Газета «Новости медицины и фармации» 16 (510) 2014

Статья опубликована на с. 22-24 (Укр.)

Кашлюк — гостра інфекційна хвороба з крапельним механізмом передачі збудника. Характеризується нападами спазматичного кашлю та симптомами інтоксикації. На кашлюк хворіють як діти, так і дорослі.

Кашлюк має значне поширення в усьому світі та становить серйозну загрозу здоров’ю населення, оскільки може бути причиною тяжких ускладнень, таких як запалення легень, ураження головного мозку, що в окремих випадках може закінчитися глухотою, епілепсією або летальним наслідком судом. Зазвичай ускладнення розвиваються у дітей раннього віку та людей похилого віку.

Найважливішими напрямками протидії кашлюку та керування кашлюковою інфекцією з часів успішного впровадження протикашлюкової вакцини (з 1960 року) були й залишаються заходи з імунопрофілактики та епідеміологічного нагляду.

Імунопрофілактика як значущий інструмент протидії кашлюку здійснюється не лише дітям. У країнах Європи проблему кашлюкової інфекції намагаються вирішити шляхом проведення щеплення проти кашлюка вагітним жінкам для підвищення рівня захисту дітей грудного віку за рахунок материнського імунітету [9]. Експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) вважають, що доцільно вакцинувати дітей проти кашлюка в 6 тижнів життя, що сприятиме зниженню випадків тяжких форм інфекції серед малюків [11].

У світі для проведення щеплень використовуються різні види вакцин. За своїм складом вакцини можуть бути монокомпонентними та комбінованими, тобто містити один антиген чи декілька [1]. Коли йдеться про кашлюковий компонент, що входить до складу комбінованої вакцини для профілактики дифтерії, правця, кашлюка (далі — АКДП), то він може бути цільноклітинним чи ацелюлярним [2].

Як один, так і другий види кашлюкового компонента мають свої переваги та недоліки. Стосовно імуногенності, тобто здатності формувати імунну відповідь на введений кашлюковий антиген, то на сьогодні погляди фахівців, які займаються питаннями імунопрофілактики, та міжнародних експертів не є одностайними [10, 12]. За оцінками одних фахівців, тривалість імунітету після застосування вакцин з цільноклітинним кашлюковим компонентом становить від 6 до 12 років, інші вважають, що вакцини проти кашлюка формують імунітет тривалістю 5–7 років [13, 14]. Однак цільноклітинний компонент є більш реактогенним на відміну від ацелюлярного [2]. Це означає, що з його застосуванням пов’язують більш часте виникнення побічних реакцій у дітей старшого віку, підлітків та дорослих [14].

Питання оцінки стану імунітету до кашлюка у дітей, щеплених вакциною з ацелюлярним кашлюковим компонентом, на сьогодні дуже актуальне у зв’язку з тривожними повідомленнями про недостатню епідеміологічну ефективність вакцин із зазначеним компонентом.

Останнім часом у США, де вакцину з ацелюлярним кашлюковим компонентом використовують ще з 1997–1998 років, почали реєструватися багатотисячні спалахи цієї хвороби, особливо серед дітей віком 10–14 років [4–7].

В Англії зареєстровані не лише підвищення захворюваності на кашлюк, але й летальні випадки серед дітей першого року життя. Це пов’язано з тяжким перебігом даного інфекційного захворювання та значною ймовірністю зупинки дихання як результату впливу кашлюкового токсину [8].

До 2006 року в Україні щеплення проводилося вакцинами для профілактики дифтерії, правця та кашлюка тільки з цільноклітинним кашлюковим компонентом. З 2006 року з метою підвищення рівня охоплення щепленнями в Україні почали використовувати нові комбіновані вакцини для профілактики дифтерії, правця та кашлюка з ацелюлярним кашлюковим компонентом (далі — АаКДП) [3]. Починаючи з 2011 року для вакцинації дітей першого року життя проти кашлюка використовувалися вакцини як з ацелюлярним, так і з цільноклітинним кашлюковим компонентами.

