Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 8 (55) 2013

Back to issue

Помилки та тактика лікування скальпованих ран та дефектів м’яких тканин кінцівок

Authors: Олійник Г.А., Григор’єва Т.Г., Супрун О.С. - Харківська медична академія післядипломної освіти

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

У роботі подано результати аналізу 243 спостережень хворих зі скальпованими ранами та післятравматичними дефектами м’яких тканин верхніх і нижніх кінцівок. Проаналізовано причини виникнення ускладнень при наданні первинної спеціалізованої медичної допомоги. Запропоновано комплекс доопераційного обстеження життєздатності скальпованих клаптів та оточуючих рановий дефект тканин за розробленою в клініці методикою, що дозволяє визначити терміни та об’єм виконання оперативних втручань, тактику перед- та післяопераційної корекції порушень гомеостазу в постраждалих.

В работе представлены результаты анализа 243 наблюдений больных со скальпированными ранами и послетравматическими дефектами мягких тканей верхних и нижних конечностей. Проанализированы причины возникновения осложнений при оказании первичной специализированной медицинской помощи. Предложен комплекс дооперационного обследования жизнеспособности скальпированных лоскутов и окружающих раневой дефект тканей по разработанной в клинике методике, которая позволяет определить сроки и объем выполнения оперативных вмешательств, тактику пред- и послеоперационной коррекции нарушений гомеостаза у пострадавших.

The paper presents the results of the analysis of observations for 243 patients with degloving injuries and post-traumatic soft tissue defects of the upper and lower extremities. The authors analyzed the causes of complications in primary specialized medical care. There has been proposed the complex of preoperative examination of viability of degloving grafts and tissues around wound defect according to technique developed in clinic, which enables to determine the terms and extent of surgical intervention, tactics of pre- and postoperative correction of homeostatic disorders in victims.


Keywords

скальповані рани, дефекти м’яких тканин кінцівок, тактика лікування.

скальпированные раны, дефекты мягких тканей конечностей, тактика лечения.

degloving injury, extremity soft tissue defects, treatment strategy.

Статья опубликована на с. 54-60

Пошкодження опорно­рухової системи і їх наслідки займають значне місце у структурі захворювань населення і становлять 35,2 % [1, 6, 14, 18]. Високий рівень інвалідності і смертності внаслідок травм та захворювань кістково­м’язової системи, що безпосередньо впливають на показники здоров’я населення, обумовлюють одну з пріоритетних проблем не тільки охорони здоров’я, але й усієї держави в цілому. При цьому серйозну стурбованість викликає питома вага множинних і поєднаних пошкоджень, що супроводжуються грубими дефектами основних сегментів скелета, особливо верхніх і нижніх кінцівок [2, 5, 6, 12, 19, 22].

У цьому сенсі не приділяється належної уваги складній проблемі — дефектам тканин верхніх і нижніх кінцівок, які широко обговорюються як у вітчизняній, так і світовій літературі [7, 8, 10–13, 15, 21]. За даними багатьох провідних фахівців, що займаються реконструктивною хірургією в нашій країні і за кордоном, неухильно зростає частота і тяжкість пошкоджень кінцівок з тривалою втратою працездатності (до 30 %), високою інвалідизацією (до 23 %) і значною кількістю помилок діагностики й лікування (від 30 до 80 %) даної патології в гострому періоді перебігу захворювання [3, 7, 10, 12, 17, 23].

Частка поєднаних та комбінованих уражень кінцівок сягає 28–30 % від усіх травм [10, 18]. При цьому до 75 % таких ушкоджень є відкритими, а в 4,8 % випадків вони супроводжуються значними дефектами тканин, що потребують пластичного заміщення [1, 2, 5, 7, 12, 16, 20]. Тяжкі пошкодження верхніх і нижніх кінцівок найчастіше є результатом виробничих травм [12, 14].

