжить их прием (2C).
5.1. Взрослым с ХБП (в том числе пациентам, получавшим лечение хроническим диализом или трансплантацией почки) и гипертриглицеридемиями мы предлагаем рекомендовать терапевтические изменения образа жизни (2D).
В разделе 2.4 упомянутого документа представлена таблица рекомендуемых доз статинов для взрослых (табл. 1).
Таким образом, самые современные нефрологические рекомендации предполагают необходимость лечения статинами пациентов с ХБП. При этом не указаны целевые значения и показатели, которых следует достигать при назначении статинов и их комбинации с эзетимибом.
1. Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G., Graham I., Taskinen M.R., Wiklund O., Agewall S., Alegria E., Chapman J., Durrington P., Erdine S., Halcox J., Hobbs R., Kjekshus J., Perrone Filardi P., Riccardi G., Storey R.F., Wood D. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) // Eur. Heart J. — 2011. — 32. — 17691818.
2. Клінічні рекомендації з артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC) 2013 року // Интернетиздание «Новости медицины и фармации». mht!http://www.mifua.com/media/uploads/obu4enie/simp/142/106/106.jpg
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney inter. — 2013. — 3. — 1150.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis // Kidney inter. — 2012. — 2. — 139274.
5. http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/530.html (от 21.10.13)
6. Standards of Medical Carein Diabetes2013 American Diabetes Association // Diabetes Care January. — 2013. — Vol. 36, suppl. 1. — S11S66 1. doi: 10.2337/dc13S011.
7. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update // Am. J. Kidney Dis. — 2012. — 60 (5). — 850886.
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease // Kidney inter. — 2013. — 3. — 259305.