Національними календарями профілактичних щеплень (далі — Календар), затвердженими наказами МОЗ України від 03.02.2006 № 48 та від 16.09.2011 № 595 передбачено, що щеплення для профілактики дифтерії, правця та кашлюка проводиться за віком у 3, 4, 5 місяців та 18 місяців вакциною для профілактики дифтерії, правця та кашлюка. Щеплення АаКДП проводилося всім дітям віком 18 місяців, а також дітям із післявакцинальними ускладненнями на попереднє введення вакцини АКДП та дітям з обтяженим неврологічним анамнезом із метою запобігання розвитку післявакцинальних ускладнень на цільноклітинний кашлюковий компонент.

Вивчення ефективності щеплень проти кашлюка в сучасних умовах, їх впливу на епідеміологічну ситуацію є актуальним для всього світу, включаючи Україну.

Зважаючи на зазначене вище, в Україні протягом 2008–2012 рр. було проведене епідеміологічне дослідження з вивчення стану імунітету проти кашлюка у дітей, щеплених вакциною для профілактики дифтерії, правця та кашлюка та встановлення епідеміологічної ефективності вакцинації. Програма цього дослідження була затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 15.04.2013 р. № 301 (далі — наказ МОЗ № 301). Державним підприємством «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (далі — Центр) було проведено аналіз випадків захворювання на кашлюк протягом 2008–2012 років серед щеплених та визначення напруженості імунітету до кашлюка серед дітей 2008–2009 року народження перед проведенням ревакцинації у 6 років.

Вивчення захворюваності на кашлюк проводилося на підставі аналізу даних щодо захворювання на інфекційні хвороби, що керуються засобами специфічної імунопрофілактики. Такі дані надавалися щорічно до Центру в електронному вигляді за формою, затвердженою наказом МОЗ України від 17.01.2008 № 19 «Щодо обліку епідеміологічної ефективності вакцин в Україні» (далі — наказ МОЗ № 19), із санітарно-епідеміологічної станції (далі — СЕС) обласного, республіканського рівнів, міст Києва і Севастополя та СЕС на водному, залізничному та повітряному транспорті.

За результатами отриманих даних, усі особи, які захворіли на кашлюк, були поділені на 4 групи:

- до першої групи входили діти, які отримали 4 дози вакцини АаКДП відповідно до Календаря профілактичних щеплень або з його порушенням;

- до другої групи входили діти, які отримали 4 дози вакцини АКДП відповідно до Календаря профілактичних щеплень або з його порушенням;

- до третьої групи входили діти, які отримали 4 дози вакцини АКДП та АаКДП відповідно до Календаря профілактичних щеплень або з його порушенням;

- до четвертої групи входили діти, які отримали менше 4 доз при застосуванні вакцини АаКДП, або вакцини АКДП, або вакцини АаКДП та АКДП (табл. 1).

Аналіз когорти щеплених осіб, які захворіли на кашлюк (2345 особи), дозволив розподілити їх на чотири групи залежно від того, скільки доз вакцин було введено щепленим. Група осіб, які захворіли після введених 4 доз вакцин, становила 1750 осіб (74,63 %), 269 (11,47 %) — після 3 доз вакцин, 103 (4,39 %) особи захворіли після отримання 2 доз вакцин та 223 (9,51 %) — після однієї (табл. 2).

Подальший аналіз проводився щодо 2298 захворілих. Це було зумовлено тим, що повна інформація, яка надавалася згідно з формою, затвердженою наказом МОЗ № 19, у повному обсязі була представлена лише стосовно 2298 осіб та в неповному обсязі — стосовно 47 осіб.

Залежно від терміну останнього щеплення особи, які захворіли на кашлюк, були розподілені на три групи. Перша група — 228 (9,92 %) осіб, які захворіли до 1 року після останнього щеплення, друга група — 786 (34,2 %) осіб, які захворіли в термін від 1 до 5 років, третя група — 1284 (55,87 %) особи, які захворіли після того, як минуло понад 5 років після останнього щеплення. Переважна кількість осіб, які захворіли на кашлюк, були щеплені до 2008 року вакцинами АКДП (рис. 1).

