Международный эндокринологический журнал 1 (57) 2014

Статья опубликована на с. 62-64

Введение

В связи с ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) увеличивается число беременных, страдающих данной патологией. Необходимость обеспечения полноценного образа жизни, в том числе и благополучных исходов беременности, в настоящее время является одной из актуальных проблем диабетологии. Особенно актуальна проблема беременности у больных СД 1-го типа, большинство из которых находится в фертильном возрасте. Остается высокой частота неблагоприятных исходов беременности у больных СД, проживающих в Республике Узбекистан. Это связано с различными факторами риска [3, 8, 12], а также с несоблюдением определенных требований при ведении больных СД с беременностью [1, 2, 5]. Однако, как показали наши предыдущие и другие наблюдения [1, 4, 6, 7], при максимальном соблюдении необходимых требований намного улучшается прогноз исходов беременности у больных СД.

Эффективность интенсивной инсулинотерапии, ставящей целью достижение уровня гликемии, максимально приближенного к уровню здорового человека, доказана исследованиями DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) и др. Интенсивная инсулинотерапия рекомендуется в руководствах для больных с СД 1-го типа с беременностью как обязательный режим лечения [1, 9, 10]. К сожалению, данный режим инсулинотерапии используется не всеми лечащими врачами и пациентами при СД 1-го типа с беременностью, что, возможно, связано с недооценкой его значения и с трудностями соблюдения строгого самоконтроля и специального обучения больных.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось сравнительное изучение эффективности интенсивной инсулинотерапии у больных СД 1-го типа с беременностью в плане улучшения качества жизни и прогноза беременности.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования были 25 больных СД 1-го типа в возрасте от 20 до 29 лет (средний возраст — 24,1 года). Продолжительность СД — от 5 месяцев до 12 лет (средняя продолжительность — 5 лет). В исследование включены больные, обратившиеся за специализированной помощью в более ранние сроки беременности: 15 больных (60 %) — в 5–8 недель, 10 (40 %) больных — в 11–15 недель. Всех больных обследовали в соответствии с протоколом ведения больных с прегестационным диабетом. Изучение состояния компенсации проводилось по уровню гликемии, гликированного гемоглобина, глюкозурии.

Суточную дозу и хронологию введения инсулина в течение суток определяли в соответствии с гликемическим профилем, на глюкозурию при измененном почечном пороге в связи с беременностью не ориентировались.

Результаты и их обсуждение

Преимущественное большинство обследуемых пациенток до поступления в клинику получали традиционную инсулинотерапию (преимущественно две, реже — одну инъекцию пролонгированного инсулина с нерегулярными инъекциями инсулинов короткого действия или готовые смеси инсулинов короткого и продленного действия); 20 пациенток с первого дня были переведены на интенсивную инсулинотерапию (одно– или двукратное введение препаратов продленного действия, введение инсулинов короткого действия перед основными приемами пищи — завтраком, обедом, ужином). Был рекомендован только синтетический генно-инженерный человеческий инсулин, полностью идентичный гормону человека, не обладающий иммуногенными свойствами. Больные в стационаре проходили 5-дневный курс обучения по специальной программе, во время которого они детально знакомились с особенностями интенсивной инсулинотерапии: интенсивная инсулинотерапия — стратегия лечения СД 1-го типа, позволяющая имитировать базальную и стимулированную секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы путем введения генно-инженерных человеческих инсулинов продленного и короткого действия, а в последние годы — аналогов инсулина человека [1, 11]; овладевали навыками самоконтроля (подсчет углеводов по системе хлебных единиц, правила самостоятельной коррекции дозы инсулина, методы самостоятельного экспресс-анализа гликемии, глюкозурии, кетонурии с помощью тест-полосок). Лечение в этом режиме продолжали в течение всей беременности. Больным разрешали менять время приема пищи и ее количество с соответствующими изменениями времени инъекции и дозы короткодействующего инсулина. При появлении признаков гипергликемии проводились дополнительные инъекции.

