Газета «Новости медицины и фармации» 9-10 (503-504) 2014

Статья опубликована на с. 18-20 (Укр.)

Ожирение становится все более актуальной медицинской и социальной проблемой во всем мире, так как распространенность процесса приобрела масштабы пандемии XXI века. Последствия ожирения (артериальная гипертензия (АГ), сердечно-сосудистые болезни (ССБ), сахарный диабет (СД) 2-го типа, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), некоторые онкологические болезни) приводят к изменению качества жизни пациентов, снижению трудоспособности, инвалидности и сокращению продолжительности жизни.

Диагностика ожирения

Увеличение массы тела на 15 % и более от нормы является одним из основных критериев ожирения. В организме человека жировая масса распределяется неравномерно. Периферическое ожирение нижнего типа (гиноидное ожирение), при котором жир откладывается в области бедер и ягодиц, характерно преимущественно для женщин. У мужчин преобладает накопление жира в области туловища и живота (андроидное, висцеральное, абдоминальное ожирение).

Абдоминальный тип ожирения отражает висцеральное накопление жира. В качестве маркера абдоминально-висцерального ожирения предложена величина окружности талии у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см, согласно критериям Национальной образовательной программы США по холестерину (National Cholesterol Education Program — NCEP Adult Treatment Panel III — ATP III, 2004).

Для оценки степени выраженности абдоминального ожирения рекомендуется также вычислять отношение окружности талии (на уровне пупка, см) к окружности бедер (на уровне ягодиц, см). Показатель констатируют при значении ≥ 0,95 у мужчин и ≥ 0,80 у женщин. Для характеристики распределения жира можно использовать данные компьютерной или магнитно–резонансной томографии.

По определению Национального института США (National Institute for Health — NIH, 2004), из лабораторных показателей следует учитывать уровень триглицеридов (> 1,69 ммоль/л), липопротеидов высокой плотности (у мужчин < 1,04 ммоль/л, у женщин < 1,29 ммоль/л), а также уровень глюкозы в крови натощак (> 6,1 ммоль/л). Аналогичные требования по оценке параметров ожирения и избыточной массы тела предлагает Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании (National Institute for Health and Clinical Exellence — NICE, 2010).

Абдоминально-висцеральное ожирение в отличие от периферического накопления жира — один из основных компонентов метаболического синдрома (МС), наряду с АГ, гиперлипидемией, СД 2-го типа, склонностью к тромбообразованию относится к факторам риска развития сердечно-сосудистой патологии. Серьезным последствием МС при ожирении является первичный неалкогольный стеатогепатит, который у 83 % больных сочетается с избыточной массой тела, у 50 % — с дислипидемией, у 5 % — с СД 2-го типа (Ильченко Л.Ю., 2009; Харченко Р.В., Анохина Г.А., 2011; Митченко У.И., 2012; Губергриц Н.Б., Бондаренко О.А., 2013). Индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м² носит критический характер и является показателем для срочной врачебной консультации.

Лечение ожирения и избыточной массы тела тесно взаимосвязано по ряду этиологических причин с лечением метаболического синдрома. Все имеющиеся рекомендации подчеркивают существенное значение модификации образа жизни как терапии первой линии. Установлено, что малоподвижный образ жизни сопровождается активацией симпатической нервной системы. Напротив, ограничение энергетической ценности пищевых продуктов и регулярные физические упражнения снижают тонус симпатической системы, уменьшают артериальное давление (АД), улучшают показатели липидного обмена (Седлецкий Ю.И., 2009; Митченко Е.И., 2012; Губергриц Н.Б., Бондаренко О.А., 2013).

Коррекция избыточной массы тела и ожирения включает: перестройку навыков питания (воспитание культуры питания и адекватных пищевых поведенческих реакций, борьба с вредными привычками с применением психологической коррекции и лекарственных препаратов); применение редуцированных по калорийности диет; увеличение энергозатрат за счет физических нагрузок; этиотропную терапию (при вторичном или симптоматическом ожирении); фармакотерапию ожирения и лечение его осложнений; профилактику рецидивов.

Бариатрическая хирургия применяется для лечения ожирения у пациентов с индексом массы тела более 40 кг/м² (или 35 кг/м² с осложнениями), нормализация массы тела у которых с помощью модификации образа жизни или применения фармакотерапии невозможна.

