Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

International neurological journal 4 (66) 2014

Back to issue

Инновационные возможности объективизации качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона

Authors: Карабань И.Н., Карасевич Н.В., Крицкая О.В., Чивликлий М.А., Мельник Н.А. - ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев

Categories: Neurology

Sections: Clinical researches

print version

Статья опубликована на с. 7-15

Болезнь Паркинсона (БП), как хроническое, прогрессирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), фатально вторгается в жизнь пациента и близких ему людей. Ухудшение качества повседневной жизни больного во всех сферах жизнедеятельности — профессиональной, семейно-бытовой, в сфере самообслуживания, а также изменение роли больного в семье и обществе, зависимость от окружающих его людей, изменение привычного уклада жизни — все это требует определенной психологической поддержки со стороны врача. Эта поддержка должна включать полную информацию о заболевании, позитивной возможности лекарственной терапии как средства фармакологического контроля за течением и прогнозом болезни [1].

Для осуществления программ комплексной реабилитации и лечения пациента с БП ключевую роль играет самооценка качества жизни. Известно, что основным инвалидизирующим фактором при БП является нарастающее нарушение двигательной активности и сопутствующие расстройства постуральных, когнитивных, эмоциональных, вегетативных функций, составляющие клинический блок так называемых немоторных нарушений [2–4].

Качество жизни больных с хроническими заболеваниями ЦНС, в том числе с БП, зависит не только от степени функционального дефекта, но и от субъективного восприятия и личностной реакции больных. Концепция внутренней картины болезни (ВКБ), разработанная выдающимся отечественным нейропсихологом А.Р. Лурия, как нельзя лучше подходит к характеристике качества жизни пациентов с БП [4]. А.Р. Лурия писал: «Внутренней картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений… весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [5].

Таким образом, на качество жизни пациентов с БП, помимо двигательных нарушений, оказывают влияние аффективные, когнитивные и другие немоторные нарушения, совокупность которых определяет внутреннюю картину заболевания и формирует тип отношения к болезни.

Базовыми инструментами при проведении исследования качества жизни являются специально разработанные опросники, которые, как правило, заполняются самими больными [6]. В связи с этим новый инструмент оценки функционального состояния пациента с БП — «Карта самочувствия пациента с болезнью Паркинсона»ТМ дает возможность оценить, как влияет ВКБ, формирующаяся у больных, на качество их жизни [15].

«Карта самочувствия пациента с болезнью Паркинсона» (Parkinson’s Well-Being Map, WBM), предназначенная для самооценки симптомов заболевания, впервые была представлена в апреле 2012 г. в Международный день болезни Паркинсона. Карта разработана компанией UCB Pharma совместно с Европейской ассоциацией по проблеме болезни Паркинсона (EPDA), Испанской федерацией болезни Паркинсона и фондом Cure Parkinson’s Trust (Великобритания) с учетом предложений и пожеланий пациентов и ухаживающих за ними лиц.

Инновация призвана помочь людям с БП в самооценке выраженности двигательных и немоторных симптомов заболевания для обсуждения своего состояния с врачами и медицинским персоналом, что способствует установлению более эффективного партнерства больного с лечащим врачом-неврологом.

Собираясь на прием к врачу, пациент и его родственники знают, о чем они будут говорить со специалистом, что беспокоит в большей степени. При заполнении карты пациент может точно зафиксировать изменения двигательной активности, связанные с приемом противопаркинсонических препаратов, что должно помочь клиницистам при подборе медикаментозного лечения и титровании доз.

Востребованность карты за прошедший год превысила все ожидания, тысячи пациентов и специалистов здравоохранения по всему миру уже используют этот инструмент. Карта на семи языках с подробной инструкцией по ее использованию находится в открытом доступе на образовательном сайте компании UCB Parkinson’s voices [7].

Главным преимуществом WBM является доступность и простота формулировок вопросов для самостоятельного заполнения пациентами и наглядное представление как для врача, так и для пациента динамики субъективных симптомов за определенный период наблюдения. Карта представляет собой круговую диаграмму, восемь разноцветных осей которой отображают основные симптомы БП: моторику, расстройства сна, поведения, памяти и внимания, пищеварения, мочеиспускания и сексуальной функции, боль и отдельные немоторные нарушения. Индивидуальный у каждого больного «портрет» субъективного состояния создается по мере ответов на вопросы о частоте и выраженности тех или иных симптомов, ограничивающих функциональную активность и влияющих на качество жизни. WBM помогает людям, живущим с БП, в наглядной динамичной форме обратить внимание на преобладающие симптомы в общей синдромологии болезни, а также проанализировать чувствительность к назначенному лечению.