Впровадження в практику методів активного хірургічного лікування постраждалих зі скальпованими дефектами верхніх і нижніх кінцівок вимагає удосконалення методів передопераційної діагностики глибини та площі ушкодження, визначення термінів та об’єму виконання оперативних втручань, передопераційної підготовки хворих, післяопераційної корекції порушень гомеостазу. Операції первинної хірургічної обробки скальпованих ран супроводжуються формуванням вторинних некрозів реплантованих клаптів, значною крововтратою, що становить від 1,5 до 5,0 мл/см2 ранової поверхні [2, 3, 9], розладами гемостазу і мікроциркуляції, погіршенням загального стану постраждалих [12, 14].

При цьому для отримання задовільних результатів важливе значення має визначення термінів та об’єму виконання оперативних втручань, підготовка постраждалих та ділянок ушкодження до оперативного втручання, використання відомих традиційних методів «індійської» та «італійської» пластик, автодермопластики, обробка клаптів за Красовітовим. Розробка нових підходів та методів відновлення цілісності ушкоджених анатомічних структур верхніх і нижніх кінцівок при скальпованих ранах, програм адекватної інфузійної терапії і гемотрансфузійної підтримки в усі періоди перебігу захворювання дозволить значною мірою зменшити частоту і ступінь інвалідизації постраждалих і скоротити терміни стаціонарного лікування.

Мета дослідження: покращити клінічні результати лікування хворих зі скальпованими ранами верхніх і нижніх кінцівок шляхом впровадження в практику методів активного хірургічного лікування постраждалих, удосконалення методів передопераційної діагностики глибини та площі ушкодження, визначення термінів та об’єму виконання оперативних втручань, передопераційної підготовки хворих, післяопераційної корекції порушень гомеостазу.

Слід зазначити, що спеціальним наказом по Харківській міській клінічній лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги при госпіталізації постраждалих зі скальпованими ранами обов’язковим є первинний огляд лікаря­комбустіолога сумісно з лікарями політравми.

Матеріали та методи

Проаналізовано 243 історії хвороби хворих зі скальпованими ранами та післятравматичними дефектами м’яких тканин верхніх і нижніх кінцівок, які знаходилися на лікуванні в Харківській клінічній лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги в період з 2010 по 2013 рік у травматологічному відділенні, Харківському міському центрі комбустіології, реконструктивної і пластичної хірургії та в умовах відділення політравми.

Із них із пошкодженнями верхніх кінцівок було 135 хворих та 108 із травмами нижніх кінцівок. Чоловіків — 201, жінок — 42, вікова категорія — від 4 до 76 років. Розподіл хворих за віковою категорією наведено в табл. 1.

Всі хворі були поділені на 2 групи: 1­ша група — 129 постраждалих, яким були виконані оперативні втручання за традиційними методиками після стандартного обстеження; 2­га група — 114 пацієнтів, які проліковані за розробленою в лікарні методикою.

За розробленою методикою при первинному огляді постраждалого передбачались: оцінка загального стану хворого, визначення життєздатності скальпованого клаптя з використанням проби Більрота, вимірювання підшкірного тиску, ультразвукове дослідження мікроциркуляції в клапті та оточуючих клапоть або дефект тканинах. Отримані результати давали можливість вирішити питання тактики та методу оперативного втручання.

В післяопераційному періоді всім хворим 2­ї групи була застосована методика дозованої гіпотермії реплантованих клаптів, судинна терапія, антикоагулянти, антибіотикотерапія. З метою відновлення та покращення мікроциркуляції післяопераційні ділянки опромінювали за допомогою квантової камери Коробова — Козявкіна («Барва Флекс ФК — 200»).

Результати дослідження та їх обговорення

Всі постраждалі були прооперовані в ургентному порядку в термін від 30 хвилин до 2 годин після госпіталізації. Хворим були виконані операції первинної хірургічної обробки ран з реплантацією скальпованих клаптів, «італійська» пластика, пластика місцевими тканинами, гостра дерматензія, обробка клаптів за Красовітовим, автодермопластика, комбінована пластика.

Оцінку результатів оперативних втручань проводили через 8–12 годин. У першій групі постраждалих ускладнення у вигляді некрозів реплантованих клаптів, краєвий некроз, післяопераційна кровотеча, погіршення загального стану постраждалих спостерігали у 37 (28,7 %) хворих. У другій групі — у 18 (15,7 %) пацієнтів.

