Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 9-10 (503-504) 2014

Back to issue

Розповідь про невдачу антиретровірусної терапії, а не відсутність ефективності антиретровірусних лікарських засобів

Authors: Матвєєва О.В. - ДП «Державний експертний центр МОЗ України»; Антоняк С.М. - ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України»; Гетьман Л.І. - ДУ «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України», м. Київ; Яйченя В.П. - ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Categories: Family medicine/Therapy, Infectious diseases

Sections: Specialist manual

print version

Статья опубликована на с. 8-10 (Укр.)

Неодноразово у своїх публікаціях ми розповідали про те, якими можуть бути несприятливі наслідки – фармакотерапії. Особливої уваги це питання заслуговує, коли йдеться про лікування ВІЛ-інфекції.

Доступ до антиретровірусної терапії (АРТ) в Україні значно розширюється відповідно до вимог сьогодення, оскільки країна прагне зупинити епідемію ВІЛ-інфекції/СНІДу. Забезпечення універсального доступу до АРТ для всіх людей, які живуть із ВІЛ та потребують антиретровірусного лікування, є одним з вирішальних чинників зменшення поширення ВІЛ-інфекції.


Сталість національної відповіді на епідемію ВІЛ-інфекції забезпечується безперервними та якісними заходами, що включають профілактику інфікування ВІЛ, виявлення ВІЛ-інфекції, ініціацію лікування та забезпечення максимально тривалої ефективної АРТ.

Метою АРТ є максимальне пригнічення реплікації ВІЛ, відновлення функцій імунної системи, подовження та підвищення якості життя ВІЛ-інфікованих осіб, попередження розвитку СНІД-індикаторних та ВІЛ-асоційованих захворювань та запобігання передачі ВІЛ.

Терапевтична тактика повинна бути спрямована на вибір найефективнішої та найбезпечнішої схеми лікування з усіх доступних варіантів високоактивної комбінованої АРТ.

До інструментів, що забезпечують якість надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим особам та дозволяють оцінити результати лікування, належать:

- клінічний протокол, що ґрунтується на засадах доказової медицини;

- ефективна модель лікування, догляду та підтримки людей, які живуть з ВІЛ (ЛЖВ);

- стандартизований лабораторний супровід для оцінки перебігу ВІЛ–інфекції та ефективності АРТ (рівень вірусного навантаження та кількість Т-лімфоцитів СD4 тощо);

- навчання лікарів із питань проведення та моніторингу АРТ;

- здійснення фармаконагляду тощо.

Відповідно до пункту 5.1 наказу МОЗ України від 27.12.2006 р. № 898, яким затверджено Порядок здійснення нагляду за побічними реакціями (далі — ПР) лікарських засобів (ЛЗ), дозволених до медичного застосування, лікар повинен надавати інформацію про будь-які ПР та/або відсутність ефективності (ВЕ) ЛЗ до ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — Центр).

Слід зазначити, що протягом останніх 5 років спостерігається тенденція до збільшення надходження карт-повідомлень (КП) про випадки ПР антиретровірусних (АРВ) ЛЗ. Кількість КП, що надійшла до Департаменту післяреєстраційного нагляду (далі — Департамент) Центру, про несприятливі наслідки АРВ ЛЗ у 2009 р. становила 301, у 2010 — 324, у 2011 — 387, у 2012 — 510, у 2013 р. — 561.

Серед загалу повідомлень про несприятливі наслідки АРВ ЛЗ, отриманих у 2013 р., у 10 КП лікарі сповіщали про ВЕ АРВ ЛЗ. Саме ці КП стали предметом аналізу, проведеного експертами Департаменту Центру та фахівцями ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» і ДУ «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України». За результатами проведеного аналізу 06.02.2014 р. в МОЗ України відбулася селекторна нарада, про що ми й розповімо у цій публікації.

У 3 КП лікарі повідомили про ВЕ АРВ ЛЗ класу нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (далі — НІЗТ). У двох з цих КП у ВЕ підозрювався тенофовір (TDF), в одній — ламівудин (3TC).

У 7 КП лікарі вважали, що ВЕ спричинили АРВ ЛЗ, що належать до класу не-нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (ННІЗТ). У чотирьох із цих КП у ВЕ підозрювався ефавіренз (EFV), у 3 — невірапін (NVP).