Залежно від сукупності двох факторів — кількості отриманих доз вакцин та терміну, коли захворювали щеплені особи, уся досліджувана когорта також розподілилася на групи, що подано в табл. 3.

Найбільш численною (1162 особи) виявилася група осіб, які отримали всі дози та захворіли на кашлюк у термін понад 5 років після останнього щеплення, що становило 50,57 % від загальної кількості захворілих. До групи з 532 осіб (23,15 %) увійшли особи, які захворіли в термін від 1 до 5 років, також отримавши весь вакцинальний комплекс. 124 особи (5,39 %) захворіли в той самий термін (від 1 до 5 років), отримавши 3 дози вакцини, та 96 осіб (4,18 %) захворіли в термін до одного року, отримавши одну дозу вакцини. Таким чином, найбільшою виявилася група дітей, які отримали 4 дози вакцин та були щеплені до 2008 року. Слід зазначити, що в цей період у країні щеплення переважно проводилося вакцинами АКДП.

Можливість порівняти ефективність імунізації різних типів вакцин була більш імовірною в групах дітей, які були щеплені вакцинами АКДП, АаКДП або обома типами вакцин. Тому в подальшому було проведено аналіз захворювань на кашлюк залежно від типу вакцин, дотримання Календаря та кількості доз вакцин у щеплених дітей, які захворіли до 1 року та у проміжку від 1 до 5 років.

Усього до 1 року захворіло 228 щеплених дітей, з яких 42 дитини отримали 4 дози, 43 — 3 дози, 47 — 2 дози та 96 — 1 дозу.

До 1 року захворіли 42 (18,42 %) щеплені дитини, які отримали 4 дози вакцин. З них лише вакциною АаКДП було щеплено 7 (3,07 %) дітей, лише АКДП — 22 (9,65 %) та обома типами вакцин — 13 (5,70 %) дітей (рис. 2).

До 1 року захворіли 43 (18,86 %) щеплені дитини, які отримали 3 дози вакцин. З них лише вакциною АаКДП або лише АКДП було щеплено по 21 (9,21 %) дитині, обома типами вакцин — 1 (0,44 %) дитина (рис. 3).

З інтервалом менше року після останнього щеплення захворіло 47 дітей, які отримали 2 щеплення. З них 28 (12,28 %) були щеплені лише вакциною АаКДП, 18 (7,89 %) дітей — лише АКДП та 1 (0,44 %) — обома типами вакцин (рис. 4).

Найбільша кількість — 96 (42,11 %) дітей — захворіла в строк до 1 року після отримання 1 щеплення вакцинами АКДП або АаКДП. З них 36 (15,79 %) дітей були щеплені вакциною АКДП та 60 (26,32 %) дітей — АаКДП (рис. 5).

Досліджувана когорта також аналізувалася в напрямку залежності захворювання на кашлюк від типу вакцин. Аналіз, проведений у цьому напрямку, показав, що вся когорта ділиться на дві групи: з дотриманням схеми вакцинації, затвердженої Календарем, та з його порушенням.

До 1 року захворіло 6 дітей, які отримали 4 дози без порушення Календаря. З них 3 (1,32 %) дитини отримали щеплення вакцинами АаКДП, 2 (0,9 %) дитини — з АКДП та 1 (0,44 %) дитина була щеплена обома типами вакцин.

У строк до 1 року після отримання 4 доз вакцин із кашлюковим компонентом із порушенням Календаря захворіло 36 (15,78 %) дітей. З них тільки вакциною АаКДП були щеплені 4 (1,75 %) дитини, 20 (8,77%) — тільки АКДП та 12 (5,26 %) дітей, які отримали щеплення обома типами вакцин (рис. 6).

Таким чином, у термін до одного року від останнього щеплення найбільша кількість дітей захворіла після щеплення вакциною АКДП, що становило 9,65 %.

Усього з інтервалом від 1 до 5 років після останнього щеплення захворіло 786 дітей, з яких 532 отримали 4 дози вакцини, 124 — 3 дози, 37 — 2 дози та 93 — 1 дозу.

