Газета «Новости медицины и фармации» 20-22 (477, 483-484) 2013

Видеоконференция — интерактивный способ коммуникации, представляющий собой обмен аудио­ и видеоинформацией в реальном времени посредством специальных программных и аппаратных средств.

История

В 1924 году (за несколько лет до патентования технологий телевизионной связи) медицинские видеоконференции предсказал отец научной фантас­тики Хьюго Гернсбек (Hugo Gernsback, 1884–1967) — изобретатель, бизнесмен, писатель, редактор и издатель многочисленных научно­популярных журналов. Гернсбека по праву считают отцом современной фантастики, в своих романах и рассказах он описал множество приборов и технологий, в том числе такие, которые мы теперь называем телемедицинскими. В своей знаменитой статье «Радиодоктор — вполне возможно» он предсказал не только интерактивную видеосвязь, но и современные средства дистанционной диагностики (телеаускультацию) и электронного медицинского документо­оборота.

Телевидение (как средство организации видеоконференций) впервые было использовано в медицине в 1930–1940­х годах в целях дистанционного обу­чения — для трансляций в специальные ­аудитории хирургических операций, сложных медицинских манипуляций и процессов обследования сложных пациентов.

В течение 1955–1958 гг. по инициативе и под руководством инженера Джона Маккензи (секретаря общества «Council On Medical Television» и одновременно директора по телевидению крупной фармацевтической компании) был реализован телемедицинский проект, включавший применение микроволновой и кабельной телевизионной передачи для дистанционного обучения и консультирования. Были проведены трансляции свыше 300 клинических и хирургических процедур из 25 медицинских учреждений.

В 1960–1970­х годах в США и Канаде был создан целый ряд телемедицинских сетей, основанных на видеоконференциях (их инженерной основой были технологии телевидения). Основным идеологом этого движения по праву считают доктора Кеннета Тимоти Берда (1918–1991). Под его руководством в 1968 г. в Бостоне (США) была развернута телемедицинская сеть на основе так называемого двустороннего телевидения («two­way television»). Важно отметить, что в данной системе применялись не только кабельные, но и беспроводные (microwave) средства связи. Сеть позволяла проводить дистанционную диагностику соматической, травматической и психиатрической патологии, а также — практиковать телерадиологию. Самое главное, что доктор Берд фактически осуществлял не только телемедицинские консультации, но и, пожалуй впервые в мире, научный анализ эффективности телемедицины.

Методом анализа характеристических кривых он показал высокую диагностическую ценность телерадиологии в пульмонологии и фтизиатрии. Чуть позже К.Т. Берд проводит изучение возможностей и качества диагностики дерматологических заболеваний с использованием телемедицинских систем на основе телевизионной связи, а в следующем году представляет результаты изучения диагностической ценности дистанционной аускультации сердца с помощью электронного стетоскопа, сравнивает данные непосредственной и удаленной фонокардиографии, обсуждает теле­ЭКГ; впервые вводит термин «телеаускультация», убедительно показывает клиническую и диагностическую эффективность телекардиологии. В 1972 году впервые в мире доктор К.Т. Берд вводит термин «телемедицина» и дает следующее его определение: «Телемедицина — медицинская практика с помощью интерактивных ­аудиовидеокоммуникационных систем без обычного физического взаимодействия «врач — пациент». Телемедицина зависит от врача и его специальных возможностей. Она не заменяет его и не является альтернативой врачу. Фактически телемедицина повышает эффективность специалиста и расширяет его возможности находиться в самом центре медицинской деятельности».

Клиническая суть видеоконференций

Более 40 лет назад, описывая возможности улучшения системы здравоохранения путем использования телемедицины, доктор Кеннет Берд писал: «Когда интерактивное телевидение дополняется инструментарием для диагностики и мониторинга, то образуется сеть телемедицины». Давайте внимательно проанализируем эти слова. Интерактивное телевидение — это и есть видеоконференции. Но они вовсе не основа телемедицины, а всего лишь один из ее инструментов. Только в органичном комплексе с иными средствами (для диагностики и мониторинга, а в современных условиях — для документо­оборота и лечения) они образуют эффективно функционирующую телемедицинскую систему. Методически неверным является использование видеоконференций в каждой телемедицинской сети. На самом деле интерактивный телемост нужен далеко не всегда. Например, в сфере ургентной кардиологии он полностью бесполезен — лучше использовать цифровую систему теле­ЭКГ. В сфере радиологии видеоконференции утяжеляют и удорожают телемедицинскую систему; вместо них следует использовать территориально распределенные PACS­системы, DICOM­серверы и т.д. Дерматологи в основном работают со статичными изображениями места болезни, поэтому в теледерматологии предпочтение отдается веб­платформам. Этот список можно продолжать достаточно долго. Надо понимать, что каждый новый телемедицинский проект следует начинать не с бюджета или покупки оборудования, а с осознания того, для чего нужна телемедицина в данном конкретном проекте, какие клинические и организационные задачи она будет решать. Отталкиваясь от этого, формируют набор инструментов (может быть, включают в него видеоконференции, а может быть, и нет) и только после этого переходят к финансовым, техническим и прочим вопросам.

