Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (520) 2014 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 27-30

Туберкулезный медиастинит, как правило, развивается вторично, связан со специфическим воспалением лимфатических желез средостения и перикардитом, хронического характера течения [2, 3]. Чаще отмечается поражение клетчатки переднего и среднего отделов средостения. Вокруг пораженных туберкулезом лимфатических желез возникает неспецифический периаденит с последующим развитием рубцовой соединительной ткани, которая в зависимости от локализации может вызывать сдавление органов и анатомических образований средостения. Клиническая картина обусловлена тяжестью и течением туберкулезного процесса и характером медиастинита (острый или хронический). Синдром сдавления органов и анатомических образований средостения проявляется развитием соответствующих клинических признаков [1–3].

Мы представляем клинический случай развития и динамики течения острого заднего медиастинита у больной с рецидивом туберкулеза легких.

Клинический случай

Больная К., 24 года. Из анамнеза: впервые туберкулез легких выявлен полтора года назад (диссеминированный туберкулез верхних долей легких, деструкция (–), микобактерии туберкулеза — МБТ (–), М–, К+). Получала лечение в условиях стационара противотуберкулезного диспансера по схеме категории 1. В результате лечения отмечалась положительная клинико–рентгенологическая динамика, и по окончании основного курса лечения была переведена в категорию 5.1 с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких. Из анамнеза жизни: образование 5 классов.

7 месяцев назад больная с жалобами на фебрильную температуру тела и боль в левой половине грудной клетки обратилась к участковому фтизиатру. Проведено дообследование. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости (РГ ОГП) в верхних долях легких выявлены многочисленные полиморфные очаговые мелкофокусные тени, в том числе с нечеткими контурами, в синусе левого легкого небольшое количество жидкости, корни структурны. В мокроте МБТ не обнаружены. Направлена на консультацию и дообследование в областной противотуберкулезный диспансер.

В областной противотуберкулезный диспансер больная прибыла только через 2,5 недели. При этом уже отмечались жалобы на периодический кашель с мокротой слизистого характера, одышку при физической нагрузке, боль в левой половине грудной клетки, фебрильную температуру тела, потерю в весе на 6 кг. Общее состояние средней степени тяжести. Вес — 44 кг. В общем анализе крови: анемия, повышение тромбоцитов до 912 г/л, увеличение СОЭ до 80 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анизоцитоз (++), пойкилоцитоз (++). В мокроте МБТ не обнаружены, проведен посев мокроты на питательные среды. На РГ ОГП отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика за счет увеличения патологических теней в верхних долях, появления жидкости в плевральной полости слева, расширения тени сердца. Справа в проекции мягких тканей шеи определяется образование 3,5 × 3,0 см с бугристыми наружными контурами (лимфоузлы?).

Больная госпитализирована в стационар противотуберкулезного диспансера для получения специфического лечения по поводу рецидива диссеминированного туберкулеза верхних долей легких (фаза инфильтрации), деструкция (–), МБТ (–).

На протяжении 2 месяцев стационарного лечения у больной отмечался выраженный интоксикационный синдром с высокой лихорадкой, а через месяц от начала лечения появились жалобы на интенсивные боли в межлопаточной области, не связанные с дыхательными движениями, постоянного характера, купирующиеся инъекциями неспецифических противовоспалительных средств. Проведено рентгенологическое исследование. Так, на РГ ОГП отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика за счет нарастания очаговой инфильтрации в среднем легочном поле справа. В верхней доле слева очаги с нечеткими контурами. Рентгенологическая картина острого медиастинита — медиальная плевра оттеснена, ближе к правому контуру. В средостении, больше справа, газ и уровень жидкости. В левой плевральной полости увеличилось количество жидкости. В проекции междолевой щели слева снижение воздушности (реакция междолевой плевры?). Образование, определяемое в области щели справа, не дифференцируется.

Дополнительно больной проведена компьютерная томография ОГП, на которой отмечались следующие изменения: множественные разнокалиберные полиморфные очами, хаотично расположенные по всем легочным полям. На верхушках с двух сторон в структуре некоторых очагов виден просвет бронхов и содержатся включения извести. Апикально отмечаются участки тяжистости легочной ткани к плевре. Справа по задней поверхности грудной клетки между листками утолщенной плевры определяется наличие полостей размером 41 × 72 мм. Слева отмечается наличие подобных полостей, одна из которых (50 × 30 мм) содержит уровень жидкости, остальные заполнены содержимым плотностью 8–9 ед. с размерами 46 × 76 и 30 × 52 мм. В зоне сканирования с двух сторон с двух сторон между ножками диафрагмы отмечается наличие нескольких разнокалиберных подобных образований с толстыми стенками и уровнем жидкости. Наиболее крупное образование размером 76 × 83 мм располагается в брюшной полости кпереди от правой почки, вблизи от желудка, оттесняя последний. Создается впечатление, что данное образование исходит из диафрагмы. В клетчатке верхнего средостения паравазально паратрахеально отмечается наличие единичных лимфоузлов размером 5–6 мм. В средостении патологических образований не обнаружено. Заключение: диссеминированный туберкулез легких, плевро-перитонеальный полисерозит.

Через 3 месяца стационарного лечения в анализе мокроты (культурально) обнаружены МБТ, которые были устойчивы ко всем препаратам первого ряда (изониазид, пиразинамид, этамбутол, рифампицин, стрептомицин). В результате чего больная переведена в категорию 4 (мультирезистентный туберкулез) с назначением соответствующего лечения с учетом данных теста медикаментозной чувствительности. Через 2 месяца лечения по категории 4 у больной отмечалась положительная клинико-рентгенологическая динамика: исчезли симптомы интоксикации и боль в межлопаточной области, на РГ ОГП — рассасывание очаговой инфильтрации, исчезли признаки медиастинита.

Выводы

Таким образом, в представленном клиническом случае у больной туберкулезом легких наблюдалось развитие острого заднего медиастинита с выраженным интоксикационным синдромом с высокой лихорадкой, болью в грудной клетке. На проявления заднего медиастинита указывали жалобы: интенсивные боли в межлопаточной области, не связанные с дыхательными движениями, постоянного характера; симптомы сдавления непарной и полунепарной вен — появление выпота в плевре; перфорация полого органа средостения, что сопровождалось подкожной эмфиземой в области шеи слева и припухлостью над ключицей. После получения данных об устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам и соответственной коррекции лечения у больной через 2 месяца начала отмечаться положительная клинико-рентгенологическая динамика: исчезли симптомы интоксикации и боль в межлопаточной области, рентгенологически — рассасывание очаговой инфильтрации, исчезли признаки медиастинита.