Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (507-508) 2014

Статья опубликована на с. 3-5 (Укр.)

Своевременная диагностика и терапия заболеваний поджелудочной железы у детей являются одними из наиболее сложных проблем клинической гастроэнтерологии. В настоящее время достоверных сведений о частоте патологии поджелудочной железы в детском возрасте нет. Однако практика показывает, что, с одной стороны, отмечается определенная тенденция к нарастанию частоты этих заболеваний, с другой — распознавание их представляет значительные трудности и вне специализированных учреждений нередко сопровождается диагностическими ошибками.

Существует множество причин, приводящих к нарушению экскреторной функции поджелудочной железы. В зависимости от механизма, лежащего в основе развития ее внешнесекреторной недостаточности, выделяют абсолютную панкреатическую недостаточность, развивающуюся при уменьшении объема функционирующей паренхимы поджелудочной железы, и относительную, обусловленную причинами, непосредственно не связанными с поджелудочной железой [1, 4, 5, 11]:

- повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, что сопровождается нарушением секреции холецистокинина и секретина (хронический дуоденит, –целиакия);

- снижение интрадуоденального уровня рН менее 5,5, в результате чего происходит инактивация ферментов (язвенно–воспалительные заболевания, поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся желудочной гиперсекрецией);

- моторные расстройства желудочно–кишечного тракта, что приводит к нарушению смешивания ферментов с пищевым химусом (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника);

- избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, способствующий разрушению ферментов (выраженные дисбиотические нарушения);

- дефицит желчи, нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (дисфункция билиарного тракта, билиарная обструкция, холестатические поражения печени, хронические энтериты, болезнь Крона);

- незрелость поджелудочной железы;

- деструкция ацинарных клеток (снижение синтеза ферментов);

- обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку;

- гипоальбуминемия вследствие дефицита белка в пище (нарушение синтеза ферментов);

- воздействие лекарственных препаратов или токсическое отравление различными веществами;

- метаболические нарушения;

- сосудистые нарушения и травмы поджелудочной железы;

- инфекционные и паразитарные заболевания.

Указанные состояния приводят к уменьшению или прекращению выделения панкреатических ферментов в проксимальные отделы тонкой кишки. В результате этого поступающая пища не может быть адекватно расщеплена и абсорбирована, что способствует развитию клинической картины заболевания.

Первичный хронический панкреатит у детей в отличие от взрослых встречается редко. Чаще заболевание является исходом острого панкреатита, развивается после острых инфекционных болезней (эпидемический паротит, другие острые вирусные инфекции) и особенно травм живота. Также причинами его могут быть муковисцидоз, гиперлипидемии, дефицит a_1--антитрипсина, желчнокаменная болезнь, аномалии сфинктера Одди и устья протока поджелудочной железы, нарушение взаиморасположения общего желчного и панкреатического протоков. К числу факторов риска хронического панкреатита у детей относят лекарственные (тетрациклинами, стероидными гормонами) поражения поджелудочной железы, описторхозную инвазию. Одним из ведущих факторов развития заболевания является активация панкреатических ферментов в протоках и паренхиме железы, что приводит к возникновению отека, некроза и последующему фиброзу с экзокринной и эндокринной недостаточностью [4].

Хронический панкреатит обычно развивается постепенно и характеризуется наличием латентной (субклинической) стадии, во время которой отмечаются ухудшение самочувствия, диспептический синдром (снижение аппетита, тошнота). Затем появляется боль в верхнем отделе живота (преимущественно в околопупочной области), прогрессивно нарастающая, усиливающаяся после приема пищи и физической нагрузки и ослабевающая в положении сидя при наклоне туловища вперед. У значительной части детей отмечается иррадиация боли в поясницу, нижнюю часть спины; опоясывающая боль в детском возрасте наблюдается редко. Продолжительность болевых приступов различна — от нескольких часов до нескольких суток, иногда они перемежаются достаточно длительными безболевыми периодами [10]. Позднее присоединяются изменения со стороны кишечника, обусловленные развитием синдрома нарушенного всасывания с диареей и панкреатической стеатореей, о чем свидетельствует появление «жирного» блестящего кала. Кал, особенно на начальных стадиях и при легком течении заболевания, может оставаться оформленным, иногда отмечается склонность к запору. На фоне болевого и диспептического синдромов всегда наблюдаются признаки хронической интоксикации: общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, эмоциональная лабильность, реже — повышение температуры тела. У больных иногда снижается масса тела (у некоторых детей во время обострения заболевания потеря массы тела весьма значительна). Следует подчеркнуть, что клиническая картина хронического панкреатита у детей весьма вариабельна и во многом определяется периодом заболевания, тяжестью процесса, степенью гиперферментемии, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