С точки зрения современной клинической медицины, видеоконференция — это средство общения и ничего более. Сама по себе она является лишь сложной и дорогой альтернативой телефонной связи. Поэтому интерактивные телемосты должны сочетаться с инструментами электронного документооборота, телерадиологии, телепатологии, дистанционного обследования и т.д. То есть синхронная телемедицинская консультация включает в себя прежде всего обмен оцифрованной медицинской информацией (может быть, за сутки, а может быть, за 5 минут до проведения телемоста), а потом — собственно проведение видеоконференции.

Упорядочим это положение в виде общего сценария синхронной телемедицинской консультации с использованием видеоконференцсвязи:

1. Определение показаний к синхронной телемедицинской консультации.

2. Подготовка и оцифровка критичной медицинской информации (эпикриз, результаты диагностических обследований, изображения locus morbi).

3. Отправка эксперту по системе электронного медицинского документооборота, электронной почте или через веб­платформу медицинской информации о пациенте и согласование сроков и организационных вопросов проведения видеоконференции.

4. Аналитическая работа эксперта.

5. Видеоконференция.

5.1. Дискуссия (во время которой в качестве иллюстраций демонстрируются диагностические данные, переданные ранее).

5.2. Запрос дополнительных данных.

5.3. Демонстрация или пересылка дополнительных данных (в том числе средствами обмена контентом), возможно — демонстрация пациента.

5.4. Резюме эксперта (отдельно для пациента, отдельно для лечащего врача), устная формулировка заключения.

6. Письменное оформление заключения (на бланке); отправка абоненту заключения (на бланке).

Отметим, что участие пациента в видеоконференции обычно имеет смысл больше психологический, чем клинический. Отдельным аспектом является использование видеоконференций в формате процедуры телеприсутствия, но это отдельная тема, заслуживающая специальной публикации.

Реализация клинических видеоконференций

Способы технической организации ­видеоконференций для телемедицинских целей:

1. Программный:

1.1. По стандарту H.32x, 1.2. По стандарту VoIP, 1.3. По стандарту произво­дителя.

2. Аппаратно­программный:

2.1. По стандарту H.32x, 2.2. По стандарту VoIP, 2.3. По стандарту произво­дителя.

3. Мобильный (по стандартам 3G и выше).

Программный способ реализуется на основе персональных компьютеров, снабженных веб­камерами, устройствами ввода­вывода звука и специальным программным обеспечением для проведения видеоконференций.

Вывод изображения осуществляется либо на монитор(ы), либо на широкоформатный экран (с помощью соответствующего кабеля или мультимедийного проектора). Данное программное обеспечение может использовать различные стандарты для обмена видео­ и аудиоинформацией, чаще всего это H.32x или VoIP. Аппаратно­программный способ реализуется на основе специальных устройств — терминалов, снабженных камерами, устройствами ввода­вывода звука и интегрированным программным обеспечением (кодеком). Вывод изображения осуществляется на широкоформатный экран. Кодек может использовать различные стандарты для обмена видео­ и аудиоинформацией, чаще всего это H.32x. Мобильный способ реализуется на основе двух и более мобильных (сотовых) телефонов, смартфонов или коммуникаторов, снабженных фронтальными видеокамерами. Вывод изображения осуществляется на экран соответствующего устройства. Для передачи данных используются стандарты сотовой связи 3G и выше.

Некоторые производители как программных, так и аппаратно­программных средств видеоконференцсвязи разрабатывают собственные либо модернизируют общеизвестные стандарты для обмена данными. Однако подобный подход крайне ограничивает интероперабельность подобных систем, что негативно сказывается на маркетинге. В реальной практической телемедицине подобные комплексы встречаются крайне редко.

В реальной клинической практике наиболее часто встречаются три способа технической реализации видеоконференций: аппаратно­программный по стандарту H.32x, программный по стандарту H.32x, программный по стандарту VoIP.

