Международный неврологический журнал 3 (65) 2014

Статья опубликована на с. 102-108

Боль в спине (в области шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника) — одна из наиболее частых причин обращения к врачу. По данным эпидемиологических исследований, распространенность боли в спине достигает 40–80 %. Ежегодно хотя бы один эпизод боли в спине испытывает около 17 % населения, а в течение жизни хотя бы один эпизод боли в спине отмечается у 70–80 % населения [1, 2, 11, 20]. При этом затраты на лечение боли в спине в три раза превышают затраты на терапию онкологических больных, тем не менее лечение не всегда дает желаемый результат. По данным Национального центра статистики здоровья населения США, люди в возрасте до 45 лет чаще всего ограничивают свою активность из–за постоянных болей в спине и шее, а распространенность хронической боли в спине составляет 26–32 % среди взрослого населения [8, 22, 23, 29].

В последние годы произошла трансформация взглядов на механизмы боли в спине. Ранее болевые синдромы в области спины связывались с развитием остеохондроза — дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника [2, 19, 20]. В процессе наблюдений за пациентами с болью в спине оказалось, что выраженность дегенеративных изменений позвоночника не коррелирует с клинической картиной, поэтому их наличие не должно определять ни лечебную, ни экспертную тактику [4, 5, 8, 10]. Кроме того, при постоянной сохранности патологических изменений анатомических структур позвоночника отмечается рецидивирующее течение болей в пояснице.

На сегодняшний день считается, что наиболее частой причиной (85–90 % случаев) боли в спине является дисфункция мышечного (рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные синдромы) и связочно-суставного аппарата позвоночника (фасеточный синдром). Эти патологические состояния обозначаются как скелетно-мышечная боль [8, 20, 29]. Ввиду одинаковых патогенетических механизмов скелетно-мышечной боли вне зависимости от ее этиологии в современной литературе это состояние обозначается термином «неспецифическая боль в спине». В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ–10) термину «неспецифическая боль в спине» соответствуют диагнозы раздела «Дорсалгии» М54 (цервикалгия — М54.2; люмбалгия — М54.5; торакалгия — М54.6).

Кроме неспецифической боли в спине, болевой синдром может быть связан с компрессией корешка грыжей диска, со стенозом позвоночного канала и т.п., а также специфическими спинальными процессами (опухолями, инфекциями). Поэтому задачей врача, к которому обратился пациент с болью в спине, является проведение клинико–неврологического обследования, позволяющего отнести болевой синдром пациента в одну из трех категорий [29]:

— неспецифическая боль в спине (рефлекторный мышечно-тонический, миофасциальный болевой синдромы), являющаяся доброкачественной;

— боль в спине, связанная с очаговым поражением нервной системы (радикулопатией или стенозом спинномозгового канала);

— боль в спине, ассоциированная со специфическими (онкологическими, инфекционными и т.п.) процессами на спинальном уровне.

Неспецифическая скелетно-мышечная боль по своей сути является диагнозом исключения, то есть необходимо исключить у пациента радикулопатию, а также более тяжелую патологию, о наличии которой могут свидетельствовать «красные флажки». К «красным флажкам», или симптомам опасности, при болях в спине относятся следующие:

— возраст старше 50 лет;

— положительный онкологический анамнез;

— наличие лихорадки;

— усиление болей ночью;

— отсутствие связи болевого синдрома с положением тела;

— необъяснимая потеря массы тела;

— отсутствие улучшения в течение месяца;

— наличие тазовых расстройств и очаговой неврологической симтоматики, выходящей за рамки радикулопатии.

Алгоритм обследования пациента для выявления неспецифической скелетно-мышечной боли представлен на рис. 1.

