Газета «Новости медицины и фармации» 16 (510) 2014

Статья опубликована на с. 8-9 (Мир)

Ефективність застосування a-адреноблокаторів, за даними різних авторів, коливається в межах від 63 до 84 %. Вона залежить від правильного відбору пацієнтів з урахуванням вираженості запалення в сечовивідних шляхах, ступеня обструкції, функції нирки, розмірів каменів і їх локалізації. Позитивну дію aадреноблокаторів можна пояснити впливом на гладкі м’язи сечоводу, завдяки чому покращується його прохідність [7]. Експериментальні дослідження продемонстрували здатність тамсулозину безпосередньо пригнічувати скорочення ізольованих фрагментів дистального відділу сечоводу [8].

Перші наукові роботи, присвячені ролі a-адреноблокаторів при сечокам’яній хворобі (СКХ), були опубліковані M.C. Michel та J.J. de la Rossete у 2006 р. у журналі European Urology, а одним із можливих патогенетичних механізмів релаксації гладкої мускулатури сечоводу вважався їх вплив на a₁-адренорецептори.

За новітніми даними канадських урологів (2014) на основі дослідження великої популяції (n = 356) осіб після екстракорпоральної ударно–хвильової літотрипсії (ЕУХЛ), додавання a₁-адреноблокаторів є доцільним, особливо це стосується випадків, коли камені великого розміру. Так, на підставі рентгенографії, УЗД та комп’ютерної томографії було показано, що серед пацієнтів із конкрементами діаметром 10–15 мм звільнення від каменів відбулося в 77,1 % хворих, які отримували тамсулозин, і тільки у 38,4 % пацієнтів контрольної групи. При цьому в групі з тамсулозином спостерігалося значне скорочення часу відходження каменів порівняно з контрольною групою (8,4 та 10,6 дня відповідно). Це сприяло зниженню ризику утворення «кам’яної доріжки» та зменшенню епізодів ниркових кольок. Так, частота розвитку ниркової кольки в контрольній групі в 4 рази перевищувала таку в пацієнтів, які приймали тамсулозин. Єдиний побічний ефект тамсулозину у вигляді запаморочення спостерігався у 2,6 % пацієнтів. Таким чином, дослідники довели, що приєднання тамсулозину до традиційної терапії підвищує частоту і скорочує час відходження конкрементів та знижує частоту епізодів ниркової кольки, особливо при каменях великого розміру [2].

Аналогічні дані отримані в сліпому плацебо-контрольованому дослідженні, у якому брали участь 100 пацієнтів із каменями розміром до 10 мм протягом 4 тижнів після ЕУХЛ [3]; були визначені кількість епізодів болю, потреба в знеболюючих препаратах, швидкість і частота відходження конкрементів і можливі побічні ефекти препаратів. Авторами доведена оптимізація відходження каменів завдяки післяопераційному призначенню тамсулозину, що сприяло зменшенню частоти ниркових кольок, прискоренню швидкості відходження дистальних каменів сечоводу, зменшенню часу (6,40 ± 2,77 дня проти 9,87 ± 5,40 дня в контролі) стаціонарного спостереження, відзначався незначний відсоток побічної дії. При цьому в пацієнтів із каменями розміром менше ніж 5 мм був значно вищий рівень відходження конкрементів, ніж у пацієнтів із більшими каменями (> 5 мм). Між тим вік, стать пацієнтів і конфігурація каменів не впливали на швидкість їх відходження. А частота і кількість епізодів болю, потреба в диклофенаку та загальна доза знеболюючих були значно меншими у групі тамсулозину. Таким чином, було показано, що тамсулозин є безпечним та ефективним препаратом, що підвищує спонтанне відходження дистальних каменів сечоводу.