Аппаратно­программный (H.32x) способ оптимален для построения крупных государственных и международных сетей, которые связывают лечебно­профилактические учреждения национального уровня (специализированные центры, университетские клиники, научно­­исследовательские институты и т.д.) и органы управления здравоохранением (министерства, областные управления и т.д.). Наиболее обосновано применение этого способа в тех учреждениях, где функционально сочетаются клинические, организационные, научные и учебные задачи. Также данный способ оптимален для применения в медицине катастроф (мобильные комплексы) и для реализации телеприсутствия с помощью роботизированных комплексов.

Программный способ H.32x наиболее эффективен для любого лечебно­профилактического учреждения. Его характеризуют сочетание низких финансовых затрат на внедрение, технической простоты инсталляции и эксплуатации, интероперабельности и стандартности, а также высокой клинической эффективности. Стоимость лицензионного программного обеспечения для данного способа составляет около 100 евро, при этом не требуется приобретения специального оборудования — внедрение видеоконференц­связи происходит на основе уже существующей ИТ­инфраструктуры или с минимальными затратами. Важным преимуществом программных способов реализации является то, что для их внедрения не требуется специального оборудования (терминалов и пр.). Лечебно­профилактическому учреждению достаточно приобрести лицензионное либо установить бесплатное программное обеспечение на уже имеющиеся в наличии компьютеры, откорректировать параметры канала Интернет и приобрести или использовать уже имеющиеся веб­камеры. Это самый финансово и технически доступный способ реализации видеоконференций.

Также важно отметить, что пользователь с комплектом оборудования для программных видеоконференций по стандарту H.32x может свободно подключаться к аппартно­программным комплексам (терминалам), поддерживающим этот же стандарт. Таким образом, может быть организована телемедицинская сеть, использующая различные по себестоимости и сложности эксплуатации телемедицинские рабочие станции в различных (по уровню медико­санитарной помощи, форме собственности, финансированию) лечебно­профилактических учреждениях.

Программный способ VoIP представляет собой решение, применяемое в условиях ограниченных ресурсов, для связи с медицинскими учреждениями в сельской местности и на начальном этапе внедрения телемедицины (для обучения персонала, внедрения телемедицинских навыков в рутинную лечебно­диагностическую работу). К программному способу по стандарту VoIP наиболее часто предъявляются претензии по поводу небезопасности передачи медицинской информации, так как приложения, работающие по стандарту VoIP, используют открытые каналы связи. Данный тезис является ложным, так как открытые каналы связи могут использоваться при любом способе организации видеоконференций. Для обеспечения безо­пасности используется письменное согласие пациента. Наиболее оптимальным средством защиты медицинской информации при видеоконференциях является применение корпоративных медицинских сетей на основе VPN.

Качество изображения при видеоконференции практически не зависит от скорости передачи данных, оно определяется возможностями данной (программной или аппаратно­программной) системы. При скорости 512 кБ/с и выше определяющим фактором является реальная синхронность канала и отсутствие задержек в передачепакетов. Применение корпоративных медицинских сетей на основе VPN позволяет достичь максимального качества видео­изображения даже на относительно низких скоростях (менее 1 МБ/с).

Способы организации видеоконференций для телемедицинских целей: 1) точка­точка, 2) многоточечный. В первом случае в видеоконференции участвуют два удаленных лечебно­профилактических учреждения, во втором — более двух. Многоточечные видеоконференции используются для проведения телеконсилиумов, когда несколько экспертов из различных медицинских центров одновременно дистанционно консультируют одного пациента. Также многоточечные видеоконференции являются эффективной технологией для дистанционного обучения (одновременная трансляция лекций, семинаров, конференций, хирургических операций и т.д.) для нескольких территориально распределенных аудиторий.

Мобильные видеоконференции по стандартам 3G и выше в настоящее время используются относительно редко, основным направлением их применения является догоспитальный этап оказания неотложной помощи.

В качестве выводов сформулируем пять аксиом использования видеоконференции в клинической медицине:

1. Видеоконференции — это не телемедицина, а всего лишь один из ее инструментов.

2. Видеоконференции — это всего лишь средство общения, которое должно обязательно дополняться инструментами для обмена медицинской информацией.

3. Видеоконференции должны применяться по показаниям, они не являются обязательным компонентом каждой телемедицинской сети.

4. Видеоконференции можно реализовать различными способами, полностью отличающимися по стоимости, технической сложности и требованиям к каналам связи, но практически идентичными по качеству связи.

5. Видеоконференции обеспечивают эффективность телемедицинской деятельности при условиях исходного методически правильного планирования и менеджмента телемедицинским проектом.