Газета «Новости медицины и фармации» 16 (510) 2014

Статья опубликована на с. 16-20 (Укр.)

Военные действия на юго-востоке Украины становятся значимым психотравмирующим фактором, негативно влияющим на психическое здоровье населения.

В работе анализируется психопатологическая симптоматика широкого круга обусловленных вооруженным противостоянием психогенных расстройств от нарушений социально-психологической адаптации до транзиторных психотических состояний.

Описаны особенности динамики этих патологических состояний, возникающих под влиянием различных неблагоприятных факторов в зоне вооруженного противостояния как специфической чрезвычайной ситуации.

Отдельно характеризуется специфика психогенных психических расстройств у разных групп населения, пострадавших от военных действий (участники войны, жители зоны боевых действий, заложники, беженцы).

Изложены общие принципы психофармакологической терапии, немедикаментозной терапии, психотерапии, реабилитации и возможной профилактики этих расстройств.

Статья рассчитана на врачей-психиатров, психотерапевтов, врачей общей практики и семейной медицины, медицины неотложных состояний, врачей медицинской службы силовых структур и Министерства чрезвычайных ситуаций, социальных и медицинских психологов, волонтеров, социальных работников.

Социальная значимость проблемы

Вооруженные конфликты привели к появлению новой и значимой проблемы — психогенных расстройств вследствие специфического дистресса.

Критическое ухудшение экономических и бытовых условий в зонах боевых действий, постоянная опасность для собственной жизни и жизни близких, потеря работы, жилья, полная неопределенность ситуации с невозможностью прогнозировать будущее создают драматическую социальную ситуацию, оказывающую психотравмирующее влияние на всех вовлеченных лиц [4, 15, 16, 23].

Возникновение психогенных психических расстройств значительно затрудняет адаптацию пострадавших к условиям как кризисной социальной ситуации, так и последующей жизни [1, 4, 15, 16, 23, 24].

Ухудшение системы оказания медицинской помощи в зоне военных действий создает значительные трудности в оказании специализированной помощи всем нуждающимся [22, 23].

Целью статьи является характеристика развития психопатологической симптоматики у лиц, попавших в зону вооруженного противостояния, и объема последовательных мер по оказанию пострадавшим лечебно-реабилитационной помощи.

- Следует отметить наличие определенных мировоззренческих установок в структуре общественного сознания, затрудняющих общую адаптацию к кризисным социальным явлениям и являющихся существенным предиспозиционным фактором психогенных нарушений [11, 14, 22, 24, 31].

- Явления идеологического и экономического кризиса, предшествовавшего началу вооруженного противостояния, сопровождались определенными мировоззренческими и поведенческими нарушениями социальной адаптации. Эти, по сути, неклинические, дезадаптивные феномены служили своеобразной почвой для развития психогенных расстройств под влиянием специфического стрессора военных действий [11, 12, 15, 16, 22, 24, 29].

- Вооруженные конфликты были специфическим психосоциальным стресс-фактором, сопровождавшимся шлейфом чрезвычайных ситуаций (участие в боях, пребывание в зоне боевых действий, потеря близких, утрата жилья и работы, попадание в ситуации заложника и беженца). Эти явления были психической травмой для любого человека и вызывали у большинства пострадавших структурированные психопатологические симптомокомплексы психогенных расстройств [6, 7, 16, 22–24, 26].

Предиспозиционным моментом дистресса военного противостояния являются идеологические и геополитические изменения в жизни общества. Эти стрессоры формируют феномены, определяемые ВОЗ как стрессы социальных изменений [12, 16, 19, 22, 24, 31].

Проблемами населения становятся внутренняя зависимость от власти, социальная пассивность, иждивенчество, безынициативность, отсутствие навыков самостоятельной деятельности в меняющихся условиях [22, 27].

Общей чертой дезадаптивных мировоззренческих установок являются своеобразная наивность в оценке социальных отношений и закономерностей, отказ от разностороннего анализа и прогнозирования, употребление неопределенных по содержанию, почерпнутых из средств массовой информации и популистских политических лозунгов-штампов. Прямым следствием этого является наивная вера в средства массовой информации (и в первую очередь в телевидение) как истину в последней инстанции. Подобный редукционизм и упрощенность суждений не зависят от уровня образования [16, 19, 22, 27].

Существенной характеристикой дезадаптивных социальных ориентаций является односторонняя, категоричная оценка людей, политических партий и идеологических направлений. При этом их делят на «своих», которые всегда правы и лишены недостатков, и идеологических противников, формирующих образ «врага», несущего только зло, которого обвиняют во всех немыслимых грехах (феномен, известный как сатанизация) [4, 22, 29].

При этом имеют место два дезадаптивных типа социальной ориентации. Для рецептивного типа характерна уверенность в том, что блага жизни могут прийти только извне, как дар «доброго руководителя». При эксплуататорской ориентации индивид считает, что окружающие обязаны оценить его заслуги и обеспечить его потребности [22].

Почвой для возникновения дистресса вооруженного противостояния являются конкретные формы нарушения социальной адаптации у отдельных лиц под влиянием радикальных общественных изменений [22, 27, 29].

Условно выделяют три типа таких нарушений [22].

Аномический вариант характеризуется уходом в себя, утратой жизненного тонуса, активности и целеустремленности, снижением круга интересов, неверием в свои силы.

Диссоциальный вариант проявляется склонностью к аффективным взрывам, легкомыслию. Снижается толерантность к психотравмирующим ситуациям с конфликтностью и легким возникновением агрессивного поведения.

Магифренический вариант заключается в специфических изменениях мировоззрения и поведения с доминированием идей магического содержания (даже противоречащих здравому смыслу, жизненному опыту и образованию). Различные формы магической (религиозной и оккультной) деятельности определяют уклад жизни.