В аналіз баз Cochrane, MEDLINE, EMBASE та пошукового порталу ClinicalTrials (2014) щодо наявності рандомізованих контрольованих досліджень ефективності aадреноблокаторів при відходженні каменів із сечоводу були включені 32 клінічні дослідження (5864 учасники). Проведений аналіз довів, що використання a-адреноблокаторів значно збільшує частоту відходження конкрементів (RR 1,48, 95% CI 1,33–1,64) із прискоренням швидкості їх відходження (MD –2,91, 95% CI від –4,00 до –1,81), зниженням епізодів болю (MD –0,48, 95% CI від –0,94 до –0,01), потреби в анальгетиках (MD –38,17 мг, 95% CI від –74,93 дo –1,41) та госпіталізації (RR 0,35, 95% CI 0,13–0,97). Таким чином, проведене дослідження свідчило на користь застосування aадреноблокаторів, що вірогідно збільшувало частоту відходження каменів із сечоводу, сприяло профілактиці «кам’яної доріжки», на фоні прийому не було суттєвих побічних ефектів [5].

Між тим у вітчизняних літературних джерелах обмаль даних про вплив тамсулозину (Флосін, «Берлін-Хемі», Німеччина) на лікування СКХ, зокрема на відходження фрагментів конкрементів із нижньої третини сечоводу у хворих з уретеролітіазом після ЕУХЛ та лазерної уретеролітотрипсії (ЛУ).

Матеріали та методи

Дослідження провели у 142 хворих із СКХ із наявністю конкрементів у сечоводі. 90 хворим для усунення конкрементів виконували ЕУХЛ. Кількість сеансів ЕУХЛ не перевищувала 3.

У цій групі було 47 чоловіків (52,2 %) та 43 (47,7 %) жінки. Середній вік чоловіків становив 52,4 ± 2,4 року, а жінок — 56,3 ± 2,7 року.

У 22 хворих конкременти знаходилися у верхній третині сечоводу, у 30 — у середній, у 38 хворих — у нижній третині сечоводу.

Розміри конкрементів становили: до 1,0 сантиметра — 38 хворих; 1,5 сантиметра — 47 хворих; 2,0 сантиметра — 5 хворих.

Наявність «кам’яної доріжки» у хворих після ЕУХЛ: до 1,0 сантиметра — 46 хворих; 2,0 сантиметра — 37 хворих; 2,5 сантиметра — 7 хворих.

Групу хворих, яким виконували ЕУХЛ, поділено на 2 підгрупи — основну та контрольну. 48 хворих основної підгрупи, крім стандартного лікування антибіотиками, спазмолітиками, знеболюючими препаратами, отримували тамсулозин (Флосін, «Берлін-Хемі», Німеччина) по 0,4 мг 1 раз на добу вранці після їжі протягом трьох тижнів після виконання ЕУХЛ.

Другу (контрольну) підгрупу становили 42 пацієнти, яким після ЕУХЛ проводили лише стандартне лікування антибіотиками, спазмолітиками, знеболюючими препаратами.

Результати лікування в цих підгрупах оцінювали, аналізуючи терміни відходження конкрементів (фрагментів), кількість хворих, у яких за час спостереження не було відходження уретеролітів.

Групу хворих, яким виконували контактну лазерну уретеролітотрипсію, становили 52 пацієнти.

Розміщення конкрементів було таким: у 8 хворих — у верхній третині сечоводу; у 17 — у середній третині; у 27 хворих — у нижній третині.

Розміри конкрементів: до 1,0 сантиметра — 36 хворих; 1,5 сантиметра — 13 хворих; 2,0 сантиметра — 3 хворі.

Наявність «кам’яної доріжки» у хворих після контактної ЛУ: до 1,0 сантиметра — 37 хворих; 2,0 сантиметра — 9 хворих; 2,5 сантиметра — 6 хворих.