Підозрювані ЛЗ були як вітчизняного, так і закордонного виробництва (табл. 1).

Аналіз усіх 10 КП виявив такі проблеми.

Терміни надання КП

Згідно з пунктом 5.3 наказу МОЗ України № 898, повідомлення про випадок несерйозної ПР повинно бути надане протягом 15 днів від моменту її виникнення. Згідно з пунктом 5.4 цього ж наказу, повідомлення про випадок серйозної ПР, ВЕ та летальних наслідків ПР та/або ВЕ ЛЗ повинно бути надане не пізніше 48 годин від моменту їх виникнення. Усі 10 КП про ВЕ АРВ ЛЗ надійшли до Центру із значним запізненням: від 6 місяців до 1 року.

Якість інформації, поданої у КП

Діагноз. В усіх 10 КП зазначався лише загальний код основного діагнозу (В.20). Лікарі не зазначали наявності в пацієнта ВІЛ-асоційованих, СНІД-індикаторних та супутніх захворювань і станів.

Лікарські засоби. В усіх КП не зазначалися супутні ЛЗ, що застосовувались одночасно с АРВ ЛЗ. В одній КП було зазначено лише два АРВ ЛЗ схеми комбінованої АРТ, при тому що стандартна схема комбінованої АРТ повинна включати не менше ніж 3 АРВ ЛЗ.

Почерк. У двох КП неможливим виявилося прочитати у повному обсязі те, що написав лікар.

Відсутність необхідної для аналізу інформації чи неможливість її прочитати ускладнює оцінку динаміки процесу, як і клінічного стану пацієнта загалом.

Необ’єктивність оцінки причинно-наслідкового зв’язку між клінічною ситуацією та ступенем причетності до неї підозрюваного ЛЗ

Така проблема може бути зумовлена двома причинами. Одна з них — ототожнення лікарями понять «відсутність ефективності ЛЗ» та «відсутність очікуваного ефекту від лікування». При цьому слід зазначити, що відносно АРТ обидва поняття не є абсолютно прийнятними, оскільки при оцінці результату АРТ сталим терміном, відповідно до національного та міжнародних протоколів АРТ, є «невдача лікування». Другою проблемою є хибний підхід до встановлення причинно-наслідкового зв’язку між клінічною ситуацією та причетністю до неї окремого лікарського засобу чи лікарських засобів.

У зв’язку із виявленими проблемами, на думку авторів статті, існує необхідність ще раз нагадати читачеві про методику визначення причинно-наслідкового зв’язку між клінічною ситуацією та підозрюваним ЛЗ.

На сьогодні існує декілька методик, що використовуються для визначення причинно-наслідкового зв’язку між ПР та підозрюваним ЛЗ. Найбільш уживаною у світі та в Україні є якісна методика, рекомендована Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). Вона також може бути використана і для визначення причинно-наслідкового зв’язку між ВЕ та підозрюваним ЛЗ.

Визначається причинно-наслідковий зв’язок завдяки таким критеріям:

- наявність зв’язку в часі між розвитком ПР та застосуванням підозрюваного ЛЗ;

- неможливість чи можливість пояснення ПР наявністю існуючих захворювань, впливом інших факторів або хімічних сполук;

- регрес проявів ПР після відміни підозрюваного ЛЗ;

- повторне виникнення ПР після повторного застосування ЛЗ.

Згідно з якісною методикою ВООЗ ступінь причетності ЛЗ до виникнення ПР може бути більш або менш вираженою.

Розрізняють такі категорії причинно-наслідкового зв’язку:

- визначений (вірогідний);

- імовірний;

- можливий;

- сумнівний;

- такий, що не підлягає класифікації, тобто зв’язок між ПР та застосуванням підозрюваного ЛЗ відсутній.

Визначений (Certain) причинно-наслідковий зв’язок між ПР та ЛЗ встановлюється у випадку, якщо клінічні прояви ПР, включаючи зміни лабораторних показників, пов’язані у часі з прийомом ЛЗ, не можуть бути пояснені супутніми захворюваннями, прийомом інших ЛЗ або впливом хімічних речовин, зменшуються або зникають у відповідь на відміну ЛЗ та знову виникають під час повторного призначення ЛЗ. Ключова ознака цього ступеня причетності ЛЗ до виникнення ПР — реакція повторилася після повторного призначення ЛЗ.