Характеризуя ситуацию вооруженного противостояния как этиологический фактор психогенных расстройств следует в первую очередь отметить ее антропогенный характер [1, 4, 16, 22–24, 29]. Соответственно, пострадавшие оценивают произошедшее как результат деятельности определенных людей. Это неизбежно ведет к формированию в сознании образа «врага» (зачастую врага непримиримого). Легко возникает чувство враждебности и злобы (до ярости) по отношению к тем, кого считают виновным в своих страданиях [4, 22, 23]. Объектом враждебности могут быть даже лица, оказывающие помощь (особенно если эту помощь пострадавший считает несвоевременной или неполноценной) [4, 22, 23].

Структура и тяжесть психогенных расстройств зависят от многих обстоятельств [1, 11, 15, 16, 22, 23, 29, 31].

Значительную роль имеет фактор внезапности. Как правило, внезапная и непредвиденная чрезвычайная ситуация оказывает меньшее психогенное воздействие, чем ожидаемая и прогнозируемая [15, 16, 22, 23, 29].

Большое значение имеет наличие специальной подготовки. Так, лица, прошедшие профессиональную подготовку (военнослужащие, сотрудники спасательных служб), переносят вооруженное противостояние легче, чем его невольные жертвы (так называемое мирное население) [15, 16, 22, 23, 29].

Важной является степень информированности участника противостояния, дающая возможность прогнозировать реальное развитие ситуации. Значимым психотравмирующим фактором в зоне вооруженного противостояния является отсутствие доступа к средствам массовой информации (включая телевидение, прессу, Интернет) [4, 11, 12, 14–16, 22, 23, 29].

Существенным компонентом психотравмирующего влияния военного противостояния является соответствие реальной ситуации прогнозам и ожиданиям участников. Так, даже драматические события переносятся легче, если они прогнозировались и отвечали ожиданиям (ситуация победы). В то же время тяжелое психогенное воздействие оказывают ситуации, противоречащие прогнозам, ожиданиям, надеждам и политическим симпатиям (ситуация поражения) [4, 22, 23, 29].

Психогенное влияние драматических событий зависит от социальной роли вовлеченных лиц (военнослужащие, сотрудники спасательных служб, население зоны боевых действий, беженцы, заложники) [4, 7, 15, 16, 22–24, 29].

Непосредственными психотравмирующими факторами ситуации вооруженного противостояния являются: угроза жизни и здоровью, гибель близких, физические травмы, утрата жилья и имущества, угроза материальному благополучию, положение военнопленного, заложника, беженца [4, 15, 16, 22, 23, 31].

Дистресс вооруженного противостояния вызывает определенные психогенные расстройства, имеющие закономерную динамику психопатологических симптомо–комплексов [1, 2, 7, 11, 12, 15, 16, 22, 23, 25, 31].

Острая реакция на стресс возникает в ответ на ситуацию непосредственной опасности для жизни и физического здоровья. Данная ситуация будет стресс-фактором чрезвычайной силы для любого человека [15, 16, 22, 23]. Расстройство возникает непосредственно после начала чрезвычайной ситуации (реже — в течение 3 суток). Длительность реакции обычно не превышает несколько часов. Если чрезвычайная ситуация не разрешается, через 24–48 часов психопатологическая симптоматика начинает ослабляться и сходит к минимуму в течение 3 суток [6, 8, 9, 13, 15, 16, 22, 23]. В клинике доминирует аффективное сужение сознания с явлениями легкой оглушенности, в эмоциональной сфере преобладают страх, ужас, беспомощность [7–9, 13–15, 22, 23, 25]. Грубо нарушена концентрация внимания с невозможностью целостного и последовательного восприятия. Последовательное мышление с осознанием ситуации невозможно. Утрачена способность к волевому контролю поведения. Тяжесть состояния достигает психотического уровня с отсутствием критической оценки своего состояния [15, 16, 22, 25]. Возможны два варианта этого расстройства [15, 16, 22, 23, 25].

Гиперкинетическая форма аффективно-шоковой реакции характеризуется психомоторным возбуждением, близким к диссоциативной фуге. Наблюдаются множество нецеленаправленных действий, ускоренная, громкая маломодулированная речь с повторением одних и тех же фраз. Оживлены мимимка и жесты. Больной не удерживается на месте, бежит без учета ситуации, как покидая место происшествия, так и навстречу опасности [16, 22, 23, 25].

Гипокинетическая форма аффективно-шоковой реакции проявляется психомоторной заторможенностью с замедлением речи и снижением активности. Больной подолгу сидит в одной позе, не оценивая ситуацию и игнорируя опасность. Окружающее воспринимается как измененное, нереальное, неживое. В тяжелых случаях развивается полная обездвиженность с отсутствием реакции на окружающее, когда больной просто лежит с закрытыми глазами. Такое состояние соответствует так называемому диссоциативному ступору [15, 16, 22, 23, 25]. Реакция завершается сном или прострацией. Поведение пациента и психопатологическая симптоматика в период спутанного сознания амнезируются по механизмам диссоциативной амнезии [6, 8, 9, 15–17, 22, 25, 32].

Сразу после выхода пострадавшего из опасной ситуации наступает фаза изоляции. В этот период отмечаются усиление аппетита и жажды, учащенные мочеиспускание, дефекация [22, 23]. Характерным феноменом является паралич эмоций, когда у пострадавшего отсутствуют эмоциональные реакции на происшедшее (включая разрушение жилья и гибель близких). Отмечается преходящее снижение морально-этических чувств, так называемая депривация морали, в частности исчезает стыдливость при удовлетворении физиологических потребностей. Пострадавший может проявить грубость и насилие, забирая у окружающих еду, одежду, постельные принадлежности [22–25, 31].

После завершения острой реакции на стресс начинается так называемый переходный период длительностью от 5 суток до 30 дней [7, 15, 16, 22, 23, 31]. Появляются общая разбитость, головные боли в затылочной области, нарушения сна, повышенная озабоченность физическим здоровьем, напряженность, тревожность, нерешительность, нежелание брать на себя ответственность. Как правило, усиливается аппетит, и больной становится неразборчивым в пище. Снижается общая активность личности [4, 22, 23]. Пострадавший постоянно оценивает возможность повторения чрезвычайной ситуации, прислушивается к средствам массовой информации и заявлениям официальных лиц. Активное поведение направлено на минимизацию угрозы для жизни, создаются запасы продуктов питания и предметов первой необходимости, пострадавший всегда располагается в местах, которые считает наиболее безопасными. Жизненный уклад становится более примитивным [4, 15, 22–24]. Характерным феноменом является внутренняя ревизия своего поведения в период чрезвычайной ситуации, когда свои поступки сопоставляются с представлениями о моральных стандартах [4, 15, 22–24].