Обострение хронического панкреатита следует дифференцировать с острым панкреатитом, в основе которого лежит активация панкреатических ферментов, обусловливающая аутолиз железы с развитием реактивного воспаления и токсемии. Острый панкреатит у детей протекает по типу интерстициального, реже — геморрагического, при наличии инфекции он может трансформироваться в гнойный панкреатит. Острый отек поджелудочной железы при интерстициальном панкреатите обусловливает развитие болевого синдрома, заставляющего ребенка принять вынужденное положение: на левом боку или коленно-локтевое [3]. При этом характерно несоответствие между интенсивным характером боли и результатами пальпации: живот остается мягким, доступным пальпации; характерные для заболевания болевые зоны и мышечная защита отсутствуют. В большинстве случаев процесс ограничивается воспалением без развития некроза.

Наиболее часто в педиатрии изменения со стороны поджелудочной железы носят функциональный характер, возникают вторично и характеризуются слабовыраженной клинической симптоматикой. При этом воспалительные изменения в железе отсутствуют, процесс развивается по типу висцеро-висцерального рефлекса и ограничивается преходящим отеком. Как правило, панкреатопатия вызывается приемом необычной пищи, ее избыточным количеством или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы, связанными с заболеваниями гастродуоденальной зоны, гепатобилиарной системы и патологией со стороны тонкой и толстой кишки [2]. Клинически панкреатопатия проявляется кратковременной болью, преимущественно в левом подреберье, снижением аппетита, иногда — неустойчивым стулом, стеатореей, реже — креатореей. Область левого реберно-позвоночного угла, куда проецируется и к которой непосредственно прилежит забрюшинно расположенная поджелудочная железа, иногда слегка напряжена и чувствительна при пальпации.

По данным исследований, проводимых в НЦЗД РАМН, реактивные изменения поджелудочной железы наблюдались у 33 % детей с хроническим запором, в 68 % случаев — при целиакии и у 38 % детей, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В работе О.В. Зайцевой, А.Н. Вовк (2003) показано, что панкреатопатия диагностируется у 64 % детей с дискинезией желчевыводящих путей [6]. В настоящее время (по литературным данным) большое внимание уделяется проблеме взаимосвязи хеликобактериоза и реактивных изменений поджелудочной железы. Экспериментальные работы показали, что вакуолизирующий токсин хеликобактерий ингибирует выработку ферментов поджелудочной железы. Очевидно, именно этим объясняется частое сочетание заболеваний, ассоциированных с хеликобактериозом, и проявлений панкреатической недостаточности.

При оценке состояния поджелудочной железы важное значение придается определению активности панкреатических ферментов в крови и моче. При панкреатопатии содержание амилазы в крови и диастазы в моче в большинстве случаев не изменяется или возрастает незначительно, в то время как при остром панкреатите эти показатели могут увеличиваться в 10 и более раз. Частота обнаружения гиперферментемии зависит от фазы болезни и сроков поступления пациента в стационар [4]. Широкое распространение получило определение фекальной эластазы-1, которая не разрушается при пассаже через кишечник и не изменяется на фоне приема панкреатических ферментов. Иммуноферментный метод диагностики эластазы-1 является информативным, высокоспецифичным (93 %), позволяющим оценить степень нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Уровень эластазы в норме составляет 200–550 мкг/г кала, при умеренной экзокринной недостаточности — от 200 до 100 мкг/г, при тяжелой степени — менее 100 мкг/г [10].

Самым доступным методом диагностики функциональных нарушений поджелудочной железы является микроскопия фекального мазка. При наличии внешнесекреторной недостаточности, сопровождающейся дефицитом или снижением активности панкреатических ферментов, нарушается процесс расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике, что характеризуется повышенным содержанием нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, жирных кислот, мыл и крахмальных зерен в кале [1, 8]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы позволяет выявить увеличение ее размеров, изменение эхоплотности (отек, уплотнение), наличие гиперэхогенных образований, оценить состояние вирсунгова протока. Этот метод используется также для контроля течения заболевания и для выявления осложнений [10].