Серед групи дітей, які отримали 4 дози з інтервалом захворювання від 1 до 5 років після останнього щеплення, захворіли 532 (67,68 %) дитини. З них тільки вакциною АаКДП отримали щеплення 19 (2,42 %) дітей, тільки АКДП — 414 (52,67 %) та обома типами вакцин — 99 (12,60 %) дітей (рис. 7).

Після отримання 3 доз захворіли 124 (15,78 %) дитини в інтервал від 1 до 5 років. З них 82 (10,43 %) дитини отримали щеплення тільки вакцинами АКДП, 18 (2,29 %) дітей — АаКДП та 24 (3,05 %) дитини, які отримали щеплення обома типами вакцин (рис. 8).

У цей же інтервал після отримання 2 доз захворіло 37 (4,70 %) дітей. З них 28 (3,56 %) дітей були щеплені тільки вакцинами АКДП, 8 (1,02 %) дітей — тільки АаКДП та 1 (0,12 %) дитина — обома типами вакцин (рис. 9).

Після одного щеплення захворіло 93 (11,83 %) дитини у строк від 1 до 5 років. З них 18 (2,29 %) дітей були щеплені вакцинами АаКДП, 75 (7,63 %) дітей — АКДП (рис. 10).

З інтервалом від 1 до 5 років після останнього щеплення без порушення Календаря захворіло 202 (37,97 %) дитини, які отримали 4 дози. З них 10 (1,88 %) дітей отримали щеплення лише вакциною АаКДП, 148 (27,82 %) дітей — лише вакциною АКДП та 44 (8,27 %) — обома типами вакцин (рис. 11).

У ці ж інтервали захворіло 330 (62,03 %) дітей, які отримали 4 дози з порушенням Календаря.

З них 266 (50,00 %) дітей були щеплені тільки вакцинами АКДП, 9 (1,69 %) дітей — тільки вакцинами АаКДП та 55 (10,34 %) — обома типами вакцин (рис. 12).

Таким чином, із терміном від одного до п’яти років від останнього щеплення найбільша кількість дітей захворіла після щеплення вакциною АКДП, що становило 52,67 %.

У той же час після щеплення вакциною АаКДП захворіли 2,42 %, після щеплення обома типами вакцин — 12,60 %.

За отриманими результатами середні строки захворювання на кашлюк серед дітей, які отримали 4 щеплення незалежно від типу вакцини відповідно до Календаря профілактичних щеплень, становили 6,6 року, серед дітей, які були щеплені з порушеннями календаря профілактичних щеплень, — 5,8 року.

Середній вік захворювання на кашлюк серед дітей, які отримали 4 щеплення незалежно від типу вакцини, що застосовувалась при імунізації, та незалежно від дотримання строків календаря профілактичних щеплень становив 8,2 року.

Досліджувана когорта щодо визначення напруженості імунітету до кашлюка серед дітей 2008–2009 року народження проживала у м. Києві та Київській області, не хворіла на кашлюк та отримала повний вакцинальний комплекс вакциною АаКДП (4 щеплення у віці 3, 4, 5 та 18 міс.), що підтверджено документально. Обов’язковою умовою щодо включення у дослідження були наявність підписаної інформованої згоди батьків та заповнена анкета на кожну дитину, яка була включена у дослідження.

Після проведеного аналізу анкет звертає на себе увагу той факт, що серед 210 досліджуваних осіб 9 отримали 3 та менше доз вакцини АаКДП та не відповідали критеріям включення у дослідження, 13 осіб не відповідали критеріям включення у дослідження за віковою ознакою. Серед 188 осіб, які отримали 4 дози вакцини АаКДП та відповідали критеріям включення у дослідження за віковою ознакою, 99 дітей підпадали під такий критерій виключення, як порушення інтервалів щеплення.

Із 210 осіб, які були включені в дослідження, за гендерною ознакою діти розподілились таким чином — 53,3 % хлопчиків та 46,7 % дівчаток.

Серед досліджуваних 201 особа отримала 4 дози вакцини АаКДП, при цьому 188 дітей відповідали критеріям включення у дослідження за віковою ознакою та 13 осіб не відповідали критерію включення за віковою ознакою (2007, 2010, 2011 роки народження).