Следующим этапом развития психогенных психических расстройств вследствие ситуации военного противостояния является появление посттравматического стрессового расстройства. Оно развивается после переходного периода и носит затяжной характер [6–10, 13, 15–17, 22, 32]. Это состояние определяется как отставленная и затяжная реакция на дистрессовую ситуацию, возникающая после латентного периода длительностью от нескольких недель до месяцев (редко — более шести месяцев). Течение волнообразное с возможностью выздоровления. Если это расстройство длится несколько лет, оно классифицируется как стойкое изменение личности после переживания катастрофы [6, 8, 9, 13–17, 22, 31, 32]. Клиническая картина посттравматического стрессового расстройства включает постоянную концентрацию психической деятельности на событиях чрезвычайной ситуации. Характерно парадоксальное сочетание обострения инстинкта самосохранения с представлениями о малоценности человеческой жизни. Это порождает постоянное психическое напряжение [15, 16, 22–24]. Характерен феномен, известный как чрезмерная бдительность или супервигильность. Отмечается концентрация внимания на событиях, которые больной считает угрожающими. В то же время снижается объем и затрудняется переключаемость внимания [15, 16, 22, 23, 31].

В структуре памяти занимает особое место обострение способности воспроизводить мелочи и детали, связанные с чрезвычайной ситуацией, отмечается чрезмерная фиксация этих событий с невозможностью их забывания, яркое воспроизведение деталей перенесенной опасной ситуации может происходить даже помимо желания пострадавшего. В то же время запоминание текущей информации ухудшается [15, 16, 22, 23, 31]. Повышена готовность к возникновению реакции испуга (с яркими вегетативными проявлениями) на любые внешние стимулы, напоминающие перенесенную опасную ситуацию [15, 16, 22–24, 31].

Постоянно под влиянием внешних стимулов, напоминающих психотравмирующую ситуацию, или спонтанно возникают яркие воспоминания событий чрезвычайной ситуации, что сопровождается выраженными вегетативными расстройствами. Иногда пострадавшие сами вызывают эти воспоминания, чтобы «еще раз пережить эти события и они не казались такими драматическими» [15, 16, 22–24, 31]. Тяжелым проявлением непроизвольного воспроизведения в памяти психотравмирующих событий являются флэшбэки. Это наплывы ярких воспоминаний и представлений, отражающих психотравмирующую ситуацию. Их появление сопровождается аффектом страха и злобы с яркими вегетативными нарушениями [15, 16, 22, 23, 31]. В тяжелых случаях возникает аффективное сужение сознания, когда яркость драматических представлений превышает восприятие реальности, имеет место психомоторное возбуждение с аффектами страха до ужаса, злобы до ярости, поведение становится агрессивным, возникают выраженные вегетативные расстройства. Тяжесть эпизода может достигать психотического уровня с развитием спутанности сознания по типу истерического сумеречного расстройства [22, 31]. Нарушения сна включают затрудненное засыпание вследствие наплыва ярких воспоминаний о драматических событиях, кошмарные сновидения с отражением деталей перенесенных опасных ситуаций, частые пробуждения с чувством, что «что-то случилось» [15, 16, 22, 23]. Настроение снижено по типу неглубокой депрессии с тревогой, угрюмой раздраженностью, недовольством собой, склонностью к неконтролируемым вспышкам злобы и агрессии. Характерна неспособность получать удовольствие — ангедония. Будущее воспринимается пессимистически, больные не видят перспектив и неохотно говорят о своих планах [15, 16, 22, 23, 31]. Отмечается алекситимия с неспособностью словесно охарактеризовать эмоциональное состояние как свое, так и других людей. Затруднена модуляция собственных эмоциональных проявлений, снижена возможность сдержаться и проявить деликатность, такт, эмоциональную теплоту [14, 22–24]. Наблюдаются постоянная утомляемость, снижение работоспособности. Больные избегают больших компаний, которые их раздражают, и предпочитают одиночество. Характерно чувство отдаления и отчужденности от окружающих. С близкими пострадавшие капризны и ворчливы, обвиняют родных в черствости. При этом больные могут охотно общаться с людьми, перенесшими такие же чрезвычайные ситуации [11, 12, 15–17, 22–24, 31].

Пережитое в чрезвычайной ситуации чувство беспомощности фиксируется в памяти, возникает феномен приобретенной беспомощности. Больные ощущают себя профессионально «сниженными» и некомпетентными. Предлагаемая им работа кажется неинтересной, больные отдают предпочтение социальным пособиям как основному источнику доходов [4, 15, 22–24]. Больной «социально съеживается», снижается социальная активность, продуктивность и возможности [4, 16, 22–24]. Отмечается нарушение влечений, легко возникает тяга к алкоголю, психоактивным веществам и азартным играм. В силу повышенной внушаемости, недостаточной критичности и враждебности к окружающим больные могут быть легко вовлечены в асоциальную деятельность, включая делинквентное поведение [15, 16, 22–24]. Характерны вегетативные нарушения. Посттравматическое стрессовое расстройство сопровождается обострением психосоматических заболеваний (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, холециститы, холангиты, колиты, бронхиальная астма) [15, 16, 22, 23].

В ходе выздоровления воспоминания о чрезвычайной ситуации теряют актуальность, пациент начинает ценить заботу о нем, появляются благодарность и теплые чувства к родным, пострадавший начинает помогать другим [15, 22–24]. Перенесенную чрезвычайную ситуацию пострадавший оценивает негативно, как «искалечившую судьбу». Больной избегает любых стимулов, напоминающих о перенесенных драматических событиях [22–24, 31]. В то же время при благоприятной динамике может произойти переоценка ценностей. При этом пострадавший отмечает, что после всего перенесенного стал больше ценить жизнь, стал более открытым по отношению к страданиям других, более отзывчивым к проблемам близких [15, 16, 22–24].