Результати та їх обговорення

Застосування а-адреноблокаторів для стимуляції відходження конкрементів стало досить популярним серед лікарів понад 10 років тому. Хоча були спроби застосування неселективних представників цієї групи, успіху вони не мали внаслідок значного числа випадків розвитку побічної дії, що особливо асоціювалося з ортостатичними судинними реакціями. Тамсулозин став одним із найбільш безпечних препаратів цієї групи, що сприяв релаксації середньої й особливо нижньої третини сечоводу й прискорював пасаж каменя. Важливу роль у цьому відіграє велике споріднення тканин нижнього цистоїда сечовода із структурами сечового міхура. Автономність роботи сечового міхура, феномен детрузорно-сфінктерної синергії в його роботі також сприяють підвищенню впливу тамсулозину на евакуаційні можливості нижніх сечових шляхів.

Таким чином, фармакологічні ефекти тамсулозину спрямовані на синхронне скорочення м’язів нижніх сечових шляхів, що мають велику кількість специфічних a-адренорецепторів, без залучення інших системних відповідей (адреностимуляція судин, серця, кишечника).

У табл. 1 наведені дані про терміни відходження фрагментів конкрементів у хворих після ЕУХЛ.

Як бачимо із табл. 1, у хворих із конкрементами сечоводів, які отримували Флосін після ЕУХЛ, відходження фрагментів конкрементів протягом 3–6 днів спостерігалося у 8,3 % проти 2,4 % із підгрупи пацієнтів, які не отримували Флосін; відходження конкрементів на 7–11-й день — відповідно 37,5 проти 11,9 % у контрольній підгрупі.

Відходження конкрементів у терміни 12–18 днів у хворих, які приймали Флосін, відзначалося в 31,2 % випадків проти 21,4 % у контрольній підгрупі. Фрагменти конкрементів не відходили в терміни до 18 днів у 22,9 % пацієнтів, які приймали Флосін, та в 64,3 % хворих із групи контролю.

У табл. 2 наведені дані про терміни відходження конкрементів у хворих після лазерної уретеролітотрипсії.

Як бачимо, протягом 3–5 днів конкременти (фрагменти) відійшли в 17,6 % пацієнтів, які отримували Флосін, проти 8,3 % осіб із групи контролю; протягом 7–11 днів у хворих, лікованих із використанням Флосіну, відходження відзначене в 32,1 % випадків проти 16,7 %, протягом 12–18 днів конкременти відійшли у 39,2 % пацієнтів проти 33,3 % хворих, які не приймали цей препарат. Протягом терміну спостереження до 18 днів не відійшли фрагменти конкрементів у 10,7 % хворих на фоні терапії Флосіном порівняно з 41,7 % хворих, які його не отримували.

Таким чином, резюмуючи отримані дані, можна констатувати, що використання Флосіну у хворих після ЕУХЛ конкрементів у сечоводі та ЛУ в терміни до 18 днів після операції значно прискорює відходження фрагментів конкрементів.

Ниркову кольку ми спостерігали в 5,3 % хворих, які отримували Флосін, проти 23,5 % пацієнтів контрольної групи.

Єдиним побічним ефектом Флосіну було запаморочення, що мало місце в 3 із 142 пацієнтів.

Залучення групи селективних a-адреноблокаторів до лікування «кам’яних доріжок» та випадків нижнього уретеролітіазу має мало альтернатив, тому є доцільним, бажаним та патогенетично обґрунтованим. Останнє пояснюється не тільки патофізіологією уретеролітіазу, а й позитивним впливом тамсулозину на структури детрузора, з оптимізацією відновлення нормального акту сечовипускання та ліквідацією проявів так званих симптомів нижніх сечових шляхів.

Вибір тамсулозину в цих випадках є чітко регламентованим саме мінімізацією розвитку небажаних клінічних проявів побічної дії. Так, на фоні прийому тамсулозину останні можуть виникати не більше ніж у 5–6 % випадків, у той час як при прийомі доксазозину більшість ускладнень мають ортостатичний генез, сягаючи у деяких наукових дослідженнях 40 %.

Висновки