Разработана диета, направленная на коррекцию ожирения и углеводного обмена и содержащая 30 % жиров, 20 % белков, 50 % углеводов, 25–30 ккал/кгидеального веса. Лечебное питание, в частности пациентов с избыточной массой тела, строится на нескольких принципах: рациональность (сбалансированность), режим питания, индивидуализация, учет взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и организме, местного и общего воздействия пищи. Индивидуализация питания основана на соматометрических данных (рост, масса тела), исследовании потребности в энергозатратах и состоянии органов и систем, изучении обмена веществ.

Больному с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется умеренное уменьшение суточной калорийности сбалансированного питания (до 20 %), дробный прием пищи, уменьшение количества насыщенных жиров и легкоусвояемых углеводов. Установлено, что определяющим фактором в профилактике СД 2-го типа является снижение массы тела при ожирении. В многочисленных исследованиях показано, что наиболее эффективным в предупреждении СД у больных с ожирением является здоровый образ жизни — сочетание редуцированной диеты и физических нагрузок. Система физических упражнений (40–60 мин в сутки не менее 5–7 раз в неделю) должна стать регулярным компонентом немедикаментозной коррекции ожирения.

В настоящее время принята методика постепенного (0,5–1,0 кг в неделю) похудения в течение 4–6 месяцев, поддержание достигнутого результата на протяжении длительного периода. В среднем при этой методике происходит снижение массы тела на 5–15 % от исходного показателя, преимущественно за счет жировой ткани. Эта позволяет больным легче достигать предполагаемого результата и снизить частоту рецидивов. Модификация образа жизни или применение лекарственных средств в сочетании с диетотерапией и увеличением физической активности приводят к уменьшению риска развития СД 2-го типа. Кроме того, снижение избыточной массы тела и повышение физической активности наполовину снижают риск прогрессирования гипергликемии натощак до развития СД 2-го типа (Мартынчук А.А., Роттер М.М., 2013).

Фармакокоррекцию ожирения и других составляющих метаболического синдрома рассматривают в качестве терапии второй линии

Современный лекарственный препарат для лечения ожирения должен обладать изученным механизмом действия, доказанной клинической эффективностью (в том числе в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях), широким терапевтическим диапазоном, хорошим профилем безопасности (особенно при длительном применении), к нему не должно развиваться привыкание.

В настоящее время для лечения ожирения применяют препараты, представляющие такие группы лекарственных средств: ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, воздействующие на центральные механизмы насыщения; ингибиторы панкреатической липазы, влияющие на всасывание пищевых веществ; лекарственные средства, корректирующие иммунологические реакции; метаболические препараты, нормализующие обмен липидов. С учетом того, что ожирение является составной частью метаболического синдрома, следует помнить о назначении препаратов, направленных на снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: сахароснижающих средств для нормализации уровня глюкозы, антигипертензивной терапии с целью контроля АД, гиполипидемических средств для коррекции атерогенной дислипидемии.

Для пациентов с ожирением несложно рассчитать кардиоваскулярный риск по системе SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) с помощью ресурса HeartScore (www.hearscore.org).

Для оценки основных факторов риска сердечно-сосудистых болезней при ожирении среди популяции взрослого населения в Украине в 2009 г. стартовал многоцентровой проект (Митченко Е.И., 2012). В числе 21 фактора риска и специфический для Украины фактор — повышенный уровень тиреотропного гормона. Согласно промежуточным результатам обследования 500 пациентов в возрасте 30–69 лет, сложная ситуация складывается и в отношении ожирения: всего 26 % лиц имеют нормальную массу тела, 34 % — избыточную, оставшиеся 40 % — ожирение различной степени (около 28 % — I степени, 10,3 % — II степени, 1,7 % — III степени). При экстраполяции результатов на все взрослое население Украины получается, что более 400 тыс. наших соотечественников имеют тяжелое морбидное ожирение, которое неизменно оказывает влияние на смертность от ССБ и общую смертность, а потому вопросы профилактики и лечения ожирения для нашей страны весьма актуальны.

Медикаментозная терапия ожирения — это сложная задача. Препараты, содержащие антидепрессант из группы регуляторов аппетита сибутрамин, выведены с фармрынка из-за неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему (повышение АД и частоты сердечных сокращений); антагонист каннабиноидных рецепторов римонабант — из-за таких побочных эффектов, как депрессия и суицидальное поведение. Возможно применение орлистата, уменьшающего всасывание жиров в кишечнике за счет блокирования липазы.