При появі ускладнень хворі в обов’язковому порядку переводилися для подальшого лікування в умовах центру комбустіології, реконструктивної і пластичної хірургії.

Після додаткового обстеження та підготовки для усунення ускладнень були виконані операції «італійської» та «індійської» пластик, контурна автодермопластика, накладування вторинних швів, гостра дерматензія, комбінована пластика, пластика «острівцевими» клаптями, відстрочена обробка клаптів за Красовітовим із задовільними віддаленими результатами. В післяопераційному періоді хворим проводили курс судинної терапії (тівортін, латрен, пентоксифілин, нікотинова кислота), антикоагулянти (гепарин), антигіпоксанти (актовегін), дозована гіпотермія, антибіотикотерапія, опромінювання квантовою камерою Коробова — Козявкіна («Барва­Флекс ФК — 200»).

Види ранових дефектів та різновид реконструктивно­відновних оперативних втручань та їх результати наведено на рис. 3–26.

Висновки

1. Впровадження в практику хірургічних відділень, відділень політравми, опікових центрів тактики активного хірургічного лікування з використанням методів раннього визначення життєздатності скальпованих клаптів, обсягу та виду оперативних втручань, проведення дозованої гіпотермії, інфузійно­трансфузійна судинна терапія, опромінювання квантовою камерою Коробова — Козявкіна при наданні первинної допомоги постраждалим зі скальпованими ранами та дефектами шкіри верхніх і нижніх кінцівок у ранні строки після ушкодження дозволять значно покращити результати лікування та зменшити кількість ускладнень у вигляді некрозів реплантованих клаптів.

2. Використання сучасних методів реконструктивно­відновних оперативних втручань при лікуванні ускладнень дозволить повернути до активної трудової діяльності велику кількість постраждалих.


Bibliography

1. Абалмасов К.Г. Первичная пластика обширных дефектов конечностей васкуляризированными лоскутами / К.Г. Абалмасов, В.Г. Чичкин, Е.И. Гарелик., Т.Ю. Сухинин, В.В. Пасхин, А.В. Чемодуров, П.К. Абалмасов // Анналы хирургии. — 2004. — № 6. — С. 47­53.

2. Аксюк Е.Ф. Обоснование способов замещения посттравматических дефектов конечностей предварительно подготовленными тканевыми комплексами с осевым типом кровоснабжения / Е.Ф. Аксюк: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Санкт­Петербург, 2007. — 20 с.

3. Баньков В.И. Биоэлектромагнитная диагностика ишемии. Вопросы разработки и внедрения радиоэлектронных средств при диагностике сердечно­сосудистых заболеваний. — М.: Радио и связь, 1984. — С. 31­35.

4. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 744 с.

5. Белоусов А.Е., Кочиш А.Ю. Классификация типов кровоснабжения покровных тканей с позиций пластической хирургии // Вестн. хир. — 1990. — Т. 144, № 3. — С. 90­93.

6. Валеев М.М. Хирургическое лечение больных с дефектами и рубцовыми деформациями мягких тканей кисти / М.М. Валеев, А.О. Фаизов, С.А. Чистиченко, Э.М. Валеева, С.С. Прасад // Медицинская наука и образование Урала. — 2008. — № 6. — С. 113­116.

7. Вихриев Б.С. Пластика кожно­фасциальными лоскутами при лечении ожогов / Б.С. Вихриев и др. // Вестник хирургии. — 1987. — № 3. — С. 118­120.

8. Выродов К.С., Рогачевский Д.В. Способ определения жизнеспособности мышечной ткани при синдроме позиционного сдавления: Патент по заявке № 2161307 от 22.06.1999 г. выдан 27.12.2000 г.

9. Гавриленко А.В., Омаржанов О.А., Абрамян А.В. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир. — 2003. — Т. 9, № 2. — С. 130­136.

10. Гилев Я.Х. Лечение пациентки с тяжелой сочетанной травмой (описание случая) / Я.Х. Гилев, А.Ю. Милюков, Ж.А. Тлеубаев и др. // Политравма. — 2007. — № 1. — С. 62­66.