Менее тяжелый характер имеет обширная группа психогенных расстройств, определяемых как расстройства адаптации (расстройства приспособительных реакций). Они возникают у большинства пострадавших вследствие чрезвычайных ситуаций в течение месяца, их длительность не превышает шести месяцев [6–8, 11–17, 20, 22–24, 31, 32].

В клинической картине этих психогенных заболеваний занимают место три кластера расстройств [6, 7, 9, 10, 14–17, 22–24, 31].

Депрессивная симптоматика характеризуется сниженным настроением с чувством безнадежности и утраты перспективы. Повышена слезливость, нарушена концентрация внимания, трудно собраться с мыслями и проявить волевое усилие, чтобы что-то сделать. Больные пытаются скрыть свою несостоятельность, выдвигая формальные поводы, оправдывающие бездействие [20, 22, 23, 31].

В большинстве случаев депрессия сопровождается тревогой с общей напряженностью, непродуктивной суетливостью, ухудшением состояния в вечерние часы. Из-за тревожных мыслей затрудняется засыпание с облегчением состояния к полуночи вплоть до появления энергии (тогда больные читают или смотрят телевизор). Характерно повышение артериального давления, усиление чувства голода и жажды [15, 16, 20, 22, 23].

Кластер других нарушений эмоций включает эксплозивные проявления с аффективной взрывчатостью и истерические нарушения с демонстративным подчеркиванием тяжести своих страданий, манипулятивным поведением и конверсионными нарушениями [8–10, 13, 17, 22–24, 31].

Симптомокомплексы нарушений поведения в первую очередь включают своеобразное снижение индивидуальных моральных требований к своему поведению. Ранее недопустимые поступки начинают казаться приемлемыми [22–24]. Взрослые больные как бы снимают с себя ответственность за материальное благополучие и здоровье родных, проявляют легкомыслие в финансовых вопросах, меняют место жительства, не могут трудоустроиться. Может появляться стремление к общению с лицами с более низким социальным уровнем, включая асоциальные группы и сомнительные религиозно-мистические сообщества. Проблемой может стать влечение к алкоголю и психоактивным веществам [4, 22–24, 31].

У подростков нарушения поведения могут проявляться в усилении реакций оппозиции до подросткового бунтарства, реакции группирования со сверстниками, включая тягу к асоциальным компаниям, делинквентное поведение, бродяжничество, алкоголизацию, наркотизацию, влечение к азартным играм [10, 15, 16, 22, 28].

Отдельное место в ряду психопатологических расстройств, связанных с ситуацией вооруженного противостояния, занимает комплекс эмоциональных переживаний и поведенческих реакций, связанных с невосполнимой потерей близких, жилья, имущества, здоровья, социального положения [16, 19, 22, 24, 31].

Эмоциональным и поведенческим ответом на невосполнимую утрату является реакция горя. Это состояние относится к приспособительным реакциям, его значение заключается в освобождении личности от связей с индивидом (объектом), которого нет [22–24, 27, 29, 31]. Соответственно, выделяют неосложненную и патологическую реакцию горя [10, 13, 22, 24, 31].

Неосложненная реакция горя включает три последовательные фазы [22–24, 31]:

1. Фазу протеста — длится от нескольких минут до нескольких месяцев. Пострадавший не может принять случившееся, его чувства словно блокированы. Характерно стремление вернуть утраченный объект (погибшего близкого) нереалистическим путем. Постоянно возникают рыдания и причитания, враждебность и гневливость к окружающим, которые не разделяют его чувств [19, 22, 24, 31].

2. Фазу дезорганизации (осознание потери) — длится несколько недель. Потерпевший осознает невозвратность потери. Эмоции интенсивны и болезненны. Появляются глубокая печаль, чувство вины, легко возникает гнев, раздражительность и враждебность к близким. Наплывы воспоминаний о потере усиливают страдания. Характерно нежелание общаться, утрачивается способность к сопереживанию и проявлению теплоты к близким [19, 22, 24, 31]. Пострадавший испытывает сниженное настроение, физическое истощение, слабость, отсутствие энергии, сжимание в горле, пустоту в желудке, чувство нехватки воздуха. Эти ощущения усиливаются при воспоминании о потере [19, 22, 24, 31]. В поведении доминирует отсутствие целенаправленности, тревожная, непродуктивная суетливость [22, 31].

3. Фазу реорганизации — длится от нескольких недель до нескольких лет. Пострадавший возвращается к реальной действительности, появляется интерес к активной деятельности, восстанавливаются старые связи [22, 24, 31].

В случаях потери близких характерен синдром выжившего: у пострадавшего возникает чувство вины, что он жив, а близкий ушел из жизни [4, 22, 24, 31]. Известен феномен идентификации с умершим, когда пострадавший воспроизводит его привычки, ценности, работу [22, 24, 31].

Патологическая реакция горя включает несколько психопатологических синдромов [6, 8, 11–13, 16, 22, 24, 27, 31]. Так, реакция горя может проявляться в виде глубокой печали, достигающей уровня депрессии. Могут возникать чувство ненависти к себе, враждебности к погибшему, мысли о вине других людей [14, 20, 22, 24, 31]. Вариантом реакции горя является прогрессирующая социальная изоляция с резким ограничением бытового общения с близкими. При этом профессиональная активность может даже увеличиваться [22, 24, 31]. Наконец, одним из вариантов патологической реакции горя является отсутствие душевной боли, тоски, вегетативных проявлений. Спустя какое-то время после определенного стимула (например, годовщина гибели близкого) возникают как бы отставленные характерные проявления реакции горя [22, 24, 27, 31].

Психогенные психические расстройства у участников вооруженного противостояния имеют свои особенности у разных категорий пострадавших [4, 16, 22, 23].