При обнаружении симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности поджелудочной железы, необходимо рано, до развития мальабсорбции, начать заместительную терапию панкреатическими ферментами [9]. Для того чтобы избежать инактивации ферментов в желудке, такие препараты должны иметь защитную оболочку, которая растворяется при рН, превышающих 5,0–5,5, быть животного происхождения, быстро высвобождаться в верхних отделах тонкой кишки, не содержать желчи и желчных кислот во избежание усиления панкреатической секреции, хорошо переноситься и не вызывать побочных эффектов [12].

Всем этим критериям соответствует Мезим форте 3500 — эффективный энзимный препарат, содержащий 3500 МЕ липазы, 4200 МЕ амилазы и 250 МЕ протеазы, обеспечивающий быстрое расщепление основных пищевых ингредиентов и их оптимальное всасывание.

Невысокое содержание протеазы (250 МЕ) в препарате позволяет избежать серьезных побочных эффектов, таких как стриктуры восходящего и илеоцекального отделов толстой кишки, а также урикозурии, так как панкреатические ферменты служат источником абсорбентов молочной кислоты [13]. Высокая эффективность Мезим форте 3500 позволяет облегчить симптомы, связанные c внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, такие как боли в животе и метеоризм, улучшить консистенцию стула, а также уменьшить стеаторею, что подтверждено многочисленными клиническими исследованиями.

В исследовательской работе М.Ф. Денисовой и соавт., проведенной на базе Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, была доказана эффективность применения Мезим форте 3500 в комплексной терапии у детей с хроническими заболеваниями толстого кишечника в сочетании с панкреатической недостаточностью [14].

В данном исследовании приняли участие 30 детей в возрасте от 6 до 17 лет. У 20 пациентов наблюдалось сочетание хронического неинфекционного колита и хронического панкреатита, у 10 — синдрома раздраженного кишечника и хронического панкреатита.

До начала лечения все больные жаловались на общую слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности, диспептические симптомы (тошнота, метеоризм, запоры или поносы), абдоминальный болевой синдром. По результатам копрологического исследования у 100 % больных была выявлена стеаторея, у 20 % — амилорея и у 30,3 % — креаторея. Также у всех больных определялась повышенная активность a-амилазы в сыворотке крови, причем у 43,4 % больных данный показатель был повышен в 2 раза, у 33,3 % — в 3 раза и у 23,4 % — в 4 раза. УЗИ органов брюшной полости выявило увеличение размеров поджелудочной железы в 86,6 % случаев и появление ее эхогенности — у 60 % детей.

Базисная терапия включала диетотерапию (стол № 4), спазмолитики; при наличии диареи — обволакивающие и вяжущие препараты. В качестве фоновой терапии всем детям назначали репаранты, пробиотики, витамины, физиотерапию, пациентам с синдромом раздраженного кишечника — седативные препараты, фито- и психотерапию по индивидуальным рекомендациям психолога. Мезим форте 3500 включали в комплексную терапию: по 1 табл. 3 раза в день детям 6–12 лет, детям старше 12 лет — по 1 табл. утром и вечером и по 2 табл. во время обеда. Курс лечения составлял 21 день.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности комплексной терапии с включением Мезим форте 3500. Так, на 21-й день лечения у всех больных с хроническим панкреатитом, независимо от сопутствующей патологии, исчезла рвота, вздутие живота, метеоризм, невозможность спать на левом боку, нормализовалась частота и консистенция испражнений. Лишь у 12,5 % пациентов сохранялся незначительный болевой синдром.

Также после проведенной терапии отмечалось повышение аппетита, улучшение психоэмоционального статуса, особенно у подростков. У 16,6 % пациентов установлено увеличение массы тела в среднем на 400–500 г.

У всех детей отмечалась позитивная динамика показателя панкреатической a-амилазы сыворотки крови; он нормализовывался после 2-недельного курса лечения. У 56,7 % пациентов, у которых показатель был повышен в 3–4 раза, он достиг нормы к концу лечения. Результаты копрологического исследования свидетельствовали об исчезновении стеатореи, амилореи и креатореи.

Также отмечалась хорошая переносимость препарата, ни в одном случае не было зарегистрировано побочных эффектов. Не установлено нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, которые применяли в комплексном лечении хронических заболеваний кишечника.