Із 188 дітей, щеплених вакциною АаКДП (4 дози), 89 (47,3 %) були щеплені з дотриманням інтервалів між дозами і при включенні в дане дослідження відповідали всім критеріям включення, 99 (52,7 %) дітей щеплені з порушенням інтервалів між дозами.

З метою визначення антитіл до кашлюка були проведені лабораторні дослідження 210 зразків сироваток крові.

Для проведення тестування 210 сироваток крові на наявність антитіл до кашлюка використовувалась тест-система ІФА якісного та напівкількісного виявлення антитіл Bordetella pertussis IgG ELISA, виробництва DRG International Inc., U.S.A. manufactured by DRG Instruments GmbH, Німеччина.

Підготовка проб сироваток крові проводилась відповідно до інструкції на тест-систему.

Дослідження зразків сироваток крові проводились у двох повторах.

У 85,24 % дітей були виявлені антитіла до кашлюка, в 11,9 % дітей результати були негативними, 2,86 % потрапили до «сірої зони».

Із 210 осіб, які взяли участь у дослідженні, у 165 (85,5 %) дітей результати на наявність антитіл до кашлюка були позитивними, у 22 (11,4 %) — негативними та 6 (3,1 %) осіб потрапили до «сірої зони». З 89 осіб, які були включені в дослідження та відповідали всім критеріям включення/виключення, 72 (80,9 %) дитини мали антитіла до кашлюка, у 13 (14,6 %) дітей результати були негативними та 4 (4,5 %) потрапили до «сірої зони». Із 99 дітей, які були щеплені 4 дозами вакцини АаКДП, але з порушенням інтервалів між щепленнями, у 88 (88,9 %) дітей результати були позитивними, у 9 (9,1 %) — негативними та 2 (2 %) дитини потрапили до «сірої зони».

Із 13 дітей, які не відповідали критерію включення в дослідження за віковою ознакою, але отримали 4 дози вакцини АаКДП, 12 (92,3 %) мали антитіла до кашлюку та 1 (7,7 %) особа не мала антитіл до кашлюка.

Для подальшого вирішення питання щодо тривалості імунітету після щеплення вакциною АаКДП різних виробників виникає об’єктивна необхідність у продовженні дослідження в контрольній групі дітей, які отримали щеплення вакциною з цільноклітинним кашлюковим компонентом. Лише після цього можна остаточно вирішувати питання як про доцільність ревакцинації, так і про термін її проведення.

Висновки

1. Переважна кількість дітей, які захворіли на кашлюк, були щеплені до 2008 р. вакцинами з цільноклітинним кашлюковим компонентом.

2. Найбільшою виявилася група дітей, які отримали 4 дози вакцини з цільноклітинним кашлюковим компонентом.

3. Частіше на кашлюк хворіли діти в термін понад 5 років після останнього щеплення, які отримали щеплення вакцинами з цільноклітинним кашлюковим компонентом.

4. Серед дітей, які захворіли на кашлюк у термін до 1 року та від 1 до 5 років, переважала група, яка отримала 4 щеплення з порушенням Календаря профілактичних щеплень, незалежно від типу вакцини.

5. Середні строки захворювання на кашлюк серед дітей, які отримали 4 щеплення, незалежно від типу вакцини відповідно до Календаря профілактичних щеплень, становили 6,6 року, серед дітей, які були щеплені з порушеннями календаря профілактичних щеплень, — 5,8 року.

6. Середній вік захворювання на кашлюк серед дітей, які отримали 4 щеплення незалежно від типу вакцини, що застосовувалась при імунізації, та незалежно від дотримання строків календаря профілактичних щеплень, становив 8,2 року.

7. За результатами серологічного дослідження напруженості імунітету серед 89 осіб, які були включені та відповідали всім критеріям дослідження, — 80,9 % серопозитивні до кашлюка, 14,6 % — серонегативні та 4,5 % — потрапили до «сірої зони». Імуногенність ацелюлярної вакцини за кашлюковим компонентом через 3–4 роки після закінчення вакцинального комплексу становить близько 81 %.