В настоящее время в США и Евросоюзе рекомендован для лечения ожирения лекарственный препарат ксеникал/орлистат, Roche AG. При этом клиническая эффективность его длительного применения на протяжении более 4 лет доказана большим количеством многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. При первичном назначении орлистата, как и других препаратов для уменьшения избыточной массы тела, рекомендуется прибегать к месячному пробному лечению ожирения. Если пациент не похудел в течение данного периода, дальнейшее лечение этим препаратом, по-видимому, будет неэффективно даже при назначении максимальных доз. В качестве монотерапии любой препарат может уменьшить массу тела не более чем на 8–10 % в год по сравнению с исходными значениями. Для максимального снижения рисков СД 2-го типа уменьшение показателей должно составлять не менее 12 %. Это цель, которая не может быть достигнута только за счет применения медикаментозной монотерапии.

Лечение артериальной гипертензии у лиц с ожирением обычно подразумевает воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которая в норме участвует в поддержании водно-солевого баланса, имеет существенное значение в регулировании уровня АД и адаптивных реакциях, в том числе адаптации гемодинамики.

Рекомендации ESC и EAS (2011) предполагают индивидуальный подход при назначении липидоснижающей терапии больным ожирением. Врачебная тактика при повышенном уровне общего холестерина в крови обычно предусматривает назначение статинов как препаратов первого выбора (класс доказательств/уровень доказательности I/А). При непереносимости статинов рекомендуется назначение секвестрантов желчных кислот или никотиновой кислоты (IIa/B), а также ингибитора абсорбции холестерина самостоятельно или в сочетании с секвестрами желчных кислот или никотиновой кислоты (IIa/C).

Применение статинов при ожирении и дислипидемии обосновано результатами крупных международных исследований. По результатам исследования STELLAR, посвященного изучению сравнительной эффективности розувастатина, аторвастатина, симвастатина и правастатина у лиц с диагностированной гиперхолестеринемией при ожирении, выявлено, что розувастатин превосходит прочие статины по своей гиполипидемической активности в отношении холестерина липопротеидов низкой плотности при ожирении. При этом положительный эффект статинов не зависел от пола, возраста и исходного уровня липидов крови.

В исследовании SATURN также изучали сравнительную эффективность статинов в отношении их способности влиять на регресс атеросклеротической бляшки у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при ожирении. Разница между группами не достигла статистической значимости. Таким образом, оба рассмотренных представителя группы статинов эффективны для первичной и вторичной профилактики атеросклероза при ожирении.

Тем не менее в настоящее время назначение статинов в Украине пока распространено недостаточно, несмотря на их доказанную эффективность в отношении снижения смертности от ССБ и первичной профилактики ССБ у лиц с ожирением в структуре метаболического синдрома. Так, если в США статины назначают в 95 % случаев, когда это необходимо, в Евросоюзе — в 55 %, в России — в 12 %, то в Украине — всего в 2 % случаев (Митченко Е.И., 2012).

Ожирение находится в сфере интересов множества врачебных дисциплин. Поэтому врачи различных специальностей должны объединиться в борьбе с пандемией ожирения. Терапия ожирения должна быть длительной, последовательной и адекватной для достижения наилучших результатов.

Для многих людей ожирение является лишь следствием других не менее серьезных нарушений здоровья, и список их достаточно велик и разнообразен: от депрессии до генетически обусловленных заболеваний. Таким больным, помимо основных факторов реабилитации (здоровое питание и физические упражнения), для решения проблемы избыточной массы тела и ожирения нужен дополнительный толчок на пути к успеху — медикаментозная помощь. С этой целью фармацевтические компании и ведут разработку инновационных лекарственных препаратов для уменьшения избыточной массы тела, характеристики которых оптимально сочетали бы безопасность и эффективность.

В последнее время на фармрынке лекарственных препаратов от ожирения отмечалось некоторое затишье. Программы по разработке лекарств, способствующих уменьшению массы тела, не получали значительного развития. Регуляторные органы без энтузиазма относились к попыткам фармкомпаний одобрить инновационные препараты для уменьшения избыточной массы тела. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA) отклонило заявку на изобретение уже нескольких таких препаратов: Contrave (бупропион/налтрексон, Orexigen, Therapeutics Inc.), лорказерин (Arena Pharmaceuticals Inc.) и Qnexa (фентермин/топирамат, Vivus Inc.). Таким образом, в настоящее время на фармрынке лекарственных препаратов для похудения США и Евросоюза присутствует препарат Xenical/ксеникал (орлистат, Roche AG), который уменьшает всасывание жиров в кишечнике. Данный препарат был одобрен еще в 1997 г., и срок его патентной защиты уже истек. В настоящее время на рынке также присутствует его генерическая версия в более низкой дозировке, маркетируемая под торговой маркой Alli (орлистат, GlaxoSmithKline).