Імовірний (Probable) причинно-наслідковий зв’язок між ПР та ЛЗ встановлюється у випадку, коли клінічні прояви ПР, включаючи зміни лабораторних показників, пов’язані у часі з прийомом ЛЗ, не можуть бути пояснені супутніми захворюваннями, прийомом інших ЛЗ або впливом хімічних речовин, зменшуються або зникають у відповідь на відміну ЛЗ, однак ЛЗ повторно не призначався. Ключова ознака цього ступеня причинно-наслідкового зв’язку — прояви ПР зникли або регресують після відміни ЛЗ.

Можливий (Possible) причинно-наслідковий зв’язок між ПР та ЛЗ встановлюється у випадку, коли клінічні прояви ПР, включаючи зміни лабораторних показників, пов’язані у часі з прийомом ЛЗ, можуть бути пояснені супутніми захворюваннями або прийомом інших ЛЗ чи впливом хімічних речовин, інформація про реакцію на відміну ЛЗ недостатня або неясна. Ключова ознака цього ступеня причинно-наслідкового зв’язку — клінічні прояви ПР можуть бути пояснені не тільки застосуванням підозрюваного ЛЗ, але й іншими причинами.

Сумнівний (Unlikely) причинно-наслідковий зв’язок між ПР та ЛЗ встановлюється, коли немає чіткого зв’язку у часі між ПР та прийомом ЛЗ. Клінічна картина, що виникла, може бути пояснена супутніми захворюваннями, використанням інших ЛЗ або впливом хімічних речовин. Ключова ознака цього ступеня причинно-наслідкового зв’язку — декілька факторів можуть бути причиною виникнення клінічної ситуації.

Відсутність причинного зв’язку (Unrelated) встановлюється, коли клінічні прояви явища, включаючи лабораторні показники, не пов’язані у часі з прийомом ЛЗ, є чіткі докази відсутності причинного зв’язку даної небажаної реакції з прийомом препарату. Ключова ознака: неможливо оцінити ступінь причетності ЛЗ до клінічної картини за наявною інформацією.

Наслідки застосування ЛЗ неможливо передбачити з абсолютною впевненістю. Будь-який ЛЗ разом із бажаним лікувальним ефектом потенційно загрожує розвитком несприятливих наслідків.

Аналіз КП показав, що у 6 КП було встановлено імовірний, у 2 — можливий та ще у 2 — сумнівний причинно–наслідковий зв’язок між ВЕ та застосуванням одного АРВ ЛЗ, що входив до схеми комбінованої АРТ. Тобто лише у 4 випадках лікарі допускали, що наявність супутніх захворювань та застосування інших ЛЗ може також стати причиною виникнення ВЕ. Більшість з лікарів (6) встановили ймовірний причинно-наслідковий зв’язок. Тобто у них не було сумнівів, що супутні захворювання та застосування інших ЛЗ також могли бути причиною погіршення клінічного стану.

Якими ж були коментарі експертів до зазначеного вище?

У разі проведення комбінованої АРТ неможливо без додаткових методів дослідження, зокрема визначення резистентності ВІЛ до ЛЗ, виокремити АРВ ЛЗ зі схеми, стверджуючи, що він є неефективним. Необхідно зауважити, що в України доступним є дослідження резистентності ВІЛ до АРВ ЛЗ. Тому незрозуміло, якими критеріями керувалися лікарі при встановленні імовірного причинно-наслідкового зв’язку між підозрюваним ЛЗ та ВЕ.

Отже, при проведенні аналізу КП про ВЕ виявилося, що основною проблемою є підозра лікарів у ВЕ окремого АРВ ЛЗ, а не схеми АРТ.

Слід чітко розуміти, що ж таке ВЕ ЛЗ. Згідно з дефініцією словника з фармаконагляду (Dictionary of Pharmacovigilance by Amer Alghabban) відсутність ефективності — це непередбачена неспроможність ЛЗ спричинити фармакологічну дію. Іншими словами, відсутність ефективності ЛЗ — це ситуація, коли ЛЗ був застосований для лікування чи профілактики захворювання згідно з інструкцією для його медичного застосування, проте не спричинив очікуваного ефекту.