Таким образом, авторы пришли к выводу, что применение Мезим форте 3500 эффективно для устранения синдрома мальдигестии у детей с сочетанием патологии поджелудочной железы и заболеваний толстого кишечника. Его назначение в комплексной терапии детей разного возраста дало возможность ускорить процессы восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

В исследовании, проведенном М.И. Борисенко и соавт. [15], была показана эффективность и безопасность применения Мезим форте 3500 в комплексной терапии хронических гастродуоденитов и нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В данном исследовании приняли участие 982 пациента в возрасте 7–15 лет с хроническими гастродуоденитами.

Все дети предъявляли жалобы на боль в животе. Болевой синдром у 85,54 % пациентов сопровождался диспептическими расстройствами. Тошнота беспокоила 58,49 % больных, отрыжка воздухом либо пищей — 46,04 %, рвота, приносящая облегчение, — 21,13 %, изжога — 15,47 %. Снижение аппетита наблюдалось в 40 % случаев; 15,09 % пациентов беспокоили запоры, 7,09 % — поносы.

По данным эндоскопического и морфологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки больных, ведущее место в патологии занимал поверхностный гастродуоденит (63,46 %) и эрозивный гастрит (23,94 %). Гистологическое и морфометрическое исследование данных органов выявило дистрофические изменения эпителиоцитов, достоверное увеличение удельного веса межэпителиальных лимфоцитов и лимфоцитов собственной пластинки. Секреторная функция желудка была повышенной в 51,7 % случаев, нормальной — у 24,33 % и сниженной — у 23,77 % детей.

При клинико-параклинических исследованиях больных с хроническим гастродуоденитом нередко выявляли патологию других органов пищеварения. Чаще у пациентов (94,75 %) встречалась патология билиарной системы и поджелудочной железы. У 9,8 % детей диагностирован хронический панкреатит, а у 17,8 % — диспанкреатизм. У пациентов с нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы определялось повышение амилазы крови и диастазы в моче. На УЗИ — увеличение поджелудочной железы и снижение ее эхогенности.

Пациентам с патологией гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы назначали Мезим форте 3500. При диспанкреатизме его вводили в терапевтический комплекс сразу, при реактивном панкреатите и обострении хронического панкреатита — через 6–10 дней от начала лечения. Препарат назначали по 1 табл. 3 раза в день во время еды с постепенным снижением дозы до 1 табл. в день. Все пациенты отмечали исчезновение боли в левом подреберье, диффузной боли в животе, метеоризма, а также нормализацию стула.

Эффективность и безопасность Мезим форте 3500 была оценена в работе Т.Н. Лебедевой и соавт. у детей с метаболической дисфункцией и ацетонемическим состоянием [16].

Под наблюдением находилось 108 детей в возрасте от 1 до 12 лет с впервые выявленными и повторными ацетонемическими состояниями. Первичные имели место у 42,6 %, а вторичные — у 57,4 % больных. В ходе обследования нарушения углеводного обмена были установлены у 76 детей. Они были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 39 пациентов с ацетонемическим состоянием, в терапию которых был включен Мезим форте, во вторую группу — 37 детей, которым ферментные препараты не назначали. Эффективность терапии оценивали по улучшению результатов копроскопии, пробы Швахмана (ПШ) и уринолизиса. Контрольные исследования проводились через 1 и 3 месяца после купирования криза.

В процессе наблюдения было установлено, что положительные изменения со стороны первичных клинических симптомов заболевания происходили у всех больных как 1-й, так и 2-й группы. При анализе полученных данных выявлено, что в 1-й группе детей, в комплексную терапию которых входил Мезим форте 3500, абдоминальный болевой синдром на 7-й день лечения исчезал у 20,5 % пациентов, через 1 месяц — у всех остальных. Во 2-й группе к концу месяца лечения болевые ощущения сохранялись у 25 больных (67,6 %).

Через 7 дней от начала терапии снижение аппетита отмечали 18 пациентов (46,2 %) 1-й группы и 26 (70,3 %) — второй. На 30-й день аппетит восстановился у всех пациентов основной группы, в контрольной группе этот симптом сохранялся в 40,5 % случаев.

