Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 1-2 (485-486) 2014

Back to issue

Особенности диагностики и лечения больных с кардиологической и нефрологической патологией. По материалам научно-практической конференции в г. Николаеве

Authors: Ярына Н.А., Топчий И.И., Серик С.А., Строна В.И. - ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков

Categories: Cardiology, Nephrology, Therapy

Sections: Medical forums

print version

Статья опубликована на с. 3-4 (Укр.)


 20 сентября 2013 г. в Николаеве прошла научно­практическая конференция «Школа терапевтов имени Л.Т. Малой», организованная ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» совместно с Управлением здравоохранения Николаевской облгосадминистрации. Институт терапии представляли: заведующий отделом нефрологии д.м.н. Иван Иванович Топчий; старший научный сотрудник отдела атеросклероза д.м.н. Сергей Андреевич Серик; старший научный сотрудник отдела атеросклероза к.м.н. Владимир Иванович Строна и научный сотрудник отдела научно­организационной работы Надежда Андреевна Ярына, Управление здравоохранения Николаевской облгосадминистрации — областной терапевт Татьяна Михайловна Михайлова.

Конференцию открыла областной терапевт Т.М. Михайлова.

С докладом на тему «Патогенез, диагностика и лечение больных с хронической болезнью почек» выступил Иван Иванович Топчий.

В докладе профессора И.И. Топчия были изложены современные представления о патогенезе, диагностике и лечении хронической болезни почек (ХБП). Было показано, что при воспалительных заболеваниях почек и при сахарном диабете взаимодействие между форменными элементами крови и эндотелиальными клетками опосредуется группой адгезивных молекул, которые обнаруживаются в сосудистых клетках и клетках крови. Установлено, что лейкоцитарно­эндотелиальное взаимодействие зависит от различных факторов: экспрессии адгезивных молекул на лейкоцитах и эндотелиальных клетках; выделения эндо­телиальными клетками таких продуктов, как оксид азота и фактор активации тромбоцитов; факторов активации лейкоцитов — лейкотриенов адгезивных молекул ICAM, VCAM, моноцитарного хемоатрактантного протеина­1 и др. Установлено, что повышение активности системного воспаления при хронической болезни почек сопровождается изменением межклеточного взаимодействия в связи с нарушениями содержания VE­кадгерина — фактора стабилизации структуры эндотелия. Автором было показано, что ишемия почек при воспалительных поражениях ассоциируется с активацией комплемента и повышением уровня липидных медиаторов, таких как лейкотриены, являющиеся хемоатрактантом для нейтрофилов. Лейкоциты в соответствии с полученными результатами могут мигрировать через эндотелий путем, подобным тому, как тромбоциты вовлекаются эндотелиальными клетками, адгезивной молекулой­1. Адгезированные и активированные лейкоциты продуцируют реактивные протеазы, эластазы, миелопероксидазы и другие энзимы, которые непосредственно повреждают ишемизированные ткани, дополнительно усиливая воспалительную клеточную инфильтрацию и повышая вазоконстрикцию.

По данным докладчика, основные подходы к лечению ХБП — гломерулонефрита, пиелонефрита и диабетической нефропатии — не претерпели существенных изменений по сравнению с классическими схемами (неспецифическое подавление иммунных реакций кортикостероидами и цитостатическими препаратами, применение антибиотиков при наличии инфекции мочевыводящих путей, лечение артериальной гипертензии коррекция кровотока в почках ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)). Изучение эффективности стероидной пульс­терапии и лейкоцито­фереза показало преимущество последнего при быстропрогрессирующем гломерулонефрите. Такие результаты предполагают дальнейшие исследования по разработке в ближайшем будущем методов как лекарственной, так и экстракорпоральной коррекции активности клеток белой крови.