Раціональна АРТ передбачає, що лікування ВІЛ-інфекції відбувається при застосуванні комбінованої схеми АРТ (зазвичай 3-компонентної). Ефективність АРТ оцінюється за вірусологічними, імунологічними та клінічними показниками.

У вітчизняному клінічному протоколі АРТ зазначено, що при проведенні АРТ може статися невдача: вірусологічна, імунологічна, клінічна та синдром відновлення функції імунної системи, що не повинен розцінюватися як невдача лікування.

Слід зауважити, що у всіх КП, де йшлося про ВЕ ЛЗ, лише один з АРВ ЛЗ, що входив до схеми комбінованої АРТ підозрювався у ВЕ. У зв’язку із цим виникає запитання: згідно з якими критеріями лише один ЛЗ зі схеми АРТ міг стати причиною ВЕ?

У міжнародній практиці та в національному протоколі АРТ використовується дефініція «невдача лікування», що оцінюється згідно з цілями АРТ та із застосуванням відповідних критеріїв як вірусологічна, імунологічна та клінічна невдача.

Прямим методом оцінки ефективності АРТ є вірусологічний, через визначення вірусного навантаження ВІЛ. Метою АРТ є досягнення рівня вірусного навантаження нижче від порога чутливості тест-системи, а саме менше ніж 40 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми через 24 тижні будь-якої схеми АРТ, згідно з положеннями національного клінічного протоколу та міжнародними стандартами.

Необхідно звернути увагу на те, що оцінка імунологічної ефективності АРТ здійснюється за кількістю Т-лімфоцитів СD4 в 1 мкл крові через 48 тижнів АРТ.

Висновки щодо клінічної ефективності АРТ також здійснюються через 48 тижнів АРТ.

При цьому для прийняття рішень щодо подальшої клінічної тактики імунологічну та клінічну невдачу обов’язково слід підтверджувати саме вірусологічним методом, шляхом визначення вірусного навантаження ВІЛ, оскільки він є прямим та пріоритетним серед трьох зазначених вище.

У разі якщо констатовано вірусологічну невдачу АРТ, слід брати до уваги всі фактори, що можуть її спричинити.

Недаремно правильною є саме дефініція «невдача лікування», а не «відсутність ефективності ЛЗ», оскільки вірусологічна невдача не може бути критерієм оцінки наявності чи відсутності ефективності будь-якого окремого АРВ ЛЗ зі схеми комбінованої АРТ.

Ефективність АРТ залежить від комплексу чинників. Наприклад, самого вірусу (при цьому слід брати до уваги можливість інфікування резистентним варіантом вірусу), пацієнта (прихильності до лікування, особливостей метаболічних процесів організму, наявності ВІЛ-асоційованих, СНІД-індикаторних та супутніх захворювань і станів), а також від ЛЗ, що одночасно використовуються для лікування пацієнта, внаслідок можливих несприятливих взаємодій між ними та АРВ ЛЗ. Можна навести як приклад багато інших чинників, що можуть впливати на ефективність схеми комбінованої АРТ.

Підсумовуючи зазначене вище, ще раз необхідно звернути увагу на те, що невдача АРТ не може ототожнюватися з відсутністю ефективності окремо взятого АРВ ЛЗ та бути підґрунтям для надання КП про ВЕ ЛЗ.

Використання комбінованої АРТ вимагає особливої уваги до взаємодії АРВ ЛЗ між собою, тому критичним є застосування саме стандартних схем АРТ з метою мінімізації несприятливих взаємодій АРВ ЛЗ.

За результатами проведеного аналізу була виявлена проблема проведення АРТ з відхиленнями від клінічного протоколу.

В одному з випадків лікар, зробивши висновок щодо імунологічної неефективності ламівудину, у схемі тенофовір +ламівудин + ефавіренз здійснив зміну НІЗТ — основи схеми АРТ — на іншу комбінацію двох НІЗТ, а саме: тенофовір + абакавір. Така зміна суворо не рекомендована клінічним протоколом унаслідок відомих несприятливих внутрішньоклітинних взаємодій між тенофовіром та абакавіром, що дійсно може погіршувати імунологічну відповідь на АРТ. При цьому попередня схема АРТ (тенофовір +ламівудин + ефавіренз) була вірусологічно ефективною і здійснювати її зміну на будь-яку іншу схему АРТ в даному випадку було недоцільно. Така невдала зміна схеми АРТ може погіршити стан здоров’я пацієнта і дійсно стати причиною невдачі АРТ у подальшому.