Участники боевых действий (комбатанты) подвергаютя специфическому действию условий боевой обстановки, которые определяются как боевой стресс (дистресс) [4, 16, 22, 31]. Характерными признаками отдаленных последствий боевого стресса у комбатантов являются: тревога и импульсивность, настороженно-враждебное восприятие действительности, дефицит интрапсихической переработки переживаний с формированием категоричности и полярности суждений, доминирование шаблонных форм реагирования на внешние раздражители [4, 16, 22, 24, 31]. Такие нарушения затрудняют межличностные контакты, снижают продуктивность социального функционирования, способствуют появлению невротических нарушений, конфликтности, агрессивности, влечения к алкоголю, психоактивным веществам, азартным играм [4, 15, 16, 22, 24]. Комбатант как бы живет в двух реальностях: «там» (воспоминания о периоде боевых действий) и «здесь» (реальная действительность). Это ведет к снижению способности реагировать естественным образом на обыденные ситуации с появлением типичного чувства изгоя общества [4, 7, 15, 16, 22–24, 31].

Ретроспективная оценка переживаний в период боевых действий формирует у пострадавшего определенные варианты эмоционального и мировоззренческого отношения к пережитому, известные как синдром ветерана войны [4, 7, 22–24, 31]. Так, у лиц, которые были свидетелями жестоких и антигуманных событий, формируется комплекс «застывшей» вины [4, 22, 24, 31]. При этом характерно доминирование мыслей о «предательстве страной», идеологическое разочарование с самоотчуждением на фоне апатии и тревоги с легким появлением агрессивности. Эти явления известны как поствьетнамский синдром [4, 7, 15, 16, 22, 24, 31]. Для комбатантов характерно чувство «дисфункциональной» вины «за то, что остался жив» [4, 22, 24].

В целом посттравматическое стрессовое расстройство у участников боевых действий вследствие стойких и болезненных характерологических изменений носит разрушительный характер, затрагивающий широкий круг различных сторон жизни, включая физическое здоровье, характер, мировоззрение, самооценку, нарушая межличностные, семейные, профессиональные отношения [4, 22, 24].

Сохраняющаяся совокупность личностно-характерологических особенностей определяется как комбатантная акцентуация личности, которая служит почвой для возникновения психических расстройств, нарушений поведения и психосоматических заболеваний [4, 22, 24, 31].

Лица, проживавшие в зоне вооруженного противостояния, переживают длительное воздействие чрезвычайной ситуации, определяемое как континуальный стресс [16, 22, 23, 26].

Состояние человека в период боевых действий определяется особенностями чрезвычайной ситуации. Значимым патогенным фактором является наличие непосредственной опасности для жизни (артиллерийские обстрелы, зона перестрелки). Тяжелейшим психогенным моментом может стать разрушение жилища. Общей особенностью зоны военного противостояния является наличие проблем с доставкой продуктов питания, водоснабжением, работой канализации. Нарушается обеспечение электроэнергией и газом [4, 22, 23]. Отдельную проблему составляет отсутствие средств связи (не работает городская и сотовая телефонная связь). Как правило, отсутствуют телевидение, радиовещание и доступ к Интернету. Нет возможности связаться с родными, вызвать службы спасения [4, 22, 23]. Значимым негативным фактором является отсутствие информации о развитии ситуации военного противостояния [4, 22]. Значительное влияние на психическое состояние оказывают лица из ближайшего окружения. Психотравмирующее влияние оказывают взаимодействие с людьми, склонными к причитаниям и панике, многочисленные слухи (как правило, неправдоподобные), изобилующие красочным и детальным (обычно преувеличенным) описанием разрушений, гибели, страданий [4, 22, 23].

Характер психогенных расстройств зависит от социальной роли пострадавшего. Легче переносят ситуацию военного противостояния лица, занятые профессиональной деятельностью (сотрудники спасательных и коммунальных служб, правоохранительных органов, персонал лечебных учреждений) [4, 15, 16, 22–24].

Для пострадавших характерны сочетание подавленности и утомляемости, лабильность настроения, тревога с ожиданием беды. В условиях мучительной неопределенности неоправданные ожидания сменяются разочарованием, гаснет надежда, появляется пессимизм [22–24]. После завершения чрезвычайной ситуации характерны вялость и разбитость, доминирует желание вернуться в привычную обстановку (домой) и восстановить прежний образ жизни [22–24]. Переходный период характеризуется общей гиперестезией с повышением порога восприятия, затруднением осмысления происходящего, чувством внутреннего напряжения и тяжести на душе, нарушениями сна и вегетативными расстройствами [22–24]. Благоприятное воздействие на пострадавших в этот период оказывают хлопоты, связанные с восстановлением жилья, получением пособий и материальной помощи. Положительно влияет на этих лиц проявление заботы, сочувствия и поддержки со стороны окружающих [4, 22–24]. Переходный период длится от 6 до 7 недель. В дальнейшем у части пострадавших развивается посттравматическое стрессовое расстройство [16, 22, 23].

Пострадавшие, оказавшиеся в положении заложников

Пребывание в плену в качестве заложника в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам является стресс-фактором чрезвычайной тяжести. Это состояние является типичным примером континуального стресса [4, 6, 7, 15, 16, 29, 32].

Особенности психических расстройств определяются характером чрезвычайной ситуации. В положении заложников оказывались люди, использовавшиеся в качестве «живого щита» перед военнослужащими, находившиеся в квартирах, где оборудовались огневые точки. В положении заложников оказывались лица, у жилища которых располагали укрепления и действующую боевую технику [4, 22–24]. На поведение пострадавшего в момент чрезвычайной ситуации влияло микросоциальное окружение (поведение военных и других заложников). Большое значение имели условия содержания: физическое насилие, угрозы, оскорбления, наличие еды, воды, туалета, возможность соблюдать личную гигиену [4, 22–24]. Пострадавший находится в состоянии постоянной дилеммы: угроза жизни при невыполнении требований военных и надежда на спасение, если эти требования будут выполнены. Значимым фактором являлись моральные представления пострадавшего об этических нормах поведения в подобной ситуации [4, 22–24]. Возникающая практически у всех пострадавших острая реакция на стресс включала широкий диапазон состояний как с гиперкинетическими проявлениями и суетливостью, так и с психомоторной заторможенностью [4, 22–24]. Тревога с диссоциативными проявлениями в начале чрезвычайной ситуации сменялась состоянием оцепенения с «параличом» чувств. Характерными были деперсонализационные и дереализационные проявления с чувством нереальности окружающего и замедления течения времени [4, 22–24].