В докладе И.И. Топчия большое внимание было уделено также современным представлениям о механизмах развития атеросклероза и его осложнений при заболеваниях почек, сахарном диабете, метаболических нефропатиях. Профессор акцентировал внимание врачей на том, что ремоделирование сосудов у пациентов с прогрессирующими заболеваниями почек является одной из форм структурного ответа сосудов на метаболические и гемодинамические изменения у этих больных. К факторам, способствующим нарушениям структуры и функции сосудистой системы, относятся также вторичная гипертензия, нарушения липидного баланса, изменения агрегатного состояния крови, воспалительные поражения сосудов, оксидантный стресс и др. При развитии хронической почечной недостаточности к факторам риска присоединяются гипоальбуминемия, гипергомоцистеинемия, гиперфосфатемия, анемия. Вместе с наслаивающимися при этом атеросклеротическими изменениями, обусловленными естественным процессом старения, такие изменения в сосудистом русле быстро приводят к развитию гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), застойной сердечной недостаточности (СН), коронарной болезни и ускоренному атеросклерозу периферических сосудов. Хотя наиболее частой причиной сосудистых осложнений является окклюзирующая атероматозная бляшка, спектр изменений артериальной стенки у пациентов с заболеваниями почек более широкий, включая неатероматозное артериальное ремоделирование, приводящее к нарушению функции артериальных сосудов и развитию таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт. Автор пред­ставил результаты лечения пациентов с хронической болезнью почек и ее осложнениями с применением фармакологических средств и экстракорпоральных методов коррекции.

Особенностям лечения больных сердечной недостаточностью с коморбидной патологией был посвящен доклад Сергея Андреевича Серика.

В докладе говорилось, что сопутствующая некардиальная патология встречается практически у каждого пациента с сердечной недостаточностью. 40 % больных с сердечной недостаточностью имеют 5 и более коморбидных заболеваний, которые приводят к значительному увеличению необходимости и продолжительности стационарного лечения.

Одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний при сердечной недостаточности является сахарный диабет 2­го типа. Как свидетельствуют результаты метаанализов рандомизированных клинических испытаний и популяционных исследований, у больных сахарным диабетом 2­го типа по сравнению с больными без диабета резко увеличиваются частота повторных госпитализаций и летальность как при клинически явной, так и при бессимптомной сердечной недостаточности.

Считается, что тесная ассоциация сердечной недостаточности и диабета обусловлена большей частотой и выраженностью факторов риска сердечной недостаточности при диабете, ускоренным развитием атеросклероза и специфической диабетической кардиомиопатией, связанной в первую очередь с нарушениями метаболизма глюкозы.

В соответствии с обновленным (2013) руководством Европейского общества кардиологов по диабету, предиабету и сердечно­сосудистым заболеваниям, разработанным в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению диабета, для лечения систолической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2­го типа, как и у пациентов без диабета, рекомендуется использовать ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II (при непереносимости ингибиторов АПФ),блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Эти нейрогормональные антагонисты обычно комбинируют с диуретиками (предпочтительнее петлевыми). Пациентам с синусовым ритмом с ЧСС ≥ 70 уд/мин, которые уже получают ­блокаторы (в целевой или максимально переносимой дозе), ингибиторы АПФ (или антагонисты рецепторов ангиотензина II) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов, можно добавлять ивабрадин.

Необходимо отметить, что для лечения сердечной недостаточности при диабете рекомендованы только 3 блокатора — бисопролол, метопролола сукцинат и карведилол, эффективность которых у больных диабетом доказана при анализе подгрупп пациентов в исследованиях MERIT­HF, CIBIS­II, COPERNICUS, COMET. При этом только в клинических испытаниях карведилола (US carvedilol trials, COPERNICUS) установлено достоверное снижение смертности в подгруппах больных диабетом. Теоретически преимущества использования карведилола у больных диабетом 2­го типа с сердечной недостаточностью определяются позитивными свойствами, ассоциированными с блокадой 1­рецепторов, такими как вазодилатация, способствующая уменьшению инсулинорезистентности и дислипидемии, улучшение почечного кровотока и снижение резистентности периферических сосудов, повышение чувствительности к инсулину, уменьшение микроальбуминурии.

Препаратом первого ряда среди глюкозоснижающих средств для больных сахарным диабетом 2­го типа с сердечной недостаточностью считается метформин. Препараты сульфонилмочевины используют в случаях, когда метформин противопоказан, или в комбинации с метформином. Тиазолидиндионы не следует применять у больных диабетом с сердечной недостаточностью, так как они вызывают задержку жидкости и могут ухудшать течение сердечной недостаточности. Потенциально позитивными свойствами обладают инкретины (аналоги и агонисты глюкагонподобного пептида­1 и ингибиторы дипептидилпептидазы­4), однако информации об их эффектах при сердечной недостаточности пока недостаточно.