Анализ WBM’s группы пациентов дал возможность выявить влияние на качество жизни людей, живущих с БП, таких осложнений леводопа–терапии, как флюктуации, а также немоторных проявлений в виде расстройств поведения, сна, слюнотечения, болевых ощущений, что отражает их негативное влияние на жизнедеятельность [8].

Цель исследования: определить информативность «Карты самочувствия пациента с БП» (WBM-PD8) и возможность ее использования для оценки динамики клинической симптоматики заболевания и эффективности патогенетической терапии.

В отделе клинической физиологии и патологии экстрапирамидной нервной системы ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» обследовано 158 пациентов с БП в возрасте от 45 до 79 лет (86 женщин, 72 мужчины) со стадией заболевания по Хен — Яру от 1,0 до 4,0 (в среднем 2,2 ± 1,1), длительностью заболевания от 2 до 16 лет (10,5 ± 4,7 года), с установленным диагнозом идиопатической БП согласно UK Brain Bank Criteria [9]. Количественная оценка клинической симптоматики БП определялась с помощью международной шкалы UPDRS (II и III часть), динамика повседневной активности — с использованием шкалы Schwab и England [10].

Количественная оценка характера и степени выраженности моторных, немоторных и фармакологических факторов, а также определение эффективности противопаркинсонической терапии агонистами дофаминергических рецепторов (DA-рецепторов) (ротиготин) проводилась с помощью «Карты самочувствия пациента с БП»ТМ согласно разработанной инструкции и после предварительного инструктажа пациента.

Обследованные пациенты с БП были разделены на две группы: I группа — не принимающие леводопасодержащие препараты (n = 64) и II группа — принимающие комплексную терапию с включением препаратов леводопы (n = 94). Гистограмма распределения пациентов обеих групп показывает преобладание у них 1,5–2,0 стадии заболевания с общим моторным показателем от 30 до 40 баллов (UPDRS, III часть) и равномерное распределение пациентов с начальной (оценка моторики до 30 баллов) и поздней стадией БП (оценка моторики свыше 40 баллов) (рис. 1, табл. 1).

При последующем комплексном анализе самооценки пациентами основных симптомов заболевания мы использовали условную ранжировку их на подгруппы с учетом сочетания стадийности течения БП с общим баллом моторной активности. Так, пациентов с моторной активностью ниже 30 баллов относили к начальной стадии БП (стадия I), от 31 до 40 баллов — к стадии средней тяжести (стадия II) и свыше 40 баллов — к более тяжелым стадиям (стадия III).

Установлено, что «Карта самочувствия пациента с БП» (WBM-PD8) является чрезвычайно чувствительным инструментом, объективизирующим клиническую симптоматику БП как для пациента, так и для курирующего врача. Проведенный последовательный анализ выраженности предложенных больным восьми основных признаков, влияющих на их повседневную активность, дает основание определить в целом качество жизни каждого пациента и составить общее представление о лимитирующих звеньях, определяющих индивидуальную картину течения заболевания в каждом конкретном случае.

Так, нарушение сна, как один из ведущих немоторных симптомов БП, в виде сложностей с засыпанием после пробуждения (см. пункт 3) было значительно выражено у пациентов на леводопном этапе лечения и доминировало у всех пациентов на всех стадиях течения болезни (рис. 2). К этому пациенты добавляли и такую характеристику своей дневной активности, как чувство утомляемости в течение дня, которое возникало вне зависимости от вида лечения (пункт 5).

Значительно влиял на повседневную жизнь пациентов и общий фон настроения, что представлено у всех пациентов в виде определения «Я чувствую себя несчастным» (пункт 3), «Я тревожен, напуган, испытываю панику» (пункт 4) и «Я подавлен» (пункт 5). Этот признак меньше беспокоит пациентов со II стадией процесса, что можно объяснить их социальной адаптацией к факту наличия заболевания и необходимостью постоянного приема препаратов. Однако в этих случаях достаточно представленной оказывается ангедония как определение «Я не получаю удовольствия от вещей, которые ранее радовали» (пункт 2) (рис. 3).

Неоднозначный акцент был сделан пациентами на такую позицию в WBM-PD8, как другие немоторные симптомы. Так, жалоба «У меня головокружение, когда встаю после лежания» (пункт 1) чаще беспокоила пациентов, принимающих леводопасодержащие препараты. Обращает на себя внимание значительная представленность в этой группе и таких симптомов вегетативной дисрегуляции, как изменение веса, не связанное с диетой (пункт 4), и повышенная потливость (пункт 5). Головокружением страдали преимущественно пациенты на начальных (I группа) и стадиях средней тяжести (II группа), в то время как изменение веса было свойственно пациентам на всех стадиях заболевания и вне зависимости от вида лекарственной терапии (рис. 4).

