Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 1-2 (485-486) 2014

Back to issue

Донаторы оксида азота в лечении кардиоваскулярной патологии: нитраты или сиднонимины?

Authors: Татьяна Чистик

Categories: Cardiology, Therapy

Sections: Specialist manual

print version

Статья опубликована на с. 7 (Укр.)


На сегодняшний день установлена решающая роль эндотелия в регуляции сосудистой функции, а также прямая корреляционная взаимосвязь между риском возникновения сердечно­сосудистых событий и дисфункцией эндотелия в различных когортах пациентов. Являясь основным регулятором сосудистого гомеостаза, эндотелий контролирует тонус сосудов, поддерживая баланс между вазодилатацией и вазоконстрикцией, а также процессы пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, тромбообразования, фибринолиза и многие другие. Дисфункция эндотелия приводит к нарушению этого равновесия и повреждению стенки артерий, являясь ключевым патогенетическим компонентом ишемической болезни сердца (ИБС) и ранним свидетельством атеросклероза уже в его доклинической стадии.

Основной причиной дисфункции эндотелия у пациентов с коронарным атеросклерозом является нарушение образования или активности эндотелийзависимого релаксирующего фактора — оксида азота (NO) — вазодилатирующей субстанции, высвобождаемой эндотелиальными клетками сосудов. В физиологических условиях оксид азота постоянно вовлечен в адаптацию сосудистой системы к повышенным метаболическим потребностям, физическим нагрузкам и обеспечивает регуляцию тонуса сосудов и антикоагулянтных свойств крови, оказывает влияние на адгезию лейкоцитов, пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и апоптоз.


Снижение биологической доступности оксида азота для эндотелиоцитов негативно отражается на вазодилатирующей способности сосудов и вносит важный вклад в прогрессирование многих кардиоваскулярных заболеваний, в частности ИБС и сердечной недостаточности. В связи с этим неотъемлемой частью терапии пациентов с данной патологией является применение донаторов азота: органических нитратов и сиднониминов.

Благодаря снижению потребности мио­карда в кислороде и увеличению притока крови к ишемизированной области органические нитраты сохраняют свои позиции среди антиангинальных лекарственных средств. Однако необходимо помнить, что их применение показано далеко не всем пациентам с ИБС. Так, примерно у 10 % больных стабильной стенокардией применение нитратов неэффективно и еще у 10 % сопровождается развитием побочных эффектов, требующих их отмены. Кроме того, основным ограничением, связанным с непрерывным применением нитратов, является развитие толерантности к ним, проявляющейся в снижении или полном исчезновении терапевтического эффекта у значительной части пациентов. По данным A.G. Herman, S. Moncada (2005), это связано с повышением продукции эндотелием сосудов супероксидного аниона, инактивирующего высвобождение оксида азота из органических нитратов. Также в экспериментах in vitro было установлено, что при продолжительной терапии нитроглицерином происходит повышение экспрессии NO­синтазы при сниженной ее активности, ассоциированное с повышением образования супероксидного аниона.

Поэтому в качестве альтернативы и для преодоления толерантности к нитратам успешно применяются производные сиднонимина, наиболее изученным пред­ставителем которых является молсидомин (Сиднофарм®). Он обладает уникальной способностью к реализации вазодилатирующего потенциала за счет реверсии дисфункции эндотелия фактически при любом исходном уровне продукции NO, а также при высокой активности супрессантов его синтеза (Березин А.Е., 2010).

Основной механизм антиангинального действия молсидомина (Сиднофарм®) заключается в уменьшении преднагрузки на сердце и благоприятном влиянии на метаболизм миокарда, в результате чего его потребность в кислороде резко снижается. Молсидомин уменьшает венозное давление, конечное диастолическое давление в желудочках и давление в легочной артерии, расширяет крупные коронарные артерии, а также увеличивает коллатеральное кровообращение при атеросклерозе коронарных сосудов.

После приема внутрь молсидомин метаболизируется в печени, превращаясь в фармакологически активное производное SIN­1, из которого неэнзимным путем образуется нестойкое соединение SIN­1A, содержащее свободную фармакологически активную группу NO и разлагающееся в крови и тканях до фармакологически неактивного SIN­1C. Самопроизвольное отщепление NO, по данным M. Kmeiec, в процессе этих превращений аналогично действию органических нитратов, последовательно приводит к расслаблению гладких мышц сосудов и вазодилатации. В то же время молекулярный механизм вазодилатирующего действия сиднониминов имеет немаловажное отличие — отсутствие предварительного взаимодействия с SH­группами для активации цГМФ. В связи с этой особенностью молсидомина (Сиднофарм®) толерантность к нему не развивается.

