Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (58) 2014

Статья опубликована на с. 80-82

Ключевым вопросом в лечении инсульта является понимание важности изучения степени поражения мозговой ткани и гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Известные изменения в зоне пенумбры, сформированные преимущественно под патологическим воздействием глутаматного каскада, и есть главная цель в терапии ишемического инсульта. Доказана общность патогенетических изменений как при ишемическом инсульте, так и при нарушениях мозгового кровообращения по геморрагическому типу и травмах мозга [8, 9]. Обозначена чрезвычайно важная роль глиальных клеток в патофизиологии инсульта [9]. Были получены убедительные доказательства обратимости деструктивных процессов, происходящих на клеточном уровне [9].

В последнее время все больше внимания привлекает диагностика инсульта, включающая определение уровня нейронспецифических белков, отражающих степень постишемических повреждений мозга. На сегодняшний день наиболее изученными маркерами повреждения центральной нервной системы и головного мозга являются нейронспецифическая энолаза (NSE) и глиофибриллярный кислый протеин (GFAP). NSE — это общий маркер всех дифференцированных нейронов, определение этого белка в сыворотке крови дает информацию о степени повреждений нейронов и нарушениях общей целостности ГЭБ [4]. GFAP является специфическим белком филаментов астроцитов; рост антител к нему сопровождает процессы патологического разрастания астроглиальных клеток (глиоз) [12]. Одной из ключевых функций астроцитов является их участие в организации и регуляции проницаемости барьерной системы мозга (гематоэнцефалического и ликвороэнцефалического барьеров) [12]. В качестве маркера поражения астроцитов он широко применяется в диагностических целях и в экспериментальных работах при исследовании функций нервной системы в норме и при патологии [14].

Как известно, мозговая ткань, отделенная ГЭБ, принадлежит к классу скрытых аутоантигенов [10]. На фоне разрушения ГЭБ, в результате ответа на ишемию, толерантность к образцам мозговой ткани не возникает, и их попадание в кровоток может приводить к иммунному ответу, что влечет за собой развитие прямой цитотоксичности [6]. Авторы статьи считают, что перспективным методом в диагностике поражения мозговой ткани является изучение титров антител как к серому, так и к белому веществу. Возможность определения титра антител к мозговой ткани может коррелировать с изучением таких нейронспецифических белков, как нейронспецифическая энолаза (антитела к серому веществу) и глиофибриллярный кислый фибрин (белое вещество). Создание антигенного комлекса с последующим определением титра антител к серому и белому веществу головного мозга в острейшем периоде ишемического инсульта может быть реальной альтернативой использованию дорогостоящих и малодоступных маркеров повреждения ЦНС.

Цель исследования: улучшение диагностики функционального состояния головного мозга пациентов, находящихся в острейшем периоде ишемического инсульта, путем определения степени тяжести поражения различных участков ткани головного мозга при помощи уровней нейронспецифических белков и титра антител к серому и белому веществу головного мозга.

Материалы и методы

В исследование, проведенное на базе ДОКТМО (г. Донецк), были включены 116 пациентов с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в острейшем периоде» (72 мужчины и 44 женщины). Возраст пациентов — от 36 до 69 лет. Объем исследования у пострадавших: клиническая оценка состояния больных, оценка по шкале комы Глазго и NIHSS, компьютерная томография головного мозга. Пациенты поступали в стационар не ранее чем через 7 часов от начала заболевания. Неврологический статус по шкале NIHSS и уровень сознания по ШКГ оценивали на 1, 7, 10 и 14-е сутки от момента поступления.

С целью определения степени тяжести поражения различных участков ткани головного мозга были определены уровни нейронспецифических белков (нейронспецифическая энолаза и глиофибриллярный кислый белок) методом иммунохимического анализа в острейшем периоде ишемического инсульта (на 1, 7 и 14-е сутки заболевания). Для определения антител непосредственно к серому и белому веществу мозговой ткани была разработана тест-система (ООО «УкрМед-Дон», г. Донецк). Определялись 2 класса антител к мозговой ткани (серому и белому веществу головного мозга) — IgG и IgM. Результаты учитывались на анализаторе ChemWell 2910 (США) и выражались в единицах оптической плотности (OD).