В связи с наличием широко известных прецендентов гибели заложников во время спасательных операций характерным является то, что заложники опасаются освобождения. Возникает своеобразная солидарность взятых в плен и ограничивающих их свободу. Заложники хотят выполнения условий тех, кто держит их в плену, и враждебно относятся к противостоящим военным группировкам, пытающимся их освободить [4, 22, 23].

После завершения чрезвычайной ситуации — освобождения имеет место переходный период с чувством утомляемости, разбитости, вегетативными нарушениями. Отмечается активное переосмысление пережитых драматических событий с оценкой собственного поведения. Пострадавшие охотно рассказывают о периоде плена, нередко эмоционально приукрашивая драматизм событий и героизм собственного поведения [4, 16, 22–24]. Через 6–7 недель практически у всех потерпевших наблюдается развитие посттравматического стрессового расстройства [4, 16, 22–24].

Психогенные расстройства у беженцев

Беженцы из зоны военного конфликта могли покинуть ее территорию до начала военных действий и после пребывания в зоне боев. В последнем случае у этих лиц уже возникли соответствующие психогенные расстройства, и выход из опасной зоны будет совпадать с началом переходного периода [4, 22–24]. Психотравмирующими факторами для беженцев будут тревога об оставленном (а возможно, разрушенном) жилище и имуществе, беспокойство о близких, оставшихся в зоне боевых действий. Как правило, уход из опасной зоны осуществлялся в ограниченное время, что лишало пострадавших возможности взять необходимые документы, одежду, достаточную сумму денег [4, 22–24]. В местах эвакуации возникают проблемы с местом жительства (как правило, оно временное), трудоустройством (хотя бы на временную работу), документами [22, 23]. Важным негативным фактором являлась неопределенность ситуации, невозможность прогнозировать длительность пребывания в эвакуации [4, 22–24]. Доминирующими болезненными расстройствами являлись тревога, подавленность, затруднения при засыпании, поверхностный сон с тревожными сновидениями, частые пробуждения, вегетативные нарушения [15, 16, 22–24]. Характерны суетливость, тревожная сверхценная озабоченность вопросами обустройства быта, документальным оформлением статуса беженца, хлопотами по получению льгот и материальной помощи [22–24].

Организация медицинской помощи лицам с психогенными расстройствами вследствие дистресса вооруженного противостояния включает мероприятия трех уровней [4, 22, 23]:

1. Местный уровень включает работу врачей медицинской службы силовых структур, Министерства чрезвычайных ситуаций, местных лечебно-профилактических учреждений. Будет оправданным создание мобильных отделений психиатрической и психологической помощи непосредственно в зоне военного противостояния.

2. Региональный уровень оказания медицинской помощи будет включать работу психиатрических отделений и больниц прилежащих областей и специализированных отделений госпиталей медико-санитарной службы региональных подразделений силовых министерств, Министерства чрезвычайных ситуаций. В составе координирующих органов должна быть группа специалистов по оказанию психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи.

3. Республиканский уровень оказания помощи будет осуществляться психиатрическими отделениями республиканских больниц и центральных госпиталей Министерства обороны и внутренних дел, включая специализированные центры для лечения и реабилитации пострадавших, психиатрические и психосоматические отделения, психиатрические и психотерапевтические кабинеты областных лечебных учреждений, республиканские и отраслевые санатории и профилактории. Необходимо создание отделов и исследовательских групп по изучению вопросов диагностики, лечения и реабилитации психогенных расстройств у пострадавших вследствие военного противостояния. Для координации этой работы необходима группа ведущих специалистов в составе Министерства здравоохранения.

Этапность оказания помощи включает три фазы [4, 22–24]:

1. Фазу изоляции — предполагает помощь непосредственно после начала острой реакции на стресс. Длится от нескольких минут до нескольких часов.

2. Фазу спасения — включает период эвакуации пострадавшего из зоны боевых действий, длится от нескольких часов до нескольких дней.

3. Фазу специализированной медицинской помощи — осуществляется за пределами зоны военного противостояния.

Объем медицинской помощи при психогенных расстройствах вследствие военного противостояния включает три компонента: медикаментозное (преимущественно психофармакологическое), немедикаментозное физиотерапевтическое лечение и психотерапию (включая психологическое консультирование) [1, 2, 5, 9, 11, 12, 14, 16, 17, 19, 22–25, 27–29, 31].

Медикаментозное лечение предполагает дифференцированную психофармакотерапию психогенных расстройств в соответствии с действующими Критериями диагностики и лечения психических расстройств и нарушений поведения и Клиническими протоколами оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия». Используются следующие группы препаратов [2, 9–11, 17, 21–24, 28, 29, 31].

Антипсихотики применяются для лечения расстройств психотического уровня со спутанностью сознания, галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением или заторможенностью [2, 9, 10, 17, 22, 23, 25, 28, 31].

Назначают атипичные антипсихотики (клопиксол, кветиапин, рисперидон). Для купирования аффективно-шоковых реакций кратким курсом используют конвенциальные нейролептики общеседативного (тизерцин, хлорпротиксен) и избирательного антипсихотического действия (галоперидол). Широко применяются малые нейролептики, эффективные как при психотических (в высоких дозах), так и при неврозоподобных и психопатоподобных расстройствах (в малых и средних дозах) (флюанксол, тиоридазин, сульпирид, мелперон, неулептил, френолон, терален, карбидин).