11. Дейкало В.П. Повреждения кисти: эпидемиология, потери трудоспособности, медицинская реабилитация / В.П. Дейкало: Автореф. дис... д­ра мед. наук. — Минск, 2003. — 41 с.

12. Жернов О.А. Система хірургічного лікування глибоких термічних уражень верхніх кінцівок та їх наслідків: Автореф. дис... д­ра мед. наук. — Київ, 2008. — С. 44.

13. Жунусов Е.Т. Исходы лечения больных с открытыми переломами длинных костей / Е.Т. Жунусов // Гений ортопедии. — 2005. — № 3. — С. 15­19.

14. Кравцов О.В. Удосконалення хірургічного лікування глибоких опіків в області суглобів: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Харків, 2012. — С. 20.

15. Лазарев A.A., Германов В.Б. Карманная кожная пластика в лечении обширных скальпированных ран кисти и пальцев / А.А. Лазарев, В.Б. Германов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: сб. науч. работ. — Екатеринбург, 1997. — С. 48­52.

16. Лимберг А.А. Планирование местно­пластических операций на поверхности человеческого тела. Теория и практика / А.А. Лимберг. — Ленинград: Медгиз, 1963. — 595 с.

17. Минасов Б.Ш. Функциональные и эстетические результаты замещения дефектов мягких тканей кровоснабжаемыми лоскутами / Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев // Травматология и ортопедия. — 2006. — № 1. — С. 30­35.

18. Соколов B.A. «Damage control» — современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой / Соколов В.А. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2005. — № 1. — С. 81­84.

19. Сухинин Т.Ю. Использование «утильных» аутотранс­плантатов в экстренной реконструктивной хирургии верхней конечности / Т.Ю. Сухинин: Дис... канд. мед. наук. — Ярославль, 2006. — 124 с.

20. Филиппов В.В., Старцева О.И., Борисенко А.С. и др. Комбинация методов при закрытии мягкотканных дефектов подошвенной поверхности стопы. Клиническое наблюдение // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского. — 2008. — Т. 3, № 2(1). — С. 60.

21. Acslurk T.O., Glaser D.P., Newton E.D. / Reconstruction of difficult wounds with tissue­expanded free flaps // Ann. Plast. Surg. — 2004. — May 52(5). — P 493­9; discussion 500.

22. Bone reconstruction of the lower extremity: complications and outcomes / P. Pelissier, P. Boireau, D. Martin ct al. // Plast. Reconstr. Surg. — 2003. — Vol. 111, № 7. — P. 2223­2229.

23. Hashmi P.M. Free scapular flap for reconstruction of upper extremity defects // J. Coll Physicians Surg. Рак. — 2004 Aug. — 14(8). — P. 485­8.

Similar articles

Еволюція хірургічної та лікувальної тактики  при великих гемангіомах у дітей
Authors: Рибальченко В.Ф.(1), Рибальченко І.Г.(2), Демиденко Ю.Г.(2)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, Україна
(2) — ПВНЗ «Київський медичний університет УАНМ», м. Київ, Україна

Ukrainian journal of surgery 4 (35) 2017
Date: 2018.01.12
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Причини повторних оперативних втручань  при травмі нервів верхніх та нижніх кінцівок
Authors: Цимбалюк В.І., Лузан Б.М., Татарчук М.М. - ДУ «Інститут нейрохірургії ім. академіка А.П. Ромоданова НАМН України», м. Київ
International neurological journal 4 (58) 2013
Date: 2013.07.26
Categories: Neurology, Surgery
Sections: Clinical researches
Лікування переломів довгих кісток у постраждалих унаслідок дорожньо-транспортних пригод
Authors: Гур’єв С.О., Сацик С.П., Євдошенко В.П., Нацевич Р.О. - Державний заклад «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України», м. Київ
"Тrauma" Том 16, №3, 2015
Date: 2015.08.07
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Наслідки лікування хворих із множинними діафізарними переломами довгих кісток кінцівок (клінічна лекція)
Authors: Кривенко С.М. - Кафедра травматології, ортопедії та ХЕС ННІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького
"Тrauma" Том 16, №1, 2015
Date: 2015.05.08
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue