Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 7 (62) 2014

Back to issue

Методики знеболювання в пацієнтів з онкологічною патологією молочної залози

Authors: Павлов О.О., Подрез Е.В. — Кафедра анестезіології, інтенсивної терапії, трансфузіології та гематології, Харківська медична академія післядипломної освіти

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В огляді висвітлено сучасний стан проблеми знеболювання в пацієнтів з онкологічною патологією. Дані дають підстави для таких висновків: 1) оптимальний анестезуючий розчин на основі 1% лідокаїну з традиційним поєднанням 0,1 мг фентанілу й 0,2 мг адреналіну вимагає додавання 0,2 мг дексметомедину; 2) включення до багатокомпонентної анестезії розчину дексметомедину дозволяє знизити концентрацію лідокаїну вдвічі, зберігаючи при цьому адекватне знеболення; 3) багатокомпонентність анестезуючого розчину збільшує тривалість регіонарної анестезії до 5–6 годин, забезпечуючи надійну анестезію сплетіння й периферичних нервів із достатньою міоплегією, тривалим 8–9-годинним післяопераційним знеболюванням; 4) дексметомедин у дозі 2,3 мг/кг знижує барометричні показники гемодинаміки, потенціюючи симпатолітичну дію лідокаїну, але не призводить при цьому до порушення перфузії; 5) при використанні анестезуючого розчину з дексметомедином депресія гемодинаміки залежить від вихідного стану вегетативної регуляції організму пацієнта. Виходячи з вищесказаного, можна зробити висновок про неоднозначність і часом суперечливість даних, що стосуються використання дексметомедину в схемах різних видів анестезії, що дає привід для подальших досліджень у цій галузі.

В обзоре дано современное состояние проблемы обезболивания у пациентов с онкологической патологией. Данные дают основания для следующих выводов: 1) оптимальный анестезирующий раствор на основе 1% лидокаина с традиционным сочетанием 0,1 мг фентанила и 0,2 мг адреналина требует добавления 0,2 мг дексметомедина; 2) включение в многокомпонентную анестезию раствора дексметомедина позволяет снизить концентрацию лидокаина вдвое, сохраняя при этом адекватное обезболивание; 3) многокомпонентность анестезирующего раствора увеличивает продолжительность регионарной анестезии до 5–6 часов, обеспечивая надежную анестезию сплетения и периферических нервов с достаточной миоплегией, длительным 8–9-часовым послеоперационным обезболиванием; 4) дексметомедин в дозе 2,3 мг/кг снижает барометрические показатели гемодинамики, потенцируя симпатолитическое действие лидокаина, но не приводит при этом к нарушению перфузии; 5) при использовании анестезирующего раствора с дексметомедином депрессия гемодинамики зависит от исходного состояния вегетативной регуляции организма пациента. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о неоднозначности и порой противоречивости данных, касающихся использования дексметомедина в схемах различных видов анестезии, что дает повод для дальнейших исследований в этой области.

The review describes the current state of pain relief problem in patients with cancer. The data provide a basis for such conclusions: 1) the optimal anesthetic solution on the basis of 1% lidocaine with the traditional combination of 0.1 mg of fentanyl and 0.2 mg of epinephrine requires the addition of 0.2 mg of dexmetomedin; 2) inclusion in a multicomponent anesthesia of dexmetomedin solution reduces the concentration of lidocaine in half, while maintaining adequate analgesia; 3) multicomponent anesthetic solution increases the duration of regional anesthesia up to 5–6 hours, providing reliable anesthesia of plexus and peripheral nerves with sufficient myoplegia, long 8–9-hour postoperative analgesia; 4) dexmetomedin at a dose of 2.3 mg/kg decreased barometric hemodynamics, potentiating sympatholytic action of lidocaine, but not leads to a violation of perfusion at the same time; 5) during the use of anesthetic solution with dexmetomedin, hemodynamic depression depends on the initial state of the autonomic regulation of the body of the patient. It can therefore be concluded that data regarding the use of dexmetomedin in schemes of different types of anesthesia are mixed and sometimes contradictory, which is a matter for further research in this area.


Keywords

тотальна внутрішньовенна анестезія, дексметомедин, онкологічна патологія.

тотальная внутривенная анестезия, дексметомедин, онкологическая патология.

total intravenous anesthesia, dexsmetomedin, cancer pathology.

Статья опубликована на с. 192-198

У сучасному світі кількість онкозахворювань неухильно зростає. За поширеністю вони посідають третє місце після серцево-судинної патології та травматизму. Серед чоловіків найбільш поширений рак легенів, а серед жінок — рак молочної залози. Частота розвитку раку в країнах Європи та Росії становить від 50 до 70 випадків на 100 000 жінок [1].

Статистика говорить, що за останні 100 років за рівнем захворюваності та смертності у світі онкопатологія перемістилася з десятого місця на друге, поступаючись лише хворобам серцево-судинної системи. За даними ВООЗ, щороку знову хворіють 10 млн осіб. Як стверджує ВООЗ, смертність від раку до 2030 року зросте на 45 % порівняно з 2007 роком [5]. Як заявили представники ВООЗ, кількість смертельних випадків, викликаних раком, буде в Європі поступово збільшуватися. За словами представників ВООЗ, 72 % смертельних випадків, викликаних раком, зафіксовані в країнах із низьким або середнім рівнем доходу на душу населення [3].

Україна на другому місці в Європі за темпами поширення раку. Щорічно в Україні понад 160 тис. осіб дізнаються, що вони онкохворі. Щороку від раку помирають близько 90 тис. осіб, з них 35 % — люди працездатного віку. Щодня в Україні захворюють на рак 450 осіб, із них гинуть 250. Щогодини реєструється понад 20 нових випадків захворювання, а 10 жителів України помирають від раку. Ризик розвитку онкологічних захворювань становить 27,7 % для чоловіків і 18,5 % для жінок. Злоякісні новоутворення вражають в Україні кожного четвертого чоловіка й кожну шосту жінку. За розрахунками фахівців, до 2020 року кількість осіб, що уперше захворіли на рак, в Україні перевищить 200 тис. За даними Інституту раку, у 2009 році на обліку онкологічних установ перебували 961 183 особи, із них 338 635 чоловіків і 622 548 жінок. За останні десять років кількість хворих зросла на 25 %, загальна чисельність населення скоротилася на 4 млн осіб. Онкологічна захворюваність стабільно зростає на 2,6–3 % на рік, і рак продовжує «молодіти» [8]. Здавалося б, за цими показниками ми не сильно відрізняємося від розвинених країн, проте слід враховувати, що середня тривалість життя українців на 10–20 років нижча, а захворюваність на рак істотно зростає після 50 років. І далеко не кожен українець доживає до «свого раку», вмираючи від інших причин. У віковій групі 18–29 років найбільшу питому вагу мають: у чоловіків — хвороба Ходжкіна й злоякісні новоутворення яєчка (29,7 %); у жінок — хвороба Ходжкіна й злоякісні новоутворення шийки матки (29,6 %). У віці 30–74 роки найбільш поширені: у чоловіків — злоякісні новоутворення легень і шлунка; у жінок — злоякісні новоутворення молочної залози. У віковій групі понад 75 років найбільш поширений: у жінок — рак шкіри; у чоловіків — рак легень і шкіри [1, 2]. Основними причинами смерті є: у чоловіків — злоякісні новоутворення легень, шлунка, прямої кишки, передміхурової залози, ободової кишки — 56,0 % усіх випадків; у жінок — злоякісні новоутворення молочної залози, шлунка, ободової кишки, прямої кишки, яєчників, шийки матки — 57,6 %. За останні п’ять років питома вага основних нозологічних форм злоякісних новоутворень у структурі смертності практично не змінилася. Побічно це свідчить про відсутність ефективних профілактичних заходів [5]. Повністю виліковується менше половини (41,4 %) з тих, у кого виявляють злоякісну пухлину [7].

До радикальних способів лікування раку належать хірургічний метод, особливістю якого є видалення пухлини з регіонарними шляхами лімфовідтікання й лімфовузлами, радіологічний (близькофокусна рентгенотерапія, телегамматерапія, імплантація радіоджерел тощо), хіміотерапія (як самостійний метод застосовується рідко, переважно при онкозахворюваннях крові). Показано, що максимальний ефект дає комбіноване або комплексне їх застосування.

Останнім часом тотальна внутрішньовенна анестезія стала методом вибору в анестезіології. Це сталося, по-перше, з появою препаратів, фармакологічний профіль яких дозволяє швидко вираховувати необхідну концентрацію в кожному окремому випадку, і, по-друге, завдяки розвитку перфузійних систем, що забезпечують можливість безперервного й точного введення лікарських речовин [3].

Поява в клінічній практиці пропофолу надала можливість використання нового препарату, що має не тільки відмінну фармакокінетику (швидке введення й швидкий вихід з анестезії), але й більш досконалі фармакодинамічні показники (зокрема, протиблювотний ефект) порівняно з інгаляційними анестетиками, використовуваними в даний час. При проведенні внутрішньовенної анестезії в амбулаторних умовах пропофол комбінується з аналгетиками (кетамін або опіати). У цьому випадку можуть використовуватися фентаніл, суфентаніл, альфентаніл — вибір залежить від бажаного ефекту (швидке введення в наркоз — альфентаніл, швидкий вихід — суфентаніл, інтраопераційна підтримка аналгезії — фентаніл). У комбінації пропофол та опіати доповнюють один одного й забезпечують необхідну глибину анестезії [13].

При аналізі артеріальної крові в момент кожного розрізу рівноважна плазмова концентрація пропофолу при використанні його без специфічних аналгетиків становила 16 мкг/мл. При використанні невеликих доз фентанілу рівноважна концентрація гіпнотика істотно знижується [12]. Фентаніл у дозі 0,67 нг/мл зменшує необхідну рівноважну концентрацію пропофолу приблизно на 50 %. Зі збільшенням дози фентанілу до 3 нг/мл і вище відбувається подальше зниження рівноважної концентрації пропофолу з досягненням стабілізації рівня гіпнотика. При цьому концентрація пропофолу становить 3,5 мкг/мл і збігається з концентрацією, необхідною для забезпечення медикаментозного сну (3,3 мкг/мл). Отже, клінічне взаємодія гіпнотіка й аналгетиків така, що оптимальний режим перфузії опіоїдів повинен забезпечувати концентрацію в плазмі 1–3 нг/мл фентанілу (при навантажувальній дозі фентанілу 3–6 мкг/кг і підтримуючій — 1–3 мкг/кг/хв) [13]. Інфузія пропофолу повинна забезпечувати рівноважну концентрацію близько 3,5 мкг/мл, що відповідає швидкості інфузії близько 100 мкг/кг/хв. Ці дані можуть служити орієнтиром при зміні дозувань препаратів (пропофолу й опіоїдів) у разі неадекватної анестезії. При цьому необхідно переконатися, що пропофол вводиться до досягнення рівня 3,5 мкг/мл (не менше) для запобігання можливому пробудженню пацієнта. Надалі слід нарощувати плазмову концентрацію опіоїдів (якщо вона нижче від 3 нг/мл) [11]. В іншому спостереженні фіксована низька концентрація пропофолу використовувалася на тлі різноманітних доз опіоїдів. Автори вважають за краще проводити введення в наркоз перфузією фентанілу до досягнення його концентрації в плазмі 1–2 нг/мл на фоні індукційної дози пропофолу з подальшою інфузією зі швидкістю 160 мкг/кг/хв [16, 19]. Швидкість інфузії опіоїдів залишається незмінною, а рівень пропофолу визначається під час анестезії відповідно до індивідуальних потреб пацієнта. Швидкість інфузії задають не нижче за 80 мкг/кг/хв до моменту накладення швів або знижують за гемодинамічною необхідністю. Викладені вище принципи правомірні й для альфентанілу або суфентанілу. Фентаніл у концентрації 1 нг/мл еквівалентний концентрації альфентанілу 40 нг/мл (індукційна доза 20 мкг/кг і підтримуюча — 0,2 мкг/кг/хв) і концентрації суфентанілу 0,15 нг/мл (індукційна доза 0,15 мкг/кг, підтримуюча — 0,003 мкг/кг/хв) [16, 19].

Для досягнення аналгетичного рівня кетаміну (концентрація в плазмі 100–200 нг/мл) болюсне введення препарату (0,25 мг/кг) продовжується інфузією зі швидкістю 10–20 мкг/кг/хв. Кетамін, хоча він і може виступати як аналгетик і анестетик одночасно, практично ніколи не застосовується самостійно [15]. Краще виглядає схема використання кетаміну при внутрішньовенному наркозі в поєднанні з іншим внутрішньовенним гіпнотиком, частіше мідазоламом або пропофолом. У цьому випадку кетамін головним чином призначається як аналгетик при швидкості інфузії 10–30 мкг/кг/хв. Перед цим кетамін вводиться болюсно в дозі 0,25–0,75 мг/кг. При такому режимі плазмова концентрація кетаміну дорівнює 100–250 нг/мл. Пропофол у комбінації з кетаміном використовується як внутрішньовенний анестетик. Ударна доза пропофолу дорівнює 0,5–1,5 мг/кг і визначається як така, що необхідна для втрати свідомості. Інфузія пропофолу починається зі швидкістю 150 мкг/кг/хв, її корегують за необхідності для досягнення адекватної анестезії [17]. При використанні кетаміну в ролі аналгетичного компонента потрібна невелика концентрація препарату, тим самим можна уникнути його побічної дії.

Для тотальної внутрішньовенної анестезії можна використовувати й мідазолам у комбінації з опіатами, але оскільки спостерігається подовження часу виходу з анестезії, така комбінація не вважається найкращою, наприклад, в амбулаторних умовах, але може служити методом вибору у відомої категорії хворих, тому що забезпечує стабільність гемодинаміки. Також методика використовується в тих випадках, коли планується проведення післяопераційної штучної вентиляції легенів (ШВЛ). Таким чином, поєднання мідазолам/опіати стало найбільш популярним при проведенні операції аортокоронарного шунтування [15].

Протягом останніх десятиліть не згасає інтерес дослідників до дексметомедину як до препарату, що використовується на різних етапах анестезіологічної допомоги і при різноманітних видах анестезії. У фармакологічних довідниках про дексметомедин йдеться тільки як про препарат для лікування гіпертонічної хвороби [5, 16, 19].

Дексметомедин — імідазоліну гідрохлорид — це антигіпертензивний засіб, дія якого пов’язана з характерним впливом на нейрогенну регуляцію судинного тонусу. При клінічному вивченні було виявлено виражену антигіпертензивну дію, а також седативну дію дексметомедину. Подальшими дослідженнями встановлено, що його гіпотензивна дія пов’язана зі специфічним стимулюючим впливом на пресинаптичні a2-адренорецептори центральної нервової системи (локалізуються переважно в ядрах одиночного тракту довгастого мозку), наслідком якого є зменшення симпатичної імпульсації до судин і серця, що приводить, у свою чергу, до зниження серцевого викиду й периферичного судинного опору та артеріального тиску. Дексметомедин має деякою мірою аналгетичну активність [9, 12, 19].

У 1984 р. А. Таmsen і Т. Gordh [17] увели розчин дексметомедину в епідуральний простір двом хворим із хронічним больовим синдромом. З того часу дексметомедин став застосовуватися як компонент регіонарної анестезії.

Дексметомедин у великих концентраціях викликає блокаду проведення імпульсу по нерву, при цьому в процес залучаються волокна типу С. Ця блокада проведення імпульсу може лежати в основі посилення дії місцевих анестетиків при додаванні до них дексметомедину [16]. Дексметомедин швидко і практично повністю всмоктується з епідурального простору. Його пікові концентрації спостерігаються через 30–60 хвилин після ін’єкції препарату, що збігається за часом із настанням максимальної аналгезії [6].

Седативну дію дексметомедин, як і інші a2–адренергічні препарати, реалізує через locus coeruleus. Седативний ефект дексметомедину залежить від дози і при його використанні в дозі від 50 до 900 мкг розвивається швидко (менше ніж через 20 хвилин після введення) незалежно від шляху введення препарату. Після великої болюсної дози, введеної в епідуральний простір (700 мкг), седативний ефект може тривати 4–6 годин. У багатьох випадках седативний ефект є бажаним, оскільки знижується потреба в інших седативних і анксіолітичних препаратах [6].

Т. Mizobe, М. Maze [18] у своєму огляді описали потужний знеболюючий ефект a2-адреноміметиків як на спінальному, так і на супраспінальному рівні. В експерименті на тваринах клонідин давав більш виражений аналгетичний ефект, ніж морфін. Більше того, при поєднаному призначенні опіатів та a2-адреноміметиків відзначається синергізм їх аналгетичної активності. Комбінація дексметомедину з наркотиками дозволяє досягти адекватної анестезії й водночас зменшити дозу кожного препарату. Це знижує як частоту, так і тяжкість побічних ефектів [11, 18].

Однією з дуже важливих властивостей даної групи препаратів є їх здатність знижувати потребу в інгаляційних анестетиках. М.К. Karmakar [19] продемонстрував зниження на 15 % мінімальної альвеолярної концентрації фторотану під час підгострого експерименту на щурах при введенні їм клонідину. M. Brazier [20] відзначив, що клонідин може знижувати МАС для фторотану більше ніж на 50 % залежно від призначення дози. Це зниження МАС оборотне при призначенні a2-антагоністів. Хоча a2-адреноміметики й чинять седативний та аналгетичний ефект, вони практично не використовуються як єдиний препарат в анестезії. Н.П. Малишев [4] вивчав ефективність парентерального введення дексметомедину в періопераційному періоді. Було повідомлення про зниження потреби в анестетиках, більшу стабільність гемодинаміки, більш швидке пробудження й меншу потребу в морфіні для знеболювання в післяопераційному періоді у хворих із хірургічними втручаннями на нижньому поверсі черевної порожнини. Дослідження багатьох авторів показали, що додавання дексметомедину до місцевих анестетиків (лідокаїн, бупівакаїн, мепівакаїн) при виконанні різних видів регіонарної анестезії пролонгує знеболювання. Іншою перевагою є більша стабільність гемодинаміки та седативний ефект клонідину порівняно з лідокаїном або комбінацією лідокаїну з адреналіном [2, 6, 9].

Перидуральна анестезія й аналгезія з використанням дексметомедину широко застосовується в акушерстві. Т.В. Ласточкина [5] застосовує поєднане введення в перидуральний простір 2% лідокаїну (4 мг/кг) і 200 мкг дексметомедину. За даними авторів, перидуральний блок при одночасному введенні лідокаїну й дексметомедину розвивається раніше, ніж при введенні одного лідокаїну (у середньому на 7–10 хвилин) і триває довше (на 45 хвилин), зменшується доза місцевого анестетика. При цьому автори не спостерігали ускладнень із боку матері й дитини, що можна було б пов’язати з дексметомедином.

Результати проведеного дослідження А.Д. Халикова [7] демонструють можливість успішного застосування субарахноїдальної анестезії з використанням дексметомедину й фентанілу у хворих високого ризику при проведенні високотравматичних оперативних втручань. Автор використовував для субарахноїдальної анестезії офіцинальний розчин фентанілу в дозі 2–2,5 мкг/кг маси тіла й дексметомедину в дозі 1–1,25 мкг/кг маси тіла. У роботі показано таку перевагу продовженої субарахноїдальної анестезії, як велика керованість анестезії та стабільність показників гемодинаміки.

James C. Eisenach [14] наводить клінічний огляд застосування дексметомедину, у якому є вказівки на введення даного a2-адреноміметика як препарату для премедикації перед регіонарною анестезією та як компонента безпосередньо регіонарного знеболювання. Систематичне застосування дексметомедину було рекомендоване для премедикації перед операцією для забезпечення седації без дихальної депресії.

Хоча системне застосування дексметомедину також знижує потребу в анестетиках, M. De Kock та співавт. [10] продемонстрували, що дексметомедин у дозі 8 мкг/кг, введений епідурально, але не системно, підвищував глибину анестезії в жінок, яким виконували черезпіхвову гістеректомію під енфлюрановим наркозом, що підтверджувалося електроенцефалографічними даними. Ця ж група дослідників продемонструвала зниження інтраопераційної потреби в пропофолі й альфентанілі на 50–75 % при застосуванні дексметомедину епідурально порівняно із системним застосуванням.

W. Klimscha [15] так само, як і інші дослідники, показав, що дексметомедин пролонгує й посилює дію місцевих анестетиків без підвищення частоти гіпотензії протягом епідуральної анестезії. Наприклад, 150 мкг дексметомедину пролонгують тривалість анестезії бупівакаїном (10 мл 0,5% розчину) у пацієнтів, яким виконують операцію на стегні (5,3 ± 0,9 години проти 1,8 ± 0,3 години), не впливаючи на швидкість настання знеболювання. D. Bouguet [8] вважає, що дексметомедин, доданий до стандартної комбінації лідокаїну/бупівакаїну/адреналіну для знеболювання операцій на анусі, віддаляє потребу в подальшому призначенні аналгетиків. Дексметомедин також, на думку цього автора, не знижує відповідь артеріального тиску на введення ефедрину й викликає седацію, не знижуючи частоту дихання і не змінюючи парціальний тиск кисню й вуглекислого газу в артеріальній крові.

T. Gordh Jr [12] використовував продовжену епідуральну блокаду як компонент загальної анестезії при оперативних втручаннях на органах грудної та черевної порожнини, малого таза, на нижніх кінцівках, при травмах грудної клітки з множинними переломами ребер. Було показано ефективність інтраопераційної анестезії й тривалого післяопераційного знеболювання — аналгезії, що істотно знижує частоту післяопераційної пневмонії й парезу кишечника й не вимагає додаткового введення аналгетиків.

Деякі автори приписують дексметомедину виключно антигіпертензивну дію й доводять, що гіпотензії він не викликає [13]. Інші автори, навпаки, показали, що додавання дексметомедину (30–200 мкг) до фентанілу при знеболюванні пологів методом спінальної аналгезії супроводжувалося зростанням частоти артеріальної гіпотензії (зниження систолічного артеріального тиску більше ніж на 20 % від вихідного) з 3 до 30 %, причому частота й тяжкість гіпотензії залежали від самого факту застосування препарату, а не від його дози [7].

S. Liu [13] згоден з багатьма дослідниками в тому, що дексметомедин при субарахноїдальному застосуванні пролонгує й поглиблює анестезію, дає чіткий седативний ефект, знижує потребу в аналгетиках у післяопераційному періоді, в окремих випадках знижує артеріальний тиск, часто знижує частоту серцевих скорочень, аж до розвитку вираженої брадикардії.

У різних літературних джерелах останніх років субарахноїдальна доза дексметомедину варіює в межах 15–200 мкг (у 1 мл 0,01% розчину міститься 100 мкг). M.H. Ossipov у своїх дослідженнях [16] показав, що рекомендовані в більшості джерел дози дексметомедину для епідуральної й спінальної анестезії істотно завищені: той же ефект може бути досягнутий набагато меншими дозами. Наприклад, 25–50 мкг цього препарату в епідуральному просторі діяли не гірше, а, як це не парадоксально, навіть краще, ніж 100 або 200 мкг.

А.А. Бегунов у своєму дослідженні багатокомпонентної регіонарної анестезії [3] зробив такі висновки:

1. Оптимальний анестезуючий розчин на основі 1% лідокаїну з традиційним поєднанням 0,1 мг фентанілу і 0,2 мг адреналіну вимагає додавання 0,2 мг дексметомедину.

2. Включення до багатокомпонентної анестезії розчину дексметомедину дозволяє знизити концентрацію лідокаїну вдвічі, зберігаючи при цьому адекватне знеболювання.

3. Багатокомпонентність анестезуючого розчину збільшує тривалість регіонарної анестезії до 5–6 годин, забезпечуючи надійну анестезію сплетіння й периферичних нервів із достатньою міоплегією, тривалим 8–9-годинним післяопераційним знеболюванням.

4. Дексметомедин у дозі 2,3 мг/кг знижує барометричні показники гемодинаміки, потенціюючи симпатолітичну дію лідокаїну, але не призводить при цьому до порушення перфузії.

5. При використанні анестезуючого розчину з дексметомедином депресія гемодинаміки залежить від вихідного стану вегетативної регуляції організму пацієнта.

Велике число публікацій в останні роки присвячено застосуванню дексметомедину як компонента загальної анестезії. Існує схема загальної анестезії з використанням дексметомедину [1]. Відповідно до цієї схеми дексметомедин включають у премедикацію в дозі 1 мл 0,01% розчину. Вступний наркоз починають із дексметомедину в дозі 1 мл 0,01% розчину, через 10–15 хвилин вводять седуксен (0,15 мг/кг), 0,0014 мг/кг фентанілу. Анестезію підтримують тими ж засобами. Після інтубації трахеї проводять ШВЛ сумішшю закису азоту з киснем 1 : 1. Перед початком операції вводять половину індукційної дози седуксену, каліпсолу, фентанілу й дексметомедину. Наступне введення дексметомедину виконують через 2 години від моменту початку анестезії. Після завершення оперативного втручання внутрішньом’язово вводять 1 мл 0,01% розчину дексметомедину і 5–2,5 мл баралгіну для забезпечення продовженого післяопераційного знеболювання й нейровегетативної стабілізації. Така щадна методика дозволяє надавати анестезіологічну допомогу пацієнтам зі зниженими функціональними резервами й при поліорганній недостатності [18].