У разі якщо констатовано вірусологічну невдачу АРТ, слід дослідити резистентність ВІЛ до АРВ ЛЗ, включених до схеми АРТ, якщо це дослідження доступне. Це дозволить встановити, до якого(их) ЛЗ виникла резистентність ВІЛ. Лише в такий спосіб можна виділити зі схеми АРТ підозрюваний(і) ЛЗ та стверджувати, що він(вони) є неефективним через відсутність чутливості до нього(них) ВІЛ.

У зв’язку із зазначеним вище на особливу увагу заслуговує АРВ ЛЗ ламівудин. Навіть за визначення резистентності ВІЛ до ламівудину його все одно слід продовжувати використовувати у схемі АРТ другого ряду відповідно до клінічного протоколу. З одного боку, це зумовлено тим, що за присутності ламівудину підтримується мутація вірусу M184V, що асоціюється зі зниженням реплікативної спроможності ВІЛ, зниженням його «фітнесу». З іншого боку, збільшується чутливість ВІЛ до інших компонентів схеми АРТ, а саме аналогів тимідину (зидовудин) та тенофовіру. Тому у лікаря немає підстав підозрювати у ВЕ ламівудин у випадку невдачі АРТ.

Були виявлені інші випадки зміни схем АРТ у невідповідності до протоколу. Наприклад, АРВ ЛЗ класу ННІЗТ (невірапін) в схемі АРТ першого ряду замінювався на АРВ ЛЗ того ж класу ННІЗТ (ефавіренз) в схемі АРТ другого ряду, що не відповідає чинному клінічному протоколу. Необхідно звернути увагу на те, що якщо лікар дійшов висновку про невдачу схеми АРТ першого ряду на основі ННІЗТ, він повинен був здійснити зміну на схему АРТ другого ряду на основі підсиленого інгібітора протеази (ІП).

Аналіз отриманих карт-повідомлень викликає запитання щодо практичного вибору схеми АРТ першого ряду для «наївного» пацієнта. Потребує з’ясування питання, чому АРТ була розпочата саме з призначення альтернативної схеми лікування, наприклад: NVP + TDF + 3ТC. Застосована комбінація NVP + TDF може бути причиною виникнення ранньої імунологічної та вірусологічної невдачі АРТ, що вказано у чинному клінічному протоколі.

Також була виявлена проблема оцінки імунологічної неефективності.

Згідно з клінічним протоколом оцінка імунологічної ефективності АРТ здійснюється за кількістю Т-лімфоцитів СD4 в 1 мкл крові через 48 тижнів АРТ.

В 1 КП імунологічна неефективність оцінювалась через 6 місяців лікування, а не через 12 місяців, як зазначено у національному клінічному протоколі. У 3 КП лікарі стверджували, що в пацієнта виникла імунологічна неефективність, однак не зазначали, чи підтверджувалася вона рівнем вірусного навантаження.

Ще однією проблемою виявилася оцінка вірусологічної неефективності АРТ при рівні ВН ВІЛ < 1000 копій РНК ВІЛ/мл плазми.

Згідно з клінічним протоколом при визначенні вірусного навантаження, якщо кількість копій вірусу є меншою за 1000, це дослідження потрібно повторити, особливо коли попередньо було досягнуто ефект від АРТ, підтверджений рівнем ВН нижче від порога чутливості тест-системи (< 40 копій РНК ВІЛ/мл плазми). Однак у 2 КП лікарі відзначали вірусологічну неефективність, коли вірусне навантаження було менше 1000 копій, при цьому повторно цей показник не досліджувався.

Проблема прихильності до АРТ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів

За результатами аналізу КП, у 4 випадках відсутність імунологічної та вірусологічної ефективності могла бути зумовлена нерегулярним застосуванням АРТ чи припиненням (тимчасовим, тривалим) застосування АРВ ЛЗ. У таких випадках існує необхідність з’ясування ступеня прихильності пацієнтів до АРТ як причини невдачі АРТ.

