Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal 6 (68) 2014

Back to issue

Особливості синдрому неспокійних ніг у хворих із діабетичною поліневропатією

Authors: Ткачук Н.П. - ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Categories: Neurology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Вивчено доцільність та ефективність застосування праміпексолу у хворих на діабетичну поліневропатію (ДПН), резистентних до стандартної терапії, включаючи засоби для полегшення нейропатичного болю. Обстежено 144 хворі на цукровий діабет 2-го типу, ускладнений ДПН. За допомогою основних діагностичних критеріїв Міжнародної групи з вивчення синдрому неспокійних ніг (СНН) (2003) у 41 хворого було встановлено СНН. Усі хворі були поділені на 2 групи за схемою лікування: до І групи увійшло 19 хворих, які на фоні стандартної терапії поліневропатії отримували габапентин; ІІ групу становили 22 пацієнти, яким у комплексному лікуванні застосовували праміпексол. Проводилося опитування згідно з Міжнародною шкалою оцінки ступеня тяжкості СНН, шкалою СНН-6, якості життя при СНН і виявлено, що лікування хворих ІІ групи було більш ефективним. Це проявлялося покращенням показників рейтингових шкал. Також встановлено, що в 28,5 % хворих виявлено СНН. Можливо, це хворі на ДПН із низькою ефективністю габапентину.

Изучена целесообразность и эффективность применения прамипексола у больных диабетической полиневропатией (ДПН), резистентных к стандартной терапии, включая средства для облегчения нейропатической боли. Обследовано 144 больных сахарным диабетом 2-го типа, осложненным ДПН. С помощью основных диагностических критериев Международной группы по изучению синдрома беспокойных ног (СБН) (2003) у 41 больного был установлен СБН. Все больные были разделены согласно схеме лечения на 2 группы: в I группу вошло 19 больных, которые на фоне стандартной терапии полиневропатии получали габапентин; ІІ группу составили 22 пациента, которым в комплексном лечении применяли прамипексол. Проводился опрос по Международной шкале оценки степени тяжести СБН, шкале СБН-6, оценки качества жизни при СБН и выявлено, что лечение больных II группы было более эффективным. Это проявлялось улучшением показателей рейтинговых шкал. Также установлено, что у 28,5 % больных выявлен СБН. Возможно, это больные ДПН с низкой эффективностью габапентина.

The feasibility and efficacy of pramipexole use in patients with diabetic polyneuropathy (DPN) resistant to standard therapy, including medications for relief of neuropathic pain, were studied. The study involved 144 patients with type 2 diabetes mellitus, complicated with DPN. With the use of the main diagnostic criteria of International restless legs syndrome (RLS) study group (2003), RLS was detected in 41 patients. All patients were divided into 2 groups according to treatment regimen: I group included 19 patients, who used standard therapy of polyneuropathy and gabapentin; II group consisted of 22 patients who were treated with pramipexole in combination therapy. The survey was conducted with the use of International restless legs scale, RLS-6 scale, quality of life in RLS. It was found that the treatment of II group patients was more effective. This was reflected in improvements in rating scales. Also 28.5 % of patients were diagnosed with RLS. Probably, they were patients with DPN, with low efficiency of gabapentin.


Keywords

синдром неспокійних ніг, цукровий діабет 2-го типу, діабетична поліневропатія, праміпексол.

синдром беспокойных ног, сахарный диабет 2-го типа, диабетическая полиневропатия, прамипексол.

restless legs syndrome, type 2 diabetes mellitus, diabetic polyneuropathy, pramipexole.

Статья опубликована на с. 52-56

Вступ

Синдром Уілліса — Екбома, або синдром неспокійних ніг (СНН), — захворювання, що відноситься до групи рухових розладів уві сні. Актуальність цієї проблеми зумовлена як частотою даного синдрому, що в різних популяціях дорівнює 7–15 % [1], так і неоднозначним поданням у сучасній літературі питань патогенезу та лікувальної тактики.