У 20–30 % больных с сердечной недостаточностью встречается хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), которое также увеличивает риск повторных госпитализаций и смертности пациентов с сердечной недостаточностью. Патофизиологические взаимоотношения между ХОЗЛ и сердечной недостаточностью не совсем ясны. Согласно одной из гипотез, в патогенезе сочетанной патологии важная роль ­отводится системному воспалению.

В соответствии с Глобальной стратегией по диагностике, лечению и профилактике ХОЗЛ (2013), сердечную недостаточность у больных ХОЗЛ следует лечить в соответствии с обычными рекомендациями, т.е. с применением ингибиторов АПФ (или антагонистов рецепторов ангиотензина II), ­блокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, диуретиков и ивабрадина. Вместе с тем наличие ХОЗЛ является наиболее значимой причиной неназначения ­блокаторов в связи с опасениями по поводу развития бронхоспазма и снижения эффективности 2­агонистов. Однако, по результатам систематического обзора Кокрановского сотрудничества, кардиоселективные блокаторы у больных ХОЗЛ при однократном приеме или длительном применении не приводят к значимым изменениям объема форсированного выдоха за 1 секунду и респираторных симптомов по сравнению с плацебо и не влияют на эффективность 2­агонистов. Метаанализы показывают, что ­блокаторы уменьшают смертность больных ХОЗЛ, в том числе и с сердечной недостаточностью. Более того, предполагается, что лечение ­блокаторами может снижать риск обострений и улучшать выживаемость больных ХОЗЛ в результате двойного кардио­пульмонального протективного действия. По рекомендациям и Европейского общества кардиологов (2012), и Глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОЗЛ (2013), при сочетании сердечной недостаточности и ХОЗЛ предпочтительнее использовать селективные ­блокаторы (метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол). При этом наибольшим индексом кардиоселективности обладает небиволол. В качестве дополнения к блокаторам или альтернативы им у больных с синусовым ритмом и ЧСС ≥ 70 уд/мин можно использовать ивабрадин, который, по результатам исследования SHIFT, одинаково эффективен и безопасен у больных с сердечной недостаточностью с ХОЗЛ и без ХОЗЛ.

В соответствии с Глобальной стратегией по диагностике, лечению и профилактике ХОЗЛ (2013), у больных с сердечной недостаточностью ХОЗЛ следует лечить, как обычно. Однако необходимо тщательное наблюдение за пациентами с выраженной СН, которые получают короткодействующие ингаляционные ­агонисты, поскольку у больных ХОЗЛ с систолической дисфункцией левого желудочка использование короткодействующих ­агонистов ассоциируется с увеличением риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и смертности от всех причин. Необходимо также учитывать, что пероральные кор­тикостероиды вызывают задержку натрия и воды, что может приводить к ухудшению сердечной недостаточности, но при применении ингаляционных кортико­стероидов этой проблемы не существует.

Довольно часто (до 21 %) у больных с сердечной недостаточностью выявляется гиперхолестеринемия. Однако умеренной и выраженной сердечной недостаточности (III–IV функциональный класс по NYHA) свойственно снижение уровней общего холестерина по сравнению с начальной сердечной недостаточностью. Низкий уровень общего холестерина (< 4,9 ммоль/л) — предиктор плохого прогноза у больных с систолической дисфункцией левого желудочка при сердечной недостаточности III и IV функциональных классов. И согласно руководствам Европейского общества кардиологов по лечению дислипидемий (2011), по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2012), лечение статинами не следует начинать у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка с умеренной или выраженной сердечной недостаточностью (III–IV функционального класса по NYHA). С другой стороны, при развитии сердечной недостаточности прекращение лечения статинами не показано.

Таким образом, коморбидная некардиальная патология имеет важное значение для больных сердечной недостаточностью, так как часто встречается и оказывает значительное влияние на клинические проявления, течение и исходы сердечной недостаточности. Наличие сопутствующих заболеваний должно учитываться при назначении лечения больным с сердечной недостаточностью. При ведении таких пациентов необходимо принимать во внимание и кардиальные эффекты препаратов, применяемых в терапии коморбидной патологии.

Доклад старшего научного сотрудника отдела атеросклероза к.м.н. В.И. Строны был посвящен гендерным и возрастным особенностям диагностики и лечения сердечно­сосудистых заболеваний.