Антидепрессанты необходимы для лечения депрессивной симптоматики [2, 9, 10, 12, 14, 17, 19–22, 25, 28].

Препаратами первого ряда считаются антидепрессанты направленного действия, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, ципрамил, ципралекс), нор-адренергические и серотонинергические антидепрессанты (венлафаксин, иксел, миртазапин), норадренергический препарат коаксил, серотонинергический антидепрессант двойного действия тразодон, мелатонинергический антидепрессант мелитор, атипичные антидепрессанты (пиразидол, инказан, петилил, цефедрин, герфонал), ингибиторы моноаминоксидазы обратимого действия (моклобемид, бефол) [9, 10, 12, 14, 19–21].

Для лечения тяжелых и затяжных –депрессий применяют трициклические антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин, мелипрамин) [9, 12, 14, 20].

Анксиолитики (транквилизаторы) применяются для лечения широкого круга непсихотических расстройств: астенических, эксплозивно-гиперстенических, сенестопатических, ипохондрических, обсессивно-компульсивных, тревожно-фобических, диссомнических, вегетативных [1, 2, 7, 9–12, 16, 17, 22, 25, 28].

Условно выделяют группу анксиолитиков, влияющих на эксплозивно-гиперстенические расстройства, эти препараты вызывают психическую и мышечную релаксацию и сонливость (ночные транквилизаторы): феназепам, диазепам, элениум, нитразепам, лоразепам [2, 17, 24, 25]. Вторую группу составляют анксиолитики, устраняющие повышенную истощаемость, что сопровождается определенным активирующим действием (дневные транквилизаторы): триоксазин, мепробамат, рудотель, альпразолам, транксен, стрезам, афобазол, буспирон [2, 11, 16, 17, 22].

Ноотропы (церебропротекторы) применяются для лечения астенических, эксплозивно-гиперстенических и вегетативных расстройств при психогенных заболеваниях на фоне органического поражения головного мозга (перинатального, травматического, нейроинфекционного, сосудистого). Из препаратов этой группы применяются: пирацетам, энцефабол, пантогам [2, 9, 16, 22, 23, 25, 28, 31].

Нормотимики (тимостабилизаторы) устраняют колебания настроения, сокращают длительность депрессивных расстройств. Для лечения психогенных заболеваний может быть рекомендован нормотимик–антиконвульсант ламотриджин [2, 9, 11, 12, 14, 17, 20, 22, 25, 31].

Для лечения вегетативных, гиперстенических и тревожных расстройств широко применяются растительные седативные средства: препараты валерианы, пустырника, ландыша, обладающие нейрометаболическим действием растительные гомеопатические препараты мемория и нотта [2, 9, 11, 22–24].

В терапии астенических и вегетативных проявлений эффективны растительные средства адаптогенного действия: препараты женьшеня, лимонника, пассифлоры, стрекулии [1, 2, 9, 23, 24].

Характеризуя немедикаментозные методы лечения, следует остановиться на методе, известном как латеральная терапия [18, 19, 30]. Этот метод основан на модуляции межполушарно-диэнцефального взаимодействия воздействием раздражителей различной сенсорной модальности, что сопровождается прогнозируемыми изменениями психического состояния [2, 18, 19, 30]. При этом активация правополушарных и диэнцефальных структур оказывает седативное и релаксирующее действие с повышением активности вагоинсулярного отдела вегетативной нервной системы, ослабляя эксплозивные, гиперстенические проявления, тревогу и затруднения засыпания [2, 18, 30]. Активация левополушарных и ретикулярных структур оказывает стимулирующее и активирующее действие с повышением активности симпатоадреналового отдела вегетативной нервной системы, вызывая редукцию гипостенических проявлений, тоски, апатии, сенестопатических, ипохондрических, обсессивных, компульсивных, фобических и конверсионных расстройств [2, 30]. Для лечения астенических, вегетативных, неврозоподобных и неглубоких депрессивных расстройств эффективно применяется рефлексотерапия в виде акупунктуры, включая иглотерапию, электроакупунктуры, электростимуляции биологически активных точек, точечного массажа [2, 14, 22]. К числу эффективных немедикаментозных средств лечения следует отнести обширную группу методов физиотерапии [1, 9, 22–24]. Из методов электролечения следует упомянуть: электросон, франклинизацию, дарсонвализацию волосистой части головы, бром-электрофорез воротниковой зоны, кальций-электрофорез по Вермелю. К применяемым методам светолечения следует отнести: люкс-терапию по Розенталю, общее ультрафиолетовое облучение, солнечные ванны. Эффективны методы водолечения: циркулярный душ и душ Шарко, хвойные, радоновые, сероводородные, морские и жемчужные ванны. Из методов кинезотерапии используют массаж и лечебную гимнастику, направленные на укрепление мышц задней поверхности шеи и продольных мышц спины [1, 22, 23]. Климатотерапия включает санаторное лечение в кардиологических санаториях и на черноморском побережье (в нежаркое время года) [1, 2, 16, 22, 23].

Психотерапия является важнейшим направлением медицинской помощи при психогенных расстройствах [1, 5, 9–12, 16–18, 22–24, 27–29, 31].

Суггестивная психотерапия направлена на достижение релаксации с блокадой вегетативных реакций, в частности быстрая гипнотизация может эффективно применяться сразу после эвакуации пострадавшего из опасной зоны. На этапе специализированной помощи эффективно применяется индивидуальная и групповая гипносуггестивная терапия [22, 24]. Для устранения тревоги, мышечного и психического напряжения, вегетативных и диссомнических нарушений эффективно применяются технологии психотерапии новой волны, в частности основанные на визуализации методы эриксоновской терапии и прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону [22–24, 27, 31]. В ходе лечения депрессивной симптоматики для замены депрессивного содержания мышления рациональным и конструктивным проводится когнитивная психотерапия [12, 14, 22, 24, 27]. На этапе получения специализированной помощи пострадавший должен работать под руководством постоянного специалиста с реализацией дифференцированной программы индивидуальной психотерапии с достижением терапевтического альянса между врачом и пациентом [16, 22, 24]. Одновременно больной вовлекается в программы групповой психотерапии с коллективным последовательным обсуждением общих актуальных проблем [22, 24]. В ходе реконструктивной психотерапии проводится восстановление коммуникативных возможностей пострадавшего. Технологии бихевиоральной психотерапии направлены на формирование оптимальных для социальной адаптации поведенческих паттернов. Навыки интерперсонального взаимодействия отрабатываются в ходе тренингов социальных навыков [17, 19, 22, 24]. Восстановление активной социальной позиции пострадавшего предполагает нормализацию семейных отношений путем использования технологий семейной психотерапии [11, 12, 22, 24]. Заключительным этапом психотерапевтической помощи должно быть освоение пострадавшим навыков саморегуляции эмоциональных и вегетативных реакций и использования методов самовнушения и аутотренинга [22, 24, 27].