Нижче наведені підходи до вирішення цих проблем.

Щодо імунологічної невдачі

Як зазначалося раніше, саме ця дефініція є коректною, а не імунологічна неефективність. Імунологічна невдача — це нездатність підвищити рівень Т-лімфоцитів СD4 більше ніж 50 кл/мкл протягом першого року АРТ за умови максимального пригнічення реплікації вірусу. Імунологічна відповідь на АРТ може залежати від багатьох чинників, наприклад дуже низької кількості Т-лімфоцитів СD4 на початок АРТ, ко-інфекції ВІЛ-ТБ, вік старше 60 років, втрата регенеративного потенціалу імунної системи, індивідуальна здатність до відновлення імунної системи. Слід зазначити, що імунологічна відповідь значно відстає від вірусологічної. При підозрі на імунологічну невдачу АРТ особливу увагу слід звернути на прийом супутніх ЛЗ, що потенційно можуть викликати лейкопенію, наприклад інтерферон, кортикостероїди, та інші причини лейкопенії. Якщо кількість Т-лімфоцитів СD4 не підвищилась на 50 клітин/мкл за 48 тижнів АРТ, але терапія є вірусологічно ефективною, випадок потребує ретельної оцінки причин імунологічної невдачі лікування, направлення пацієнтів до медичного закладу вищого рівня для консультування та можливої реалізації індивідуального підходу. Доцільність зміни схеми АРТ за критеріями імунологічної невдачі, при тому що АРТ є вірусологічно ефективною, не є доведеною. У 4 проаналізованих КП про зміну схеми АРТ на підґрунті висновку про імунологічну невдачу навіть не було вказано даних щодо вірусологічної відповіді на лікування.

Щодо вірусологічної невдачі

Показник рівня вірусного навантаження ВІЛ менше ніж 1000 копій/мл, отриманий однократно, не може бути підґрунтям для висновків про вірусологічну невдачу АРТ або виникнення стійкого штаму вірусу. Це може бути зумовлено як технічними варіаціями при виконанні досліджень, так і біологічними факторами, пов’язаними з реплікацією вірусу. Відповідно до чинного клінічного протоколу дослідження вірусного навантаження слід повторити з інтервалом 2–4 тижні. За отриманими результатами досліджень слід робити висновки, однак не про вірусологічну неефективність окремого АРВ ЛЗ, а про наявність чи відсутність вірусологічної невдачі АРТ.

Щодо прихильності до АРТ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів

Прихильність до терапії означає, що пацієнт свідомо, ретельно та постійно дотримується режиму лікування, а саме: вчасно приймає ліки, у необхідних, призначених лікарем комбінаціях та дозі, дотримується рекомендацій щодо кратності прийому ліків та стосовно дієти. У зв’язку з тим, що АРТ — це пожиттєвий прийом препаратів, питання прихильності залишається серйозним викликом як для самого пацієнта, так і для системи надання допомоги. Субоптимальна прихильність до лікування призводить до зниження відповіді на лікування, створює умови для розвитку резистентності ВІЛ до АРВ-препаратів.

Низька прихильність може бути наслідком певних чинників, а саме з боку пацієнта та його найближчого оточення, з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу АРТ, а також може бути пов’язана зі схемою АРТ. Це такі чинники, як недостатня підготовка хворого до лікування, застосування складної схеми лікування, виникнення неприйнятних для хворого побічних реакцій АРВ ЛЗ, депресії та інших розладів психічного стану. До таких чинників також належать: активне вживання психоактивних речовин, відсутність доступу до психологічної підтримки та адекватної медичної і соціальної допомоги, периривання у постачанні медикаментів, недостатній рівень знань у медичних та соціальних працівників щодо проблеми формування та підтримки прихильності до лікування.