Известно, что структура и динамика заболеваемости у мужчин и женщин не одинаковы. Это объясняется как их биологическими и репродуктивными различиями, так и различиями в образе жизни и факторах риска. С одной стороны, у женщин есть такое преимущество, как более устойчивый к болезням организм; с другой стороны, они страдают от последствий, связанных с их более низким социальным статусом и меньшим доступом к благополучию и богатству.

«На основе этого анализа можно сделать вывод о необходимости лечебно­профилактических программ, разработанных с должным учетом гендерной специфичности, и практического внедрения гендерных подходов в области здравоохранения», — подчеркивается в рекомендациях экспертов ВОЗ.

В докладе отмечено, что время развития сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений у женщин имеют ряд отличий от проявлений у мужчин:

- у женщин эти болезни возникают на 10 лет позднее, чем у мужчин, что связано с действием эстрогенов, которые выполняют защитную роль до наступления менопаузы; после ее возникновения риск развития ССЗ значительно повышается;

Важную роль среди патогенетических особенностей развития ИБС у женщин играют также гендерные различия в анатомо­физиологических механизмах. У взрослых женщин по сравнению с мужчинами камеры сердца имеют меньшие размеры и масса миокарда ЛЖ также на 10 % меньше. Соответственно меньшим массе и поверхности тела, у женщин коронарные артерии более мелкие, чем у мужчин. Это может быть одной из причин большей склонности женщин, чем мужчин, к окклюзии коронарных сосудов. У женщин чаще, чем у мужчин, диагностируют одно­ и двухсосудистые поражения, тогда как у мужчин — поражения трех коронарных сосудов и ствола левой коронарной артерии. Более быстрое прогрессирование ИБС у женщин может быть объяснено меньшим количеством и диаметром коллатеральных сосудов, что подтверждается при ангиографических исследованиях. Кроме того, у мужчин фракция выброса (ФВ) ЛЖ прогрессивно увеличивается в ответ на физическую нагрузку, достигая максимума и поддерживая плато до окончания нагрузки. Напротив, у женщин ФВ ЛЖ при нагрузке увеличивается медленно, по мере продолжения нагрузки начинает снижаться, что также является неблагоприятным фактором;

- симптомы заболевания у женщин нередко менее выражены и специфичны, развитие ССЗ — медленное, оно сопровождается прогрессивной усталостью, сопряженной с постоянной психоэмоциональной нагрузкой, реже развивается классический синдром стенокардии, которая обусловливает больший риск смерти от повторных событий и прогрессирования сердечной недостаточности;

- до настоящего времени нет достаточного количества клинических исследований по изучению ССЗ только у женщин, результаты которых смогли бы оптимизировать диагностику и лечение этой патологии.

Об актуальности данной проблемы говорит тот факт, что в США анализ полученных результатов в зависимости от пола проводился только в 25–30 % клинических исследований. В настоящее время исследовательские центры, ученые, занимавшиеся изучением этой проблемы, обратились в редакции ведущих медицинских журналов с просьбой пересмотреть правила публикации статей с точки зрения обязательного наличия в них гендерного анализа полученных результатов.

В сообщении докладчиком проанализированы новые подходы к диагностике и лечению пациентов со стабильной ИБС с учетом решений, принятых на последнем съезде Европейского общества кардиологов. Установлено, что функциональная составляющая поражения коронарных сосудов играет более значимую, чем ранее, роль при проведении стентирования по сравнению с выраженностью ангиографических данных. Диагностика сердечно­сосудистой патологии у женщин сопряжена с большими трудностями; имеющиеся диагностические критерии для них менее специфичны. Это подчеркивает важность проведения ЭхоКГ и других инструментальных методов диагностики именно у женщин.

С последним докладом выступил к.м.н. Виктор Иванович Васильев, научный консультант научно­биотехнологического центра «Энзифарм» (Киев).

Одним из важных направлений деятельности института является внедрение научных разработок в практическое здравоохранение. Так, врачам практического здраво­охранения Николаевской области были рекомендованы для внедрения 55 научных разработок сотрудников института в виде методических рекомендаций, патентов, информационных писем, нововведений.

В работе конференции приняли участие 152 врача из Николаева и Николаевской области, Киева, Харькова.



Back to issue