На фоне проводимой терапии в 1-й группе отмечены изменения показателей ПШ, тонкослойной хроматографии (ТСХ) крови, анализа мочи на уринолизис (УМ) и копроцитограммы (КЦГ): уменьшение количества нейтрального жира и крахмала в КЦГ, положительные пробы Швахмана в разведениях 3 (1 : 40), 4 (1 : 80) после 4 недель (у 25 детей — 64,1 %) и в 5 (1 : 160), а у ряда больных — в 6 (1 : 320) разведениях после 12 недель наблюдения (31 ребенок — 79,5 %). Во второй группе после 4 недель наблюдения изменения ПШ, УМ и ТСХ крови были незначительными и отмечались у 12 детей (32,4 %), а через 12 недель — у 17 (45,9 %). Ультрасонографическая картина на фоне применения препарата Мезим форте 3500 претерпела следующие изменения: до лечения размеры поджелудочной железы были увеличены у 23 детей (59 %), после 4 недель нормализация размеров и структуры поджелудочной железы отмечалась у 14 детей (60,9 %), после 12 недель — у 18 (78,3 %). Во второй группе изменения со стороны поджелудочной железы наблюдались у 18 (48,6 %) пациентов, после 4 недель положительные изменения ультрасонографических показателей выявлены у 6 (33,3 %) больных, а через 12 недель — у 11 (61,1 %).

Таким образом, исследователи пришли к выводу о целесообразности включения ферментных препаратов в терапию пациентов с ацетонемическими состояниями. Применение Мезим форте 3500 обеспечивает положительную динамику со стороны лабораторных, сонографических показателей и несомненно улучшает качество жизни.

Эффективность и безопасность Мезим форте 3500 в комплексной терапии сочетанных аллергических поражений кожи и органов дыхания у детей была продемонстрирована в исследовании О. Ласицы и соавт., проведенном на базе кафедры педиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика [17].

В нем приняли участие 36 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с клиническими проявлениями дермореспираторного синдрома. Кроме того, 57 % наблюдаемых детей жаловались на кратковременные схваткообразные боли в животе, неопределенной локализации, не связанные с приемом пищи. У 43 % детей отмечались постоянные тупые ноющие боли, преимущественно в эпигастральной области и правом подреберье. Диспептический синдром у обследованных детей характеризовался рвотой (23 %), тошнотой (32 %), изжогой, неустойчивым стулом, метеоризмом (45 %). Таким образом, у 92 % детей была выявлена различная изолированная и сочетанная патология желудочно–кишечного тракта: хронический гастродуоденит — у 68 %, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей — у 42 %, диспанкреатизм — у 64 %, хронический панкреатит — у 2 %.

Полученные клинико–лабораторные и инструментальные данные, характеризующие вовлечение желудочно-кишечного тракта в патологический процесс у детей с дермореспираторным синдромом, явились основанием для включения в комплексную терапию препарата Мезим форте 3500. Курс лечения определялся характером поражения органов пищеварения. Так, детям с патологией поджелудочной железы препарат назначали в дозе 1–2 таблетки в день, в зависимости от возраста ребенка по следующей схеме: 1 месяц приема, затем 2-недельный перерыв и последующее 2-недельное назначение препарата. Детям с гастродуоденальной и гепатобилиарной патологией Мезим форте 3500 назначали в такой же дозе в течение месяца.

В ходе исследования было установлено, что на фоне комплексного лечения с включением Мезим форте 3500 у наблюдаемых детей отмечена выраженная положительная динамика: на 3–4-й день терапии значительное уменьшение, а затем — исчезновение болевого синдрома и проявлений диспептического синдрома — тошноты, рвоты, изжоги. Стул нормализовывался на 2–3-й день терапии.

Одновременно с регрессией абдоминального и диспептического синдромов отмечалось уменьшение кожных проявлений: гиперемии, инфильтрации, папулезных высыпаний, лихенизации, шелушения, зуда. По данным УЗИ было выявлено уменьшение размеров поджелудочной железы. Лабораторные исследования свидетельствовали о нормализации показателей a-амилазы и копрограммы.

Таким образом, на основании всего вышеперечисленного можно сделать вывод, что нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у детей в значительной степени зависит от состояния и функционирования других отделов пищеварительной системы и может наблюдаться при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Назначение Мезим форте 3500 детям, страдающим данной патологией, позволяет значительно улучшить их состояние и добиться регресса заболевания.