J.C. Eisenach [11] досліджував параметри центральної та периферичної гемодинаміки з визначенням вихідного типу кровообігу. Після премедикації за 12 годин до операції хворим перорально призначали дексметомедин у випадку гіпокінетичного типу кровообігу в дозі 0,075 мг, у випадку нормокінетичного типу кровообігу — в дозі 0,15 мг, у випадку гіперкінетичного типу кровообігу — в дозі 0,1125 мг. Потім при подачі хворого в операційну повторно визначали тип кровообігу й до вимкнення свідомості вводили дексметомедин, при гіпокінетичному типі кровообігу — 10 мг, при нормокінетичному типі — 20 мг, при гіперкінетичному типі — 30 мг. Протягом всієї операції дексметомедин вводився залежно від показань центральної й периферичної гемодинаміки в тих же дозах, що й перед операцією до вимикання свідомості, а число введень залежало від коливань артеріального тиску протягом усієї операції. Було показано, що даний спосіб анестезії забезпечує безпеку й зменшує побічні дії шляхом проведення збалансованої анестезії з глибоким нейровегетативним захистом без депресії гемодинаміки на всіх етапах анестезіологічної допомоги.

Ряд авторів [3, 9, 18] стверджують, що дія дексметомедину неоднозначна і його застосування в дозі 3,0–4,0 мкг/кг не впливає істотно на рівень артеріального тиску (і ряд інших показників гемодинаміки), зокрема у породіль із нормотензією й нормоволемією. Т.Д. Адигезалов [2] розробив спосіб анестезії у породіль із гестозом із застосуванням дексметомедину в дозі 3,3–4,0 мкг/кг, при якому артеріальний тиск (і ряд інших показників загальної та центральної гемодинаміки) стабілізувався на оптимальних значеннях операційної стрес-норми. Крім того, додаткове застосування дексметомедину забезпечило досягнення високого ступеня аналгезії при менших дозах анестетиків, наркотичних аналгетиків, міорелаксантів, нейролептиків, анксіолітиків, підвищення керованості, безпеки анестезії, поліпшення перебігу післяопераційного періоду. При цьому гіпердинамічні й психогенні реакції запобігають застосуванням дексметомедину й нітратів гліцерину (у породіль із гестозом). Виявлені такі ефекти дексметомедину: аналгетичний, седативний, анксіолітичний, потенціюючий, центральний міорелаксуючий, бронхолітичний, поліпшення функції нирок, гальмування судинних ноцицептивних реакцій і ряд інших.

И.П. Назаров [6] подав результати дослідження авторської методики стрес-протекторної й адаптогенної терапії дексметомедином і даларгіном у періопераційному періоді у хворих, оперованих із приводу дифузно-токсичного зоба. Автори обґрунтували новий підхід до додаткового захисту організму пацієнтів від хірургічної агресії й викликаного операційного стресу, а також показали ефективність і безпеку анестезіологічної допомоги з включенням до неї антистресорної й адаптогенної терапії дексметомедином і даларгіном.