Как уже говорилось, в настоящее время считается, что наиболее часто дорсалгии связаны со скелетно-мышечной болью с развитием рефлекторного мышечно-тонического синдрома, а также миофасциального болевого синдрома (МФБС) и миофасциальной болевой дисфункции (MФД). МФБС представляет собой болевой синдром, связанный с наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек (ТТ). МФД является следствием МФБС, когда наряду с болью возникает нарушение функции той или иной мышцы. МФБС и МФД — синдромы, происхождение которых связано с возникновением мышечного защитного спазма, появляющегося в ответ на болевую импульсацию, исходящую из различных источников (позвоночник и связанные с ним структуры, суставы, связочный аппарат и др.). В свою очередь, мышечный спазм приводит к усилению стимуляции болевых рецепторов мышцы, и возникает порочный круг: боль — мышечный спазм — усиленная боль — болезненный мышечный спазм [5, 9, 12, 22, 24].

В спазмированных мышечных волокнах изменяется перфузия, возникает ишемия и гипоксия, сопровождающаяся выбросом медиаторов воспаления и активацией болевых рецепторов. Кроме того, недостаточное расслабление мышечного каркаса приводит к формированию локальных гипертонусов. Клинически ТТ представляет собой участок повышенной чувствительности в пределах локального мышечного уплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации. Выделяют активные и латентные ТТ. Боль, связанная с активной триггерной точкой, является острой спонтанной отраженной болью в покое и/или при движении. Латентная триггерная точка болезненна только при пальпации, но, сохраняясь в мышце в течение многих лет, периодически способна активизироваться, вызывая острые приступы боли при незначительном перерастяжении, перегрузке, переохлаждении мышцы, а также эмоциональном перенапряжении. С этим и связаны рецидивы дорсалгий. Эти процессы приводят к еще большему ограничению движений и усилению дисфункции.

Механизм боли независимо от локализации (шейный, грудной или пояснично-крестцовый уровень) связан, кроме того, с нарушением биомеханики двигательного акта и дисбалансом мышечно-связочно-фасциального аппарата между передним и задним мышечным поясом, а также патобиомеханическими изменениями в верхнешейном регионе, в крестцово-подвздошных сочленениях и других структурах тела, что определяется при помощи вертеброневрологического исследования, в которое входит и визуальная диагностика [4, 17, 18, 26] (рис. 2).

Наш опыт работы с пациентами, имеющими миофасциальную боль, показал, что МФД всегда ассоциируется с патологическим двигательным стереотипом, изменениями биомеханики позвоночника и всей архитектуры тела в трехмерном пространстве [16, 25, 26] (рис. 3, 4).

Пути повышения эффективности терапии

Целью лечения скелетно-мышечной боли является не только устранение болевого синдрома в остром периоде, но и воздействие на первоначальный патогенный фактор, коррекция нарушенной биомеханики позвоночника и двигательного стереотипа, на фоне которых развивается перегрузка мышц, а также ликвидация активных триггерных точек как источников отраженного болевого паттерна. Важной является максимальная количественная дезактивация активных и латентных ТТ с восстановлением гистобиохимии пораженных мышц. Таким образом, своевременная диагностика и патогенетический подход к лечению существенно улучшают конечный результат терапии и прогноз дальнейшего качества жизни пациента.

С учетом цели выделяем два направления в лечении скелетно-мышечной боли — фармакологическое и немедикаментозное, которые взаимно дополняют друг друга.

С нашей точки зрения, немедикаментозное лечение следует рассматривать как приоритетное, предусматривающее устранение причин, вызывающих боль, и восстанавливающее биомеханические и архитектурные нормативные показатели тела пациента.

Система лечения и реабилитации миофасциальных болевых синдромов должна быть основана на последовательном применении биомеханической коррекции патологического двигательного стереотипа, а также различных техник мануальной терапии, прессуры, акупунктуры, лечебных блокад и индивидуально подобранных общеукрепляющих и корригирующих упражнений, приводящих при правильном выполнении к исправлению дефектов осанки.

Главная конечная задача — создание оптимального двигательного стереотипа. Для этого необходимо после проведенного комплексного восстановительного биомеханического лечения с применением полного диапазона мануальной и рефлексотерапии создать оптимальную статическую и динамическую архитектуру тела в трехмерном пространстве и научить пациента удерживать и сохранять полученный результат в неограниченном временном диапазоне за счет индивидуально подобранного комплекса лечебной физкультуры и кинезотерапии.