В двойном слепом перекрестном сравнении с плацебо молсидомин в дозе 2 мг 3 раза в сутки снижал частоту приступов стенокардии и применения нитроглицерина у пациентов со стабильной стенокардией, а во время нагрузочного тестирования на тредмиле показал статистически значимое уменьшение депрессии сегмента ST на ЭКГ в течение 6 часов. Исследователи пришли к выводу, что действие молсидомина (Сиднофарм®) в предотвращении симптомов стенокардии подобно таковому у нитроглицерина, однако его эффект более продолжителен (Majid P.A.).

Терапия молсидомином снижала частоту эпизодов стенокардии, а также необходимость сублингвального применения изосорбида динитрата у пациентов со стабильной стенокардией по сравнению с плацебо (Ben­Dor I., Battler A., 2007).

В исследовании Л.И. Ольбинской и соавторов проводилась сравнительная оценка эффективности и переносимости молсидомина и нитроглицерина у пациентов со стенокардией напряжения. Было установлено, что после курсового лечения молсидомином в течение 1 месяца отмечались существенные изменения эхокардиографических показателей. На 9,59 % уменьшался конечный систолический, на 8,42 % — конечный диастолический и ударный объем. Кроме того, было выявлено улучшение инотропной функции миокарда: увеличение фракции выброса и скорости укорочения круговых волокон миокарда. Также было обнаружено, что молсидомин способен уменьшать зоны асинергии и гипокинезии миокарда. Динамика показателей контрактильного процесса наблюдалась на 5–7­й день от начала лечения и существенно не отличалась от изменений, наблюдавшихся при лечении нитратами.

Анализ субъективных ощущений больных позволил сделать вывод, что молсидомин в дозе 2 мг вызывает меньше побочных эффектов и неприятных ощущений в сравнении с нитратами, прием которых приводил к головной боли, головокружению и сердцебиению.

В работе Н.И. Бодруг изучалось влияние препарата Сиднофарм® и нитросорбида на показатели гемодинамики у пациентов с застойной сердечной недостаточностью на фоне хронического обструктивного бронхита. В исследовании приняли участие 150 больных, 70 из которых получали нитросорбид (1­я группа), а 80 — Сиднофарм® (2­я группа). Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и выраженности легочно­сердечной недостаточности. Курс лечения составил 1 месяц.

В ходе исследования было установлено, что снижение реологического сосудистого сопротивления в группе пациентов, принимающих нитросорбид, составило 26,4 %, в группе Сиднофарма — 29,4 %. Также выявлено снижение удельного периферического и удельного легочного сопротивления в обеих группах: в 1­й — на 28,7 и 23,3 %, во 2­й группе — на 32,6 и 32 % соответственно.

Таким образом, применение нитро­сорбида и препарата Сиднофарм® позволило стабилизировать клинико­гемодинамические показатели, причем более выраженное улучшение показателей гемодинамики было достигнуто при применении препарата Сиднофарм®.

Результаты исследований, проведенных Е.М. Идрисовой, показали достаточно низкую эффективность нитратов у больных ИБС в сочетании с артериальной гипотензией с развитием толерантности к их действию в ранние сроки — через 1–2 недели терапии у 70 % больных с высоким процентом (14 %) тахифилаксии. Альтернативная терапия молсидомином в качестве метода борьбы с толерантностью к нитратам у больных ИБС с артериальной гипотензией обеспечила высокую антиангинальную активность в течение годового курса и сопровождалась улучшением систолической функции миокарда левого желудочка без развития толерантности к антиангинальному и гемодинамическому эффекту препарата.

Таким образом, реализация терапевтического потенциала молсидомина (Сиднофарм®) определяет широкие перспективы его применения в клинической практике у пациентов с кардиоваскулярной патологией, особенно в условиях роста сердечно­сосудистой заболеваемости, резистентности к нитратам и нередко их плохой переносимости.


Bibliography

1.  Рябченко Д.В. Некоторые проблемы фармакотерапии хронической сердечной недостаточности // Украинский кардиологический журнал. — 2009. — № 3.

2.  Гуревич М.А. Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста // Российский кардиологический журнал. — 2008. — № 4.

3. Щербак И.Б. Альтернативные органическим нитратам доноры оксида азота. Сиднонимины в лечении пациентов с кардиоваскулярной патологией // Укр. мед. часопис. — 2011. — № 4 (84), VII–VIII.

4.  Березин А.Е. Донаторы NO в лечении пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями: перспективы клинического применения производных сиднонимина //Укр. мед. часопис. — 2010. — № 4 (78).

5. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Молсидомин — новые перспективы // РМЖ. — 2004. — Т. 12, № 5. — 364­366.

 

 


Back to issue