Періодично виникаюча потреба хворих із СНН рухати ногами, що перериває засинання або нічний сон, є чинником невротизації за астенічним або депресивним типом. Незважаючи на той факт, що СНН належить до відносно поширених захворювань, до сьогодні він діагностується рідко [2]. Ймовірно, це зумовлено малою обізнаністю практичних лікарів, які часто схильні пояснювати скарги хворих із СНН психологічними проблемами, захворюваннями периферичних судин, нервів, суглобів, ускладненнями остеохондрозу хребта.

СНН може бути первинним, ідіопатичним, і вторинним, пов’язаним із низкою патологічних станів, зокрема дефіцитом заліза, радикулопатією, нирковою недостатністю, периферичною поліневропатією [4]. Проте не у всіх пацієнтів із вищеперерахованими станами виникає СНН, часто вони погіршують перебіг ідіопатичного СНН у хворих, які мали преморбід даної патології раніше.

На жаль, не існує чітких лабораторних тестів або досліджень, що могли б підтвердити або спростувати наявність СНН. До сьогодні не виявлено специфічних порушень нервової системи, характерних для СНН. Більше того, вдень симптоматика часто відсутня, саме в той час, коли відбувається контакт із лікарем [8]. Таким чином, найбільш цінним з точки зору встановлення діагнозу є правильно зібраний анамнез і розуміння сутності хвороби.

Міжнародна група з вивчення СНН виділила чотири основні діагностичні критерії СНН: 1) потреба рухати ногами, що зазвичай супроводжується або викликається неприємними відчуттями в них; 2) симптомокомплекс починається або погіршується під час відпочинку або в період зниженої фізичної активності; 3) симптоми повністю або частково полегшуються при рухах; 4) вказані симптоми посилюються або виникають лише ввечері чи вночі [3].

У свій час було запропоновано ряд теорій патогенезу СНН. Однак кожна з цих теорій могла пояснити лише деякі окремі питання клініки, патогенезу і виявлялася неспроможною перед іншими аспектами. Ці пошуки завершились переосмисленням накопичених фактів з позиції нової методології неврологічного аналізу, науковою основою якої стали успіхи нейрофізіології, нейрохімії та патології неспецифічних систем мозку [9].

Клінічним ядром СНН є неприємні відчуття в ногах, що виникають перед початком сну і викликають непереборну потребу рухати ногами. Такі відчуття можуть обумовлюватися істинним м’язовим болем, крампі, вертеброгенною патологією. He виключено, що однією з можливих причин, здатних формувати типові сенсорні й моторні порушення у хворих на СНН, може бути локальна міофасціальна гіпертонія проксимальних і дистальних відділів нижніх кінцівок. При цьому, якщо порушена аферентація, що виходить з локусу міофасціального гіпертонусу м’язів гомілки, не має вирішального значення в генезі сенсомоторних порушень у хворих на СНН, то цілком можна припустити, що вона здатна виконати функцію сильного синхронізуючого й підкріплюючого фактора, що діє на змінену активність супраспінальних і стовбурових нейронів [10].

Слід зазначити, що скарги на неприємні відчуття в ногах, що зменшуються або взагалі зникають під час рухів, можуть спостерігатися й у хворих на діабетичну поліневропатію (ДПН). Поширеність СНН у хворих на цукровий діабет (ЦД), за даними іноземних публікацій, становить 25 % проти 7–15 % у загальній популяції [7]. Припускають, що зміни периферичної сенсорної імпульсації можуть спровокувати вторинні функціональні зміни в центральній нервовій системі (перш за все на рівні стовбура і спинного мозку), подібні до тих, що мають місце при ідіопатичному СНН. Таким чином, можна говорити про наявність «єдиного кінцевого шляху» в патогенезі обох форм СНН, незважаючи на різницю в вихідних точках. Ураження периферичних нервів у хворих на ЦД може бути причиною, що сприяє виникненню СНН [6]. Іноді досить важко з’ясувати в пацієнта характер неприємних відчуттів, що примушують його рухати ногами. Зокрема, у хворих на ДПН це може бути й біль або печія. Іноді в таких хворих стандартна терапія поліневропатії не дає бажаного ефекту. Ймовірно, має місце СНН, маскований проявами ДПН, що й зумовлює резистентність до призначеного лікування.