Обязательным является сочетание немедикаментозной и медикаментозной терапии. Наши многолетние исследования показали, что присоединение к медикаментозной терапии биомеханической коррекции позвоночника, мануальных техник, акупунктуры, лечебной физкультуры и кинезотерапии повышает эффективность терапии в целом, убыстряет купирование болевого синдрома и профилактирует развитие рецидивов [10, 15, 16, 25, 26].

Важным направлением медикаментозной терапии является устранение мышечного и суставного болевого синдромов, в связи с чем согласно всем международным и украинским рекомендациям используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Выбор препарата определяется прежде всего безопасностью приема препарата у каждого конкретного пациента. Если прием неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) при длительном применении связан с риском ульцерогенных осложнений, то селективные ингибиторы ЦОГ 2-го типа при благоприятном профиле безопасности в отношении осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта способны оказывать ряд сердечно-сосудистых побочных эффектов (тромботические осложнения и повышение артериального давления). С учетом этого выгодные преимущества имеет препарат лорноксикам (Ксефокам) [19], обладающий сбалансированным ингибированием ЦОГ-1/ЦОГ-2, имеющий короткий период полувыведения, а также стимулирующий выделение эндогенных опиоидов, что позволяет повысить эффективность лечения и снизить частоту побочных эффектов. Кроме того, у лорноксикама отсутствует повреждающее действие на хрящевую ткань даже при длительном приеме. Наш опыт назначения Ксефокама при скелетно-мышечной боли показал высокую эффективность применения препарата при острых болевых синдромах (8–16 мг действующего вещества в/м) в течение 7–10 дней и приема внутрь при рецидиве МФБС.

Второе медикаментозное направление лечения миофасциальной боли — воздействие на метаболизм мышц. Необходимость такого воздействия вытекает из патогенеза триггерных точек (гипоксия, ишемия) и серии патофизиологических процессов, приводящих к перерождению мышцы, которые в совокупности и вызывают хронизацию миофасциальной дисфункции и периодическое обострение болевого синдрома.

Для усиления действия НПВП в комплекс лечения целесообразно включение также витаминов группы В. Это связано в том числе и с тем, что, по существующим данным, миофасциальная дисфункция чаще возникает у пациентов с гиповитаминозом В. Причем в острую фазу назначение витаминов группы В способствует уменьшению выраженности болевого синдрома, а в хроническую — профилактике миофасциальной дисфункции.

В настоящее время комбинированные препараты, содержащие нейротропные витамины группы В, заняли прочную позицию в комплексном лечении заболеваний периферической нервной системы. Это обусловлено широким спектром их нейротропного и метаболического действия, а также анальгетическим эффектом.

Результаты более 90 исследований свидетельствуют о клиническом улучшении при применении витаминов группы В у пациентов с острой болью в спине [3, 11, 13, 19, 27, 28].

На сегодняшний день механизмы анальгетического эффекта витаминов группы В обсуждаются. Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект витаминного комплекса может быть обусловлен подавлением синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов.

В эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге серого вещества спинного мозга, но и в зрительном бугре. В исследовании защитных рефлексов также выявлено, что этот витаминный комплекс способен усиливать антиноцицептивные эффекты неопиоидных анальгетиков. Практика показывает, что эти витамины действительно обладают анальгезирующими свойствами, а также способны усиливать обезболивающее действие при их одновременном применении с простыми анальгетиками или нестероидными противовоспалительными средствами.

Во многих исследованиях показано, что применение витаминов группы В способно уменьшать скелетно-мышечную, корешковую боль в спине, а добавление витаминов группы В к НПВП потенцировало анальгетический эффект.

Каковы же пути антиноцицептивного эффекта витаминного комплекса? Первый путь может быть связан с подавлением синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов и усилением действия норадреналина и серотонина — главных антиноцицептивных нейромедиаторов. Механизмы такого воздействия в настоящее время широко обсуждаются в литературе.