В связи с высоким спросом на лекарственные препараты для уменьшения избыточной массы тела и ожирения и при отсутствии жесткой конкуренции в данной нише рынок препаратов этой группы лекарств достаточно перспективен. Общий объем мирового рынка лекарственных средств для уменьшения массы тела в 2010 г. составил 1,1 млрд долл. США. Прогнозируемые ежегодные темпы прироста фармрынка этих препаратов на уровне 7 % приведут к тому, что общий объем рынка достигнет 2 млрд долл. уже в 2017 г. (www.fda.gov; www.cdc.gov; www.who.int).

Лекарственные средства против ожирения должны проявлять стойкий эффект по крайней мере на протяжении 1 года. Согласно требованиям FDA, эти препараты должны способствовать уменьшению массы тела в среднем на 5 % больше по сравнению с плацебо. Среди препаратов, не соответствующих данным требованиям и в результате отозванных с рынка, значатся такие лекарственные средства, как Meridia (сибутрамин, Abbott Laboratories Inc.). Продажи снижающего аппетит препарата Meridia для перорального приема были впервые приостановлены в Европе из-за данных, свидетельствующих о повышении риска развития инсульта и инфаркта при приеме этого лекарственного средства. Позже, в октябре 2010 г., препарат был изъят с фармрынка США (www.fda.gov; www.cdc.gov).

Acomplia (римонабант, Sanofi-Аventis AG). В 2008 г. фармкомпания Sanofi-Аventus была вынуждена изъять препарат Acomplia с рынка в Евросоюзе, поскольку исследования подтвердили, что прием препарата повышает риск психических расстройств у некоторых пациентов. Следует отметить, что одобрение регуляторных органов США так и не было получено (www.fda.gov).

В сегменте лекарственных препаратов против ожирения остается большое пространство для выхода на фармрынок новых препаратов. Многие компании разрабатывают инновационные продукты для борьбы с этой патологией, любая из инновационных разработок может в итоге привести к созданию препаратов-блокбастеров. Некоторые компании достигли определенного успеха в этом направлении — их препараты уже находятся на стадии клинических испытаний. В числе таких компаний следующие:

Arena Pharmaceutical Inc.

Заявка на одобрение препарата от ожирения — лорказерина — была отклонена FDA из–за его недостаточной эффективности и данных исследований на крысах, согласно которым прием препарата в высоких дозах обусловливал развитие злокачественных новообразований у подопытных животных. Последнее обстоятельство вызвало особое беспокойство FDA в свете возможной передозировки данного препарата, выпускаемого в таблетированной форме.

Orexigen Therapeutics Inc.

До отклонения FDA заявки на одобрение компания Orexigen позиционировала препарат Contrave как средство для борьбы с избыточной массой тела у больных сахарным диабетом. Однако FDA сообщило о том, что не может одобрить этот препарат без данных исследований по действию препарата на сердечно-сосудистую систему (www.fda.gov).

Vivus Inc.

Заявка на одобрение препарата компании Vivus, который представляет собой сочетание фентермина и топирамата, была отклонена FDA из-за данных о возможном негативном влиянии препарата на память и концентрацию внимания. Кроме того, FDA запросило дополнительные сведения о возможной связи между применением одного из компонентов препарата и случаями врожденных дефектов (www.fda.gov).

Zafgen Inc.

В отличие от лорказерина, Contrave и Qnexa, находящихся в III фазе клинических испытаний, препарат ZGN-433 компании Zafhen еще пребывает в первой фазе исследований. Данный лекарственный препарат воздействует на метаболизм жиров в организме и таким образом способствует стабильной динамике уменьшения массы тела у подопытных животных в эксперименте. Компания также изменила форму выпуска препарата на более удобную по сравнению с внутривенным введением — подкожную инъекцию. Препарат ZGN-433 показал обнадеживающие результаты на ранних этапах исследований на добровольцах.

Gelesis Inc.