В программе оказания помощи пострадавшему с психогенными расстройствами вследствие дистресса военного противостояния важнейшим компонентом является социотерапия, которая проводится с участием врачей — психиатров, психотерапевтов, общей практики, психологов и социальных работников. Задачей является создание микросоциальных условий, формирующих терапевтическую среду [5, 22, 24, 27].

В программу психотерапии и социотерапии должна включаться культтерапия, библиотерапия и музыкотерапия [22, 24, 27].

Критерием эффективности психотерапевтической помощи является смена эмоционального отношения к жизненным обстоятельствам рациональным и конструктивным [16, 18, 22, 24, 27, 29, 31].

Реабилитация больных с психогенными расстройствами вследствие военного противостояния включает не только восстановление социальной активности пострадавших, но и изменение общей направленности социального поведения человека, ориентированного на решение проблем, преодоление препятствий, в том числе устранение последствий психической травмы [5, 16, 17, 22, 24, 27, 29].

Конечной задачей реабилитационных мероприятий является переход от деструктивных форм преодоления дистресса на фоне пассивной социальной позиции к активной социальной позиции с конструктивными формами поведения [5, 16, 22, 24, 27, 29, 31].

Профилактика психогенных расстройств вследствие вооруженного противостояния включает три уровня мероприятий [5, 16, 22, 24].

Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения психогенных психических расстройств [5]. В первую очередь в период социально-кризисных явлений крайне важной является разъяснительная и воспитательная работа с населением с формированием рационального и конструктивного подхода к решению социальных проблем [4, 22–24].

В случае обострения политической обстановки работа средств массовой информации должна быть направлена на снижение общего напряжения, создание альтернативы апокалиптическим настроениям безнадежности в общественном сознании [22–24, 31]. Необходимо постоянное противостояние тенденциям сатанизации политических оппонентов, преодоление агрессивности, формирование понимания того, что физическое насилие не может быть путем конструктивного решения проблем межличностного взаимодействия [18, 22, 24, 31]. В то же время в период политических кризисных явлений должна формироваться готовность населения к перенесению экстремальных ситуаций [22–24]. В случае возникновения вооруженного противостояния важным является постоянное оповещение населения о реальной ситуации и существующих опасностях [22–24]. В период военных действий важнейшей задачей является недопущение массовой паники. Одной из причин паники является влияние на окружающих больных с психотическими психогенными расстройствами. Эти пациенты должны быть в первую очередь эвакуированы из очага катастрофы с немедленным оказанием им медикаментозной помощи [4, 16, 22–24].

Эффективным средством первичной профилактики развития психогенных психических расстройств у лиц, оказавшихся в зоне военного противостояния, является достижение релаксации с блокадой вегетативных реакций. В частности, путем максимально раннего применения растительных седативных препаратов и суггестивной психотерапии [1, 16, 22–24].

Вторичная профилактика обострения психогенных расстройств предполагает непрерывное оказание медикаментозной и психотерапевтической помощи этим пациентам [5, 22–24].

Третичная профилактика снижения социальных возможностей больного с психогенными психическими расстройствами достигается в ходе реализации индивидуальной программы комплексной медицинской и социальной помощи [5, 16, 22–24].

Вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы.

Ситуация вооруженного противостояния является психосоциальным стресс-фактором крайне тяжелого уровня для всех лиц, оказавшихся в зоне чрезвычайной ситуации, включая военнослужащих и сотрудников спасательных служб, мирное население в зоне боевых действий, лиц, оказавшихся в положении заложников и беженцев.

Практически у всех пострадавших, в зависимости от преморбидной структуры личности и особенностей перенесенных психотравмирующих ситуаций, возникают психогенные психические расстройства, тяжесть которых составит континуум переходных форм от психотических состояний в виде острой реакции на стресс до непсихотических патологических адаптационных реакций. После недлительного переходного периода у части больных происходит становление длительного характерного нарушения, известного как посттравматическое стрессовое расстройство.

Организация медицинской и социально-психологической помощи пострадавшим предполагает определенную этапность, включающую мероприятия в очаге военных действий, эвакуацию, специализированную помощь за пределами опасной зоны в региональных и республиканских лечебно-профилактических учреждениях. Медико-социальная помощь пострадавшим включает комплекс дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий, включающий фармакотерапию, немедикаментозное лечение, индивидуальную программу психотерапии, социотерапии, психологического консультирования и социальной реабилитации.

Лечение и реабилитация пострадавших с психогенными психическими расстройствами вследствие военного противостояния проводятся с участием бригады специалистов, включающей социальных и медицинских психологов, врачей — психиатров, психотерапевтов, общей практики и социальных работников.

Может быть использован накопленный положительный опыт работы в ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины», где под руководством директора проф. О.А. Панченко уже создана стройная высокоэффективная система реабилитации лиц, пострадавших от катастрофы на ЧАЭС. Оказание своевременной и эффективной помощи предполагает наличие детально разработанной алгоритмизированной программы медико-социальных мероприятий, для дальнейшей разработки которой необходимо продолжение исследований специалистов в областях социальной и медицинской психологии, психиатрии, психотерапии, социологии, что может способствовать восстановлению и сохранению психического здоровья нации.