Различные нарушения внимания/памяти разной степени выраженности были свойственны всем пациентам, что соответствует известным представлениям о частоте этого симптома в общей клинической синдромологии БП [17, 18]. Это проявлялось в основном замедленностью речи (пункт 2), забывчивостью (пункт 3), сложностью с запоминанием имен, номеров, событий (пункт 4) и значительно преобладало у пациентов на леводопном этапе лечения, что соответствовало более выраженным стадиям болезни (рис. 5).

Отдельной оценки заслуживает такой немоторный синдром БП, как боль, которой отводится особое место в стpуктуре заболевания [11, 12]. Различные по качеству и сенсорной активности болевые ощущения оказались представленными преимущественно в виде определения «У меня болезненность и скованность конечностей в течение дня (пункт 2) и ночью» (пункт 3). Болезненные ощущения представлены у больных достаточно активно на всех стадиях БП в виде конкретных определений: «Я испытываю болезненные судороги (дискинезии) пальцев ног и рук, в щиколотках и запястьях, которые будят меня рано утром» (пункт 1), «У меня тяжелые головные боли» (пункт 7) и др., которые усиливались у пациентов на леводопном этапе лечения (рис. 6).

Отдельный раздел при анализе WBM-PD8 составляет качественная оценка больными каждого признака в карте с определением частоты симптомов по шкале от 0 до 4, при которой эти значения предлагается отразить как 0 = никогда, 1 = изредка, 2 = иногда, 3 = часто, 4 = постоянно. Частота представленности интенсивности отдельных симптомов БП (в проценте случаев) представлена на рис. 7–11. Здесь достаточно демонстративны отличия графических «портретов» в группах пациентов, находящихся на различных этапах лекарственной терапии. Так, в группе пациентов на леводопа-терапии почти никогда не встречаются случаи, в которых нет болевых ощущений, нарушений мочеиспускания, сексуальной функции, питания и пищеварения (красный цвет диаграммы (рис. 7)), в то время как у пациентов на начальных стадиях БП велик процент случаев, в которых нет болевых ощущений и нарушений настроения (зеленый цвет диаграммы). Оценка «иногда» и «часто» почти с одинаковой частотой встречается в группах больных, что может отражать клиническую конвергенцию моторных и немоторных симптомов на всех стадиях БП. Интенсивность симптомов БП с их оценкой «все время» (рис. 11) имеет резко выраженный акцент на частоту их проявлений в виде боли, нарушения двигательной активности, возможности полноценного питания и пищеварения, отодвигая на второй план такие немоторные симптомы, как память, настроение, нарушение сна и функции органов малого таза.

На следующем этапе исследований нам удалось определить информативность карты WBM-PD8 для оценки современной трансдермальной формы агониста DА-рецепторов ротиготина (Неупро) у пациентов с БП в виде монотерапии на начальных стадиях заболевания (группа А, n = 12) и в комплексной терапии в сочетании с леводопасодержащими препаратами (группа Б, n = 8). Известны роль и место агонистов DА-рецепторов в комплексной патогенетической терапии заболевания и преимущество трансдермальной формы введения препаратов перед традиционными таблетированными вариантами [13, 15]. Ротиготин рассматривают как специфический агонист дофаминовых рецепторов с преобладанием агонизма к D3-рецепторам над агонизмом к D2- и D1-рецепторам. По сравнению с дофамином ротиготин в 2600 раз сильнее в отношении D3-рецепторов и примерно в 20 раз сильнее остальных подтипов DА-рецепторов, в связи с чем высока вероятность более физиологического ответа базальных ганглиев на лечение ротиготином. Среди прочих рецепторов ротиготин продемонстрировал аффинность к b-адренергическим () и серотониновым (5НТ) рецепторам [16].

Главное преимущество трансдермальной формы ротиготина (Неупро) состоит в транспорте препарата вне его взаимодействия с пищей и другими лекарственными средствами для перорального приема. Более того, фармакокинетика препарата предусматривает попадание действующего вещества в кровоток, минуя печень, что повышает приверженность больных к терапии. Психологически пластырь воспринимается легче, чем еще один таблетированный препарат, и не вызывает каких-либо неудобств. Пластырь наклеивается на кожу один раз в сутки, что значительно облегчает соблюдение режима терапии.

Профиль субъективной оценки симптомов у пациентов с БП до и после применения препарата Неупро в наших наблюдениях представлен на секторных диаграммах (рис. 12, 13). Препарат назначался методом титрования дозы от 2 до 8 мг в сутки согласно инструкции. Установлено значительное уменьшение под влиянием лечения частоты встречаемости болевых ощущений, улучшение двигательных функций, фона настроения у пациентов, получающих препарат в виде монотерапии (рис. 12). В группе Б, куда были определены пациенты, получавшие Неупро в сочетании с комплексной патогенетической терапии, включающей препараты, содержащие леводопу, явной положительной динамике были подвержены такие проявления БП, как движения (куда вошли феномен wearing-off, on-off и end-off-dose), а также болевые феномены и нарушения сна (рис. 13).