Второй путь обусловлен традиционным эффектом витаминов В₁ и В₆, направленным на улучшение нервно-мышечной проводимости за счет участия витамина В₁ в синтезе ацетилхолина, а витамина В₆ — в синтезе и трофике миелиновой оболочки аксонов. Этот путь приводит к регрессу корешковой симптоматики и, соответственно, уменьшению болевой афферентации.

Третий путь касается улучшения метаболизма мышц, снижения гипоксии, а следовательно, и уменьшения мышечного спазма как одного из главных компонентов болевого синдрома при рефлекторно-мышечных болевых синдромах, как острых, так и хронических.

И наконец, четвертый, очень важный, с нашей точки зрения, путь связан с положительным воздействием на психовегетативный синдром за счет витамина В₁, повышающего сопротивляемость организма к стрессу (в том числе болевому). Как известно, потребность в витамине В₁ во время стресса увеличивается в 10 раз. Кроме того, витамины В₁, В₆ и В₁₂, являясь активаторами энергетического метаболизма, улучшают функциональную деятельность лимбико–ретикулярного комплекса, способствуя тем самым уменьшению выраженности психовегетативного синдрома, тревожности и, соответственно, болевых ощущений. Существуют также данные об участии витамина В₆ в метаболизме глутамата и повышении уровня тормозной нейроаминокислоты — гамма–аминомасляной, способствующей уменьшению психовегетативного синдрома.

Режим дозирования Нейробиона при скелетно–мышечной боли должен быть дифференцированным. При острой мышечной боли следует использовать инъекционный способ введения 3 мл 1 раз в сутки ежедневно до 7–14 дней. С целью достижения метаболического эффекта возможно назначение инъекций через день, а также длительное (не менее месяца) пероральное применение таблеток Нейробиона трижды в сутки, что является важным не только для лечения миофасциальной боли, но и для профилактики развития триггерных точек.

Таким образом, включение в комплекс лечения витаминов группы В позволяет достичь более выраженного анальгетического эффекта в сочетании с нейрометаболическим.

Резюмируя вышесказанное, для повышения эффективности терапии скелетно-мышечной боли необходимо учитывать следующие положения:

1. Миофасциальная боль ассоциируется с общей патобиомеханической патологией двигательной системы, нарушением биомеханики со стороны всех отделов позвоночного столба, формированием триггерных точек как в спазмированных, так и в расслабленных мышцах и в каждом случае сопровождается нарушением двигательного паттерна. Выявление патобиомеханических паттернов является ключевым моментом для создания программы восстановительного лечения.

2. Программа лечения МФД включает сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов.

3. Немедикаментозные методы терапии предусматривают биомеханическую коррекцию позвоночника, конечностей, динамики и статики в целом, создание нового двигательного стереотипа, наиболее полную ликвидацию активных и латентных триггерных точек с дальнейшим устранением асимметрии мышечного корсета. Комплекс немедикаментозной терапии включает в острую фазу МФД пунктуру триггеров «сухой иглой», биопунктуру, постизометрическую релаксацию укороченных мышц, постреципрокную релаксацию, вакуумрефлексотерапию, прессуру, лазеропунктуру, магнитотерапию и т.п., индивидуально подобранные комплексы лечебной физкультуры, направленные на восстановление объема движений и симметризацию мышечного корсета. В фазу ремиссии рекомендуется соблюдение оптимального двигательного режима за счет выполнения индивидуального комплекса аутопсихофизической гимнастики.

4. Медикаментозная терапия предусматривает в острую фазу воздействие на болевой синдром (сочетание НПВП (Ксефокам) и витаминов группы В (Нейробион), взаимоусиливающих анальгетический эффект), и назначение нейрометаболической терапии для улучшения трофики мышц. В хроническую фазу пациенты с МФД нуждаются прежде всего в нейрометаболической терапии, что предотвращает дальнейшую эскалацию патобиохимических процессов в мышечной ткани.