Одним из возможных способов решения проблемы ожирения может быть воздействие на причину этого явления. Если каким–то доступным образом создать ощущение сытости, то это может воспрепятствовать перееданию или употреблению нездоровой пищи. Компания Gelesis разрабатывает препарат в форме таблеток, который, растворяясь в желудке, создает ощущение сытости. Результаты исследований на животных и первичные данные испытаний на добровольцах свидетельствуют о перспективности данного лекарственного препарата.

Рынок лекарственных препаратов для борьбы с избыточной массой тела и ожирением очень перспективен, прогнозируется, что к 2017 г. его объем увеличится почти вдвое по сравнению с 2010 г. Многие фармацевтические компании ведут активную исследовательскую работу с целью заполнить существующую нишу на фармрынке.

Хирургическое лечение ожирения

Возможности бариатрической хирургии на современном этапе имеют большую перспективу при лечении ожирения. Бариатрия — раздел медицины о причинах, профилактике и лечении ожирения в медицинской литературе, термин «бариатрия» (от греч. baro — вес) появился в 1965 г.

Бариатрические операции (БО), помогающие избавиться от лишнего веса, можно разделить на три группы: рестриктивные — создают сужение в области верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и тем самым снижают количество съедаемой пищи; мальабсорбтивные — снижают всасывание питательных веществ в ЖКТ; комбинированные операции, сочетающие оба принципа. Современным золотым стандартом бариатрической хирургии является операция шунтирования с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру (Rouxen Y.). Хирургическое лечение ожирения может проводиться начиная с возраста 15 лет при наличии одного из следующих условий: патологическое (морбидное) ожирение — ИМТ ≥ 40 кг/м²; ИМТ 35–39,9 кг/м² и тяжелые сопутствующие заболевания, связанные с ожирением (СД 2-го типа, кардио-васкулярная патология, обструктивное апноэ сна). Уменьшение избыточной массы тела при ожирении, достигаемое с помощью БО, кроме очевидного косметического эффекта, сопровождается также снижением кардиоваскулярного риска, нормализацией углеводного и липидного обмена, улучшением психологического состояния пациентов. При ожирении III степени хирургическое лечение более эффективно, чем фармакотерапия, и показано при ИМТ > 40 кг/м² или > 35 кг/м² при наличии одного и более сопутствующих заболеваний, когда польза превышает возможный риск, а нормализация массы тела с помощью модификации образа жизни или применения фармакотерапии невозможна.

Лапароскопические операции безопасны, эффективны и предпочтительнее, в основном за счет снижения продолжительности госпитализации и более раннего восстановления. К рестриктивным хирургическим вмешательствам, связанным с уменьшением полости желудка и приводящим к уменьшению проявлений ожирения, относят лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка и гастрошунтирование путем наложения гастроеюноанастомоза по Ру. Бандажирование может приводить к потере 44–68 % избыточного веса в течение 4 лет, хотя в 30 % случаев больные теряют не более трети от исходного статуса. Гастрошунтирование вызывает потерю 63 % избыточного веса и 71 % — в течение 2 лет (Micenik J.T., Brett E.M., 2008).

Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки сочетает в себе черты и рестриктивной, и мальабсорбтивной (снижение всасывания питательных веществ) операции. Это вмешательство позволяет достичь более выраженного и длительного снижения веса (61–77 % в течение 3 лет). При этом сопровождается большим числом осложнений и дефицитом питательных веществ в организме (Micenik J.I., Brett E.M., 2008; Dallal M.L. et al., 2008). Бариатрические хирургические вмешательства оказывают наиболее выраженный эффект на снижение веса, коррекцию МС и течение НАЖБП. В ранних исследованиях, в которых выполняли еюноилеальное шунтирование, вес пациентов значительно снижался, однако состояние печени резко ухудшалось (Marubbio G. et al., 1976). Современные бариатрические операции — шунтирование желудка по Ру, регулируемое бандажирование желудка — лучше переносятся и не приводят к повреждению печени. В исследовании Mattar G. et al. (2005) пациентам с ожирением выполнили операцию по Ру. Через 15 мес. вес пациентов снизился в среднем на 59 %. При этом стеатоз и фиброз полностью разрешились у 82 и 39 % соответственно. Сопоставимый эффект на стеатоз, воспаление и фиброз печени оказывает бандажирование желудка (Dixon S.N. et al., 2006).