Мета: вивчити доцільність та ефективність застосування праміпексолу в хворих на ДПН, резистентних до стандартної терапії, включаючи засоби для тамування нейропатичного болю.

Матеріали і методи

Обстежено 144 хворі на ЦД 2-го типу, ускладнений ДПН симптомної стадії за класифікацією P.J. Dyck (1999), які знаходилися на стаціонарному лікуванні в ендокринологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Середній вік дорівнював 49,83 ± 0,54 року; за рівнем глікозильованого гемоглобіну (9,51 ± 0,62 %) встановлено стадію декомпенсації діабету.

Після підписання поінформованої згоди на проведення дослідження за допомогою детального збору анамнезу, основних діагностичних критеріїв у 41 (28,47 %) хворого було запідозрено СНН. Методом випадкових чисел їх було рандомізовано за схемою лікування на 2 групи: І група включала 19 хворих, які отримували стандартне лікування ДПН (корекція глікемії, дисліпідемії, α-ліпоєва кислота, бенфотіамін) та габапентин із титрацією дози, починаючи з 0,6 г, досягали 2,4 г на добу [5]; ІІ група — 22 хворі, які додатково в комплексному лікуванні отримували праміпексол 0,75 мг на добу.

Проводилося опитування для виявлення ступеня СНН згідно з Міжнародною шкалою оцінки ступеня тяжкості СНН (International Restless Legs Syndrome Rating Scale), шкалою СНН-6 (RLS-6 Scale), якості життя при СНН (Restless Legs Syndrome Quality of Life).

Міжнародна шкала СНН складається з 10 запитань, що включають оцінку: 1) дискомфорту в ногах, (0–4 бали); 2) необхідності рухатися (0–4 бали); 3) зменшення дискомфорту в ногах при рухах (0–4 бали); 4) розладів сну (0–4 бали); 5) втоми і сонливості (0–4 бали); 6) частоти виникнення симптомів СНН (0–4 бали); 7) ступеня тяжкості СНН самим пацієнтом (0–4 бали); 8) середньої тривалості симптомів СНН протягом дня (0–4 бали); 9) впливу симптомів СНН на виконання щоденних сімейних, домашніх, соціальних, навчальних обов’язків (0–4 бали); 10) розладів настрою: агресивності, депресії, пригніченості, занепокоєння (0–4 бали). Сума балів за шкалою визначає ступінь тяжкості СНН: дуже тяажкий (31–40 балів); тяжкий (21–30 балів); помірний (11–20 балів); легкий ступінь (1–10 балів); немає — 0 балів.

Шкала СНН-6 включає 6 самостійних оціночних шкал із використанням 11 категорій відповідей від «0» — немає симптомів до «10» — максимальна тяжкість. Чотири шкали оцінюють тяжкість СНН перед сном, у нічний час, у денний час у спокої і вдень під час активної діяльності. Крім того, за двома шкалами оцінюють задоволення сном та денну втому/сонливість.

Якість життя пацієнтів оцінювали за допомогою питальника якості життя при СНН — 18-компонентного питальника для оцінки загального впливу хвороби на якість життя в діапазоні від «0» — найгірша якість життя до «100» — найкраща якість життя, включаючи соціальну функцію (1–4-те питання), денне функціонування (5, 6, 13–16-те питання), якість сну (7–9, 17, 18-те відповідно) і емоційну сферу (10–12-те питання).

Повторне опитування проводилось через 1 місяць після початку дослідження.

Статистичну обробку здійснювали за допомогою методів варіаційної статистики з використанням пакету StatSoft/Statistica 6.

Результати дослідження та їх обговорення

Після детального збору анамнезу в 144 хворих на ДПН з’ясовано, що практично всі вони раніше застосовували габапентин для зменшення болю, печії, парестезій, які в більшості з них з’являлися ввечері або вночі і порушували сон. Деякі хворі вказували на суттєве покращення стану, але з часом відмовлялись від застосування даного препарату внаслідок використання й так великої кількості таблетованих засобів для корекції глікемії, ліпідного обміну та ін., у зв’язку з чим симптоми поновлювались. 41 хворий вказував або на відсутність ефекту від застосування габапентину, або на його недостатню ефективність.