Интенсивная терапия у пациентов проводилась согласно приказам MЗ Украины № 487 и 602 на базе отделения нейрореанимации ДОКТМО для больных с тяжелой степенью неврологического дефицита (оценка по шкале NIHSS более 13 баллов) и в отделении неврологии ДОКТМО для больных со средней степенью тяжести неврологического дефицита (оценка по шкале NIHSS менее 13 баллов). Пациенты методом случайных чисел были рандомизированы на 4 группы. Во всех случаях получено письменное информированное согласие пациента. Больные 1-й (тяжелая степень, 28 чел.) и 3-й (средняя степень, 27 чел.) групп получали лечение с применением комплекса нейропротекции. Больные 2-й (тяжелая степень, 32 чел.) и 4-й (средняя степень, 29 чел.) групп получали лечение согласно приказам. В комплекс первичной нейропротекции входили препараты, направленные на восстановление реологических свойств крови, микроциркуляции, эндотелиальной функции, функционального состояния нейроглии и гематоэнцефалического барьера: L-лизина эсцинат, латрен, реосорбилакт, препараты гидроксиэтилкрахмала. Вторичная нейропротекция — препараты, влияющие на регенераторно-репаративные процессы в нейроцитах и клетках глии: тиоцетам, актовегин, цереброкурин, глиатилин, цитиколин [5].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов описательной статистики в лицензионной программе MedStat. Результаты, полученные при p < 0,05, считались статистически значимыми.

Результаты и их обсуждение

В 4 группах были сравнены результаты лечения на 14-е сутки — попарное сравнение (между группами с нейропротекцией и без нее) по IgM, IgG, нейронспецифической энолазе (NSE), глиальному кислому фибрину (GFAP). По всем 4 показателям в четырех группах при поступлении в клинику не было статистически значимой разницы (табл. 1).

Были определены титры антител к IgM для серого и белого вещества: в группе 1 уровень IgМ был статистически достоверно ниже, чем в группе 2, на 14-е сутки лечения. Были также определены титры антител к IgM для серого и белого вещества у пациентов со средней степенью тяжести инсульта: в группе 3 уровень IgМ был статистически достоверно ниже, чем в группе 4. Также были определены показатели IgG для серого и белого вещества. В группе 1 уровень IgG не был статистически достоверно ниже, чем в группе 2. Однако по значениям средних величин уровень IgG в группе 1 был ниже, чем в группе 2. По IgG для белого вещества: в группе 3 уровень IgG также не был статистически достоверно ниже, чем в группе 4. По IgG для серого вещества: в группе 3 уровень IgG был статистически достоверно ниже, чем в группе 4.

При помощи методов иммунохимического анализа были определены уровни маркера NSE. В группе 1 и 3 уровень антител на 14-е сутки лечения был статистически достоверно ниже, чем в группе 2 и 4 (p = 0,004). Более низкие уровни NSE в группах 1 и 3 свидетельствуют о меньшей выраженности нейродегенеративных процессов в результате применения нейропротективного комплекса.

Полученные нами данные в группе пациентов, получавших комплекс нейропротекции, свидетельствуют о меньшем повреждении ГЭБ и мозговой ткани и напрямую связаны с эффективностью выбранного комплекса нейропротекции. Неинформативность иммуноглобулина класса G при средней степени тяжести инсульта связана с проявлением его максимальной активности к 3-й неделе заболевания.

Выводы

1. Анализ динамики уровня маркеров поражения головного мозга показал, что в группах пациентов (1-я и 3-я), у которых применялся комплекс нейропротекции, на 14-е сутки лечения иммунный ответ на повреждение головного мозга был статистически значимо ниже, чем в группах пациентов (2-я и 4-я), где лечение проводилось согласно приказу МЗУ, также улучшалось состояние астроцитарного и нейронального комплекса, функционирование ГЭБ.

2. Разработанная нами тест-система мозгового антигена может быть использована для диагностики состояния белого и серого вещества головного мозга и степени проницаемости ГЭБ, что дает более точную информацию о степени тяжести ишемического инсульта, а определение уровня нейронспецифических белков NSE и GFAP позволяет получить точную информацию о функциональном состоянии мозговой ткани в текущий момент лечения острейшего периода ишемического инсульта.