Таким образом, применение карты WBM-PD8 для оценки самочувствия пациентов с БП дает возможность считать ее высокоинформативным инструментом для оценки субъективного состояния больных в их повседневной жизни. WBM-PD8 может применяться в качестве объективного показателя качества жизни пациентов, определяя состояние внутренней картины заболевания и формирование типа индивидуального отношения к болезни в каждом конкретном случае.

Использование карты WBM-PD8 позволяет количественно оценить степень выраженности отдельных симптомов БП на разных стадиях клинического течения заболевания.

Применение карты WBM-PD8 в повседневной практике врача-невролога объективно отражает темп прогресса нейродегенеративного процесса при БП и эффективность комплексной патогенетической терапии.


Bibliography

1. Маньковский Н.Б., Карабань Н.В. Качество жизни больных болезнью Паркинсона // Журн. псих. и медпсихологии. — 2004. — № 2 (12). — С. 9–13.

2. Болезнь Паркинсона (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика) / Г.Н. Крыжановский, И.Н. Карабань, С.В. Магаева и др. — М.: Медицина, 2002. — 335 с.

3. Шток В.Н., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона // Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, И.С. Левина. — М.: Медпресс-информ, 2002. — С. 87–124.

4. Лурия А.Р. и психология XXI века / Под ред. Т.В. Ахутиной, Ж.М. Глозмана. — M., 2003. — С. 114–121.

5. Левин О.С., Глозман Ж.М., Лычева Н.Ю. Внутренняя картина болезни у пациентов с болезнью Паркинсона // Экстрапирамидные расстройства вчера, сегодня, завтра / Под ред. О.С. Левина. — М., 2013. — С. 183–187.

6. Chaudhuri K.R., Martinez-Martin P., Brown R.G. et al. The metric properties of a novel non-–motor symptoms scale for Parkinson’s disease: results anunternational pilot study // Mov. Disord. — 2007. — 22. — 1901–11.

7. http://www.parkinsonsvoices.eu/well-being-map/uk.

8. В помощь клиницисту. Карта самочувствия пациента с болезнью Паркинсона. Parkinson’s Well-Being MapТМ // Здоров’я України. — 2013, март. — № 1 (24). — С. 38–39.

9. Hughes A.J. Diagnosis of idiopatic Parkinson’s disease: a clinico-pathоlogical study of 100 cases // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1992. — Vol. 55. — Р. 181–184.

10. Fahn S., Elton R.L. and members of the UPDRS Committee. Unified Parkinson’s disease rating scale // Recent developments in Parkinson’s disease / S. Fahn, C.D. Marsden, D. Calne, M. Goldstein (Eds). — Florham Park, NJ: Macmillam Healthcare Information, 1987. — Р. 153–163.

11. Rascol O., Negre-Pages L., Brefel-Courbon C. et al. Chronic pain and Parkinson’s disease // Non-Motor symptoms of Parkinson’s disease / Eds Chaudhuri K.R., Tolosa E., Scapira A., Poewe W. — Oxford Univ. Press, 2009. — Р. 287–296.

12. Tinazzi M., Del Vesco C., Fincati E. et al. Pain and motor complications in Parkinson’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2006. — 77. — Р. 822–825.

13. Scheller D. et al. The in vitro receptor profile of rotigotine: a new agent for the treatment of Parkinson’s disease // Naunyn-Schmiedeberg’s Arch. Pharmacol. — 2009. — 379. — 73–86.

14. Jrenkwalder C., Kies B., Rudsinska M. et al. Rotigotine Effects on Early Morning Motor Function and Sleep in Parkinson’s Disease: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study (RECOVER) // Mov. Disorders, n/a, doi: 10.1002/mds.23441.

15. LeWitt P.A., Lyons K.E., Pahwa R. Advanced Parkinson disease treated with rotigotine transdermal system: PREFER Study // Neurology. — 2007. — 68. — 1262–1267.

16. Aasland D., Marsh L., Schrag A. Neuropsychiatric Symptoms in Parkinson’s Disease // Mov. Disord. — 2009. — Vol. 24. — Р. 2175–2186.

17. Левин О.С., Батукаева Л.А., Смоленцева И.Г. Диагностика и лечение деменции при болезни Паркинсона // Журн. неврол. и психиатрии. — 2008. — № 6. — С. 85–91.


Back to issue