Порівнявши основні показники досліджуваних шкал до лікування в обох групах, не виявили будь-якої суттєвої різниці між ними (р > 0,05).

При опитуванні за міжнародною шкалою СНН у 9 хворих відмічений тяжкий ступінь СНН (31,13 ± 0,14 бала), у 17 — помірний (15,03 ± 0,21 бала) і у 15 хворих — легкий ступінь СНН, що відповідав 7,15 ± 0,18 бала.

За шкалою СНН-6 у динаміці лікування виявлено (табл. 1): у хворих І групи задоволення сном до та після лікування суттєво не відрізнялося (р > 0,05) на відміну від хворих ІІ групи (р < 0,05); причому спостерігали вірогідну різницю показників після лікування й у порівнянні з хворими І групи (р < 0,05). Тяжкість симптомів СНН перед сном після терапії суттєво відрізнялася у хворих ІІ групи в порівнянні з показниками І групи (р < 0,05), у якій хворі не відмічали значимого покращення перед сном на початку дослідження (р > 0,05). Тяжкість симптомів вночі та вдень у спокої у хворих обох груп полегшилася на фоні лікування, відмічено суттєву різницю показників у І і ІІ групах наприкінці спостереження (р < 0,05). Удень під час активної діяльності хворих обох груп симптоми СНН турбували менше, що є характерним для даної патології, тому, на нашу думку, на фоні лікування особливої різниці хворі як І, так і ІІ групи не відмітили (р > 0,05). Спостерігали також вірогідну різницю показників денної сонливості в усіх хворих після лікування (р < 0,05), що, зрозуміло, мало певний вплив і на якість життя досліджуваних пацієнтів.

Отже, з вищеописаного можна зробити висновок, що лікування габапентином покращило такі показники шкали СНН-6, як тяжкість симптомів СНН у нічний час, удень у стані спокою, та зменшило денну сонливість, а терапія праміпексолом, крім вищезгаданих ефектів, мала позитивний вплив на задоволення сном та зменшення тяжкості симптомів перед сном.

За допомогою питальника якості життя при СНН встановлено: соціальна функція в пацієнтів до лікування становила 9,51 ± 0,05 бала, після лікування в І групі відмічене її покращення: хворі почали краще переносити поїздки на довгі відстані, особливо перебуваючи за кермом. Середній показник даної характеристики становив у них 18,21 ± 0,12 бала, що суттєво відрізнялося від показників до лікування (р < 0,05). При застосуванні праміпексолу в комплексному лікуванні хворі відмічали більш позитивну динаміку соціального функціонування, зокрема зменшення скарг увечері, а цим самим і збільшення тривалості та якості вечірнього відпочинку в сімейному колі чи з друзями, що становило в кінцевому результаті 21,51 ± 0,11 бала (р < 0,05). Крім того, показники денного функціонування у хворих ІІ групи після проведеної терапії значно покращилися й у порівнянні з пацієнтами І групи, а саме: хворі почали вказувати на можливість краще зосередитися і сконцентруватися на роботі у зв’язку зі зменшенням неприємних відчуттів у ногах, що змушували їх «перебирати» ними (23,17 ± 1,13 бала проти 16,21 ± 0,12 бала в І групі, р < 0,05). Порушення якості сну турбувало всіх без виключення хворих, що становило в середньому 15,21 ± 0,14 бала. На фоні лікування габапентином відмічалося покращення засинання, проте далі продовжували турбувати часті пробудження, а відтак якість сну була доволі незадовільною, що становило 19,03 ± 0,17 бала (р > 0,05) на відміну від хворих ІІ групи, які після терапії вказували на сон без частих пробуджень і потреби рухати кінцівками; середній бал дорівнював 26,15 ± 0,18 (р < 0,05). Емоційний стан до лікування відповідав 7,21 ± 0,12 бала. Після лікування хворих ІІ групи показники емоційної сфери значно покращилися, а саме: зменшилася мінливість настрою, хворі стали менш подразливими, почало зникати відчуття безнадійності та безпомічності, і пацієнти отримали 13,01 ± 0,02 бала, що суттєво відрізнялося від показників до лікування, а також хворих І групи після проведеної терапії (8,16 ± 0,13 бала) (р < 0,05) (рис. 1).