Улучшение чувствительности к инсулину

Известно, что после бариатрического хирургического вмешательства чувствительность к инсулину увеличивается больше, чем этого можно было ожидать только от снижения массы тела. Изучены механизмы, лежащие в основе такого эффекта (Dohm G.L. et al., 2008). У пациентов, которым была выполнена БО (шунтирование желудка), чувствительность к инсулину была на 36 % выше, чем у больных с патологическим ожирением, и на 47 % выше, чем у пациентов с сопоставимым ИМТ. Аналогичные результаты были получены для базального и стимулированного инсулином транспорта глюкозы в мышцах.

Dallal M.L. et al. (2008) провели обследование 97 мужчин с патологическим ожирением до и после БО (гастроэнтероанастомоз по Ру). По данным краткого опросника мужской сексуальной функции (BSFI), сексуальная функция пациентов до операции была достоверно ниже по сравнению с контролем (мужчинами того же возраста с нормальной массой тела). После утраты в среднем 2/3 избыточного веса улучшение произошло по всем категориям BSFI, кроме общей сексуальной удовлетворенности и эякуляторной функции у мужчин старшей возрастной группы (60–69 лет). Авторы подсчитали, что мужчины с патологическим ожирением имеют примерно ту же степень сексуальной дисфункции, что и мужчины с нормальной массой тела на 20 лет старше. После БО сексуальная функция значительно улучшается и через некоторое время достигает возрастной нормы. С учетом имеющихся в настоящее время данных сексуальную дисфункцию предлагается рассматривать как осложнение ожирения, которое, с одной стороны, резко ухудшает качество жизни мужчин, а с другой — успешно поддается коррекции, в том числе с помощью бариатрической операции при ожирении.

В отличие от сексуальной дисфункции, еще одно осложнение ожирения — неалкогольная жировая болезнь печени — незначительно проявляется клинически, но при длительном течении может трансформироваться в фиброз, затем в декомпенсированный цирроз печени и, в конечном итоге, в рак (гепатоцеллюлярная аденокарцинома). По разным данным, НАЖБП имеют примерно 70 % пациентов с ожирением и 85–95 % больных с патологическим ожирением (Sood G.K. et al., 2008; Dallal M.L. et al., 2008; Inge T. H. et al., 2009). Были обобщены данные 15 многоцентровых рандомизированных исследований, участникам которых до и после БО проводилась биопсия печени с последующим гистологическим исследованием (всего 766 парных биопсий). На момент операции средний показатель ИМТ пациентов составлял 43,9–56,0 кг/м². При контрольной биопсии через 6 мес. этот показатель был 28,6–39,0 кг/м² с относительным снижением от 19,11 до 41,76 кг/м². У большинства пациентов после бариатрического хирургического вмешательства произошло полное излечение от НАЖБП и риск прогрессии воспалительных изменений и фиброза был минимальным (Sood G.K. et al., 2008).

Бариатрическое хирургическое лечение подростков с патологическим ожирением и СД 2-го типа имеет значительную перспективу. В исследовании Inge T.H. et al. (2009) подросткам выполнили шунтирование желудка. Пациенты имели экстремально высокую массу тела (ИМТ > 50 кг/м²), СД 2-го типа и множественные факторы кардиоваскулярного риска. Антропометрические, гемодинамические и биохимические данные этих пациентов сопоставили с данными подростков (n = 67) того же возраста и с СД 2-го типа, на протяжении 1 года получавших медикаментозное лечение от ожирения. У подростков с патологическим ожирением шунтирование желудка позволяет значительно снизить избыточную массу тела и добиться устойчивой ремиссии СД 2-го типа.

В настоящее время внимание зарубежных и отечественных ученых сфокусировано на возможной роли ожирения как связывающего звена среди факторов, составляющих метаболический синдром. Тем не менее патогенез остается недостаточно ясным, как и установление четких диагностических критериев.

Ожирение и факторы риска, объединенные в метаболический синдром, широко распространены, и темпы распространения ожирения растут по всему мирув глобальном масштабе вследствие увеличения численности людей с ожирением и неправильным образом жизни.

В сфере общественного здравоохранения значительное внимание и основная часть действий должны быть направлены на снижение распространенности ожирения и повышение физической активности населения. Следовательно, ожирение и метаболический синдром являются комплексной медицинской и социальной проблемой, требующей кардинального решения.

Фармрынок лекарственных препаратов для борьбы с избыточной массой тела и ожирением очень перспективен, и прогнозируется, что к 2017 г. его объем увеличится почти вдвое по сравнению с 2010 г. Многие фармацевтические компании ведут активную исследовательскую работу с целью заполнить существующую нишу фармакотерапии ожирения в структуре современных болезней цивилизации.