Обычно лабораторно концентрацию глюкозы в крови в амбулаторных условиях определяют не чаще одного раза в 1–2 недели, иногда интервал между исследованиями может оказаться еще большим. Даже при стабильном течении СД такой подход не оправдан, но для больных СД 1-го типа с беременностью он неприемлем. При беременности самоконтроль уровня глюкозы крови рекомендуется проводить 6–8 раз в день (иногда и более в сутки). Только при таком подходе можно достичь оптимальной гликемии при беременности (3,3–6,6 ммоль/л). Пятеро пациенток по тем или иным причинам продолжали оставаться на традиционной инсулинотерапии и составили контрольную группу.

У всех больных обследуемой группы уровень глюкозы крови натощак и через 2 часа после приема пищи достоверно снижался после перевода на интенсивную терапию к концу курса лечения. В целом по группе гликемия натощак составила 6,0 ммоль/л, а через 2 часа после еды — 7,5 ммоль/л, среднесуточная — 7,2 ммоль/л. В контрольной группе у пяти пациенток на традиционной терапии инсулином в целом гликемия натощак составила 8 ммоль/л, через два часа после еды — 12 ммоль/л.

После проведенного лечения средний уровень гликированного гемоглобина, определяемый за весь период беременности минимум трижды, исходно составивший 9,3 ± 0,2 %, достоверно (р < 0,001) снизился и в целом по группе больных на интенсивной инсулинотерапии составил 6,6 ± 0,2 % (в норме 4,5–6,7 %), тогда как достоверного снижения этого показателя в контрольной группе не отмечено, и он составил 8,9 ± 0,3 %. При оценке психологического статуса больных на интенсивной инсулинотерапии отмечено субъективное улучшение состояния. Эти изменения были связаны с тем, что режим многократных инъекций инсулина давал возможность соблюдения более гибкого режима дня и питания.

При ужесточении контроля СД неизбежно повышается риск гипогликемий. В наших наблюдениях при отсутствии эпизодов тяжелых гипогликемий отмечались случаи легких гипогликемий, которые компенсировались самими больными.

Потребность в инсулине в I триместре составила в среднем 0,6 ед/кг идеального веса, во II — 0,8 ед/кг идеального веса. В III триместре потребность в инсулине сохранилась в пределах 0,8 ед/кг идеального веса у 12 больных, а у 8 составила 1 ед/кг идеального веса.

Достижение удовлетворительной компенсации углеводного обмена предопределило успешный исход беременности. У 20 пациенток основной группы беременность закончилась рождением живого жизнеспособного ребенка: у 12 — естественным путем, у 8 — путем кесарева сечения по акушерским показаниям (преждевременная отслойка плаценты, родовая слабость и пр.), фетопатия была у 7 (33,3 %) новорожденных.

В контрольной группе у 4 пациенток беременность закончилась рождением живого ребенка, у одной больной на 19-й неделе — индуцированными родами из-за аномалии развития плода — гидроцефалии, четверо новорожденных родились с фетопатией.

В наших наблюдениях показано, что интенсивная инсулинотерапия, являющаяся обязательным методом при лечении больных СД 1-го типа с беременностью, действительно улучшает качество жизни больных, обеспечивает лучший метаболический контроль диабета. Интенсивная инсулинотерапия позволяет поддерживать уровень глюкозы в крови в оптимальных пределах. В то же время многократные инъекции создают определенные неудобства для больных, повышают риск гипогликемии и имеют другие недостатки, что оправдывается конечными результатами такого лечения. При проведении интенсивного лечения необходимо обеспечение средствами для регулярного тщательного самоконтроля уровня глюкозы крови.

Выводы

1. Режим многократных инъекций с осуществлением самоконтроля показателей обмена веществ и самостоятельной коррекции дозы инсулина позволяет добиться хорошей компенсации нарушений углеводного обмена у пациенток с СД 1-го типа с беременностью и приводит к лучшим результатам.

2. Интенсивная инсулинотерапия способствует улучшению психологического статуса больных сахарным диабетом, ослабляет жесткий распорядок дня и режим питания, приближая образ жизни (прежде всего питания) к показателям здорового человека.

3. Интенсивная инсулинотерапия позволяет выполнить три основные задачи лечения больных СД с беременностью: достижение оптимальной компенсации, повышение качества жизни, благоприятные исходы беременности.