Висновки

1. У хворих на цукровий діабет 2-го типу, ускладнений симптомною стадією поліневропатії, з відсутньою або низькою ефективністю габапентину, призначення якого спрямоване на тамування больового синдрому, слід запідозрити синдром неспокійних ніг, застосовуючи при опитуванні основні діагностичні критерії Міжнародної групи з вивчення СНН (2003).

2. Встановлена поширеність синдрому неспокійних ніг серед хворих на цукровий діабет 2-го типу, ускладнений поліневропатією, що становить 28,5 %.

3. Лікування праміпексолом у комплексній терапії пацієнтів з ДПН у поєднанні з СНН є доцільним та ефективним засобом, що доведено даними рейтингових шкал із вивчення СНН.


Bibliography

1. Бузунов Р.В. Синдром беспокойных ног / Р.В. Бузунов, Е.В. Царева: Учебное пособие для врачей ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха». — М., 2011. — 27 с.

2. Левин О.С. Подходы к диагностике и лечению синдрома беспокойных ног / О.С. Левин // Трудный пациент. — 2009. — № 4–5. — С. 36–39.

3. Матвієнко Ю. Синдром неспокійних ніг. Скорочений огляд / Ю. Матвієнко // Медицина світу. — 2007. — № 7. — С. 25–29.

4. Московко С.П. Синдром неспокійних ніг в осіб старшого та похилого віку: недооцінений та недолікований «тіньовий» феномен / С.П. Московко, Л.Н. Желиба, Г.С. Московко // Нейро News. — 2008. — № 3. — С. 54–58.

5. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги при цукровому діабеті 2-го типу: наказ Міністерства охорони здоров’я від 21.12.2012 № 1118. — К., 2012. — 245 с.

6. Dauvilliers Y. Restless legs syndrome: update on pathogenesis / Y. Dauvilliers, J. Winkelmann // Curr. Opin. Pulm. Med. — 2013. — № 19 (6). — Р. 594–600.

7. Gemignani F. Restless Legs Syndrome and Diabetic Neuro–pathy / F. Gemignani, F. Brindani, A. Marbini // Sleep. — 2008. — № 31 (3) — P. 307.

8. Lipford M.C. Long-term use of pramipexole in the management of restless legs syndrome / M.C. Lipford, M.H. Silber // Sleep Med. — 2012. — № 12. — Р. 23–26.

9. Satija P. Restless legs syndrome: pathophysiology, diagnosis and treatment / P. Satija, W. Ondo // CNS Drugs. — 2008. — № 22 (6). — P. 497–518.

10. Symvoulakis E. Restless legs syndrome: literature review / E. Symvoulakis, D. Anyfantakis, C. Lionis // Sao Paulo Med. J. — 2010. — № 128. — Р. 123–126.

Similar articles

Комбіноване лікування хворих із синдромом неспокійних ніг на фоні діабетичної поліневропатії
Authors: Ткачук Н.П., Гриб В.А. - ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»
International neurological journal 3 (73) 2015
Date: 2015.12.22
Categories: Neurology
Sections: Medical forums
Досвід застосування препарату Медітан у пацієнтів із вторинним синдромом неспокійних ніг
Authors: Мардзвік В.М. - Хмельницька міська лікарня; Мардзвік М.В. - Хмельницький обласний госпіталь інвалідів ВВВ
International neurological journal 2 (72) 2015
Date: 2015.12.03
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches
Розлади сну у хворих із синдромом неспокійних ніг, особливості лікування
Authors: Ткачук Н.П., Кліщ Т.В., Сорохман А.В. - Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна
International neurological journal 3 (81) 2016
Date: 2016.07.18
Categories: Neurology
Sections: Medical forums

Back to issue