Робота з формування та підтримки прихильності повинна проводитися як перед, так і після початку АРТ, протягом усього часу лікування. Потрібно пам’ятати, що з часом рівень прихильності може змінюватися. Згідно з досвідом більшість ЛЖВ принаймні одноразово демонструють низьку прихильність. Поширення стійкого до ліків вірусу підвищує ймовірність передачі резистентності до нових ВІЛ-інфікованих осіб, що ускладнюватиме їх лікування. Низький рівень прихильності корелює з підвищеним ризиком прогресування захворювання. При підозрі на неефективність АРТ перш за все потрібно звернути увагу на проблеми з прихильністю та визначити шляхи її підвищення. Якщо пацієнт під час опитування показує низьку або помірну прихильність, ситуація вимагає термінового втручання, визначення чинників, що перешкоджають високому рівню прихильності, та шляхів подолання виявлених проблем. При цьому найважливішим фактором є дружня, незасуджуюча форма опитування про схему лікування, здатність ідентифікувати ЛЗ, що приймає пацієнт, режим лікування. Моніторинг візитів пацієнта до ЗОЗ, підрахунок таблеток також повин–ні використовуватися для оцінки прихильності як доповнення до опитування пацієнта.

Підсумки проведеного аналізу є такими:

- Невдача АРТ не може ототожнюватися з ВЕ окремо взятого АРВ ЛЗ.

- Якщо лікар дійшов висновку про невдачу лікування і вирішує питання про корекцію схеми АРТ, потрібно оцінити вплив різних чинників, і перш за все прихильності пацієнта до лікування.

- Існує необхідність проведення навчання лікарів з питань невдачі АРТ та антиретровірусної резистентності ВІЛ у межах тематичного удосконалення (не менше ніж 38/39 годин).

- У разі якщо виникають ПР при проведенні АРТ, особливо коли ПР стала причиною заміни у схемі АРТ, потрібно якісно заповнювати КП та вчасно надавати її до Центру.

- У графі КП «Супутні ЛЗ» потрібно зазначати абсолютно всі ЛЗ, що пацієнт приймав разом з АРВ ЛЗ.

- У КП слід зазначати не лише основне, а й супутні захворювання.

- Коли йдеться про АРТ, застосовується не один а зазвичай три ЛЗ. Тому, коли лікар вважає, що все ж таки невдача комбінованої АРТ обумовлена її схемою, про це так і слід повідомляти. Тобто в КП у графі «Підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ)» слід зазначати всі ЛЗ, що включені до схеми АРТ. Не виключено, що в такий спосіб вдасться виявити схеми АРТ, при яких найбільш часто виникали невдачі лікування, та ініціювати зміни стандартів лікування хворих на ВІЛ-інфекцію.

- Несприятливі наслідки лікування повинні бути перш за все проаналізовані самим лікарем, а у разі потреби — відповідальним за здійснення фармаконагляду закладом охорони здоров’я. У разі, якщо є підозра на причетність ЛЗ до цієї ситуації, такий аналіз має бути проведений, зокрема, з огляду на те, що властиво ЛЗ, а також з урахуванням якості надання медичної допомоги. Лише після того, як будуть встановлені причетність лікарського засобу(ів) до клінічної ситуації та її ступінь, слід заповнювати КП.

- Зважаючи на великий обсяг інформації, що потрібно зазначати у КП, більш прийнятною є електронна форма КП, яка знаходиться:

— на сайті Центру www. dec.gov.ua у розділі «Фармаконагляд», у рубриці «Карта-повідомлення про ПР ЛЗ»;

— на офіційному сайті МОЗ України за адресою www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=7451 у розділі «Нормативно-правова база» наказ № 898 від 27.12.2006 р. та «Державний реєстр лікарських засобів» (у правому верхньому куті строка «Карта-повідомлення про ПР ЛЗ для лікарів та заявників» в інтерактивному форматі);

— у додатку 7 Державного формуляра лікарських засобів (інформаційно-пошукова система).

- У зв’язку з виявленими проблемами у 2014 р. планується проведення тренінгів для лікарів, які займаються профілактикою та лікуванням ВІЛ/СНІДу, з питань здійснення фармаконагляду із залученням фахівців з фармаконагляду (Департаменту Центру та регіональних відділень з фармаконагляду) та провідних фахівців з лікування ВІЛ/СНІДу. 


Similar articles

Вивчення причин вірусологічної неефективності АРТ на ранніх строках лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів
Authors: Люльчук М.Г. — ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», м. Київ
"Actual Infectology" 1 (6) 2015
Date: 2015.05.28
Categories: Infectious diseases
Sections: Clinical researches

Back to issue