Н.А. Осипова [7] розробила спосіб загального знеболювання, сутність якого полягає у включенні дексметомедину в схему традиційної загальної анестезії та післяопераційного знеболювання, тобто в поєднанні його з наркотичними аналгетиками й загальними анестетиками, у результаті чого підвищується ефективність знеболювання, усуваються стресові реакції кровообігу й значно скорочується витрата опіатів. Після премедикації седуксеном (0,15 мг/кг) і дексметомедином (1 мл 0,01% розчину) за 20 хв до початкового наркозу вводять 1 мл 0,01% розчину дексметомедину і 10 тис. од. контрикалу. Вступний наркоз здійснюють введенням седуксену 0,38 ± 0,37 мг/кг, морадолу 0,12 ± 0,06 мг/кг, каліпсолу 0,68 ± 0,19 мг/кг й дитиліну 1,5 мг/кг. Перед початком хірургічних маніпуляцій повторно вводять 0,5–1 мл 0,01% розчину дексметомедину. Загальна анестезія підтримується морадолом у поєднанні з мікродозами каліпсолу, седуксену й інгаляцією закису азоту й кисню в співвідношенні 2 : 1. До початку травматичного етапу операції повторно вводять 10 тис. од. контрикалу. Після закінчення операції перед транспортуванням хворого у відділення реанімації внутрішньом’язово вводять 0,5–1 мл 0,01% розчину дексметомедину і 10 тис. од. контрикалу. Післяопераційне знеболювання здійснюють за плановою схемою: дексметомедин по 0,5–1 мл 0,01% розчину внутрішньом’язово 3 рази на добу, контрикал по 10 тис. од. 3 рази на добу, ацелізин по 1 г внутрішньовенно (у 100 мл ізотонічного розчину) 2 рази на добу. Морадол вводиться внутрішньом’язово за показаннями, доза призначається залежно від інтенсивності больового синдрому (1–2 мг).

А.М. Агеенко [1] запропонована методика тотальної внутрішньовенної анестезії на основі дормікуму й дексметомедину. Встановлено, що даний варіант анестезіологічного забезпечення має мінімальний вплив на гемодинаміку й знижує прояви операційного стресу. Висока керованість методики сприяє швидкій реабілітації хворих.

Незважаючи на безліч публікацій, що цілком і повністю обґрунтовують застосування дексметомедину як компонента анестезії, є повідомлення про відсутність у дексметомедину всіх перерахованих вище ефектів, у першу чергу аналгетичного й седативного. На думку D. Carroll [9], у переважній більшості робіт, навіть зарубіжних, висновок про антиноцицептивну й седативну дію дексметомедину базується практично тільки на підставі зміни показників гемодинаміки після введення дексметомедину або незмінності гемодинаміки при меншій витраті основних анестетиків на тлі введеного дексметомедину. Дослідники вважають, що число серцевих скорочень, тиск у периферичних або легеневої артерії, хвилинний обсяг серця, безсумнівно, важливі параметри для моніторингу глибини анестезії, але основним органом-мішенню для анестетиків є головний мозок, тому підтвердження подібних ефектів неможливе без аналізу динаміки електричної активності головного мозку [18].

Таким чином, наведені дані свідчать про те, що включення дексметомедину в комплекс препаратів, які використовуються при анестезіологічній допомозі, покращує його перебіг. Проте в даний час немає чітких критеріїв щодо методики застосування дексметомедину на різних етапах анестезіологічної допомоги (компенсація супутньої патології перед операцією й наркозом, премедикація, безпосередньо анестезія та знеболення в післяопераційному періоді). Виходячи з вищесказаного, можна зробити висновок про неоднозначність і часом суперечливості даних, що стосуються використання дексметомедину в схемах різних видів анестезії, що дає привід для подальших досліджень у цій галузі.


Bibliography

1. Агеенко А.М. Анестезиологическое обеспечение хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника / А.М. Агеенко // Хирургия. — 2012. — № 4. — С.104–106

2. Адигезалов Т.Д. Повышение качества комбинированной анестезии кесарева сечения при применении клофелина / Т.Д. Адигезалов, И.В. Нехотина, Н.В. Кокляева // VIII Всерос. съезд анест. и реаниматол. — Омск, 2002. — С. 41.

3. Бегунов А.А. Многокомпонентный раствор для регионарной анестезии при операции на конечности / А.А. Бегунов, В.Ю. Шанин, А.А. Бегунов, В.И. Соболев // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2008. — № 1. — С. 63–68.

4. Малышев В.Д. Влияние дипривана на показатели центральной гемодинамики и проводящую систему сердца / В.Д. Малышев, А.М. Жданов, И.М. Андрюхин // Анестезиология и реаниматология. — 2003. — № 4. — С. 11–14.

5. Ласточкина Т.А. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия консервативного родоразрешения гестозов / Т.А. Ласточкина, В.В. Мороз, И.Г. Розентул, А.А. Маркин // Анестезиология и реаниматология. — 2012. — № 9. — С. 23–43.

6. Назаров И.П. Анестезия в хирургии дуффузно-токсического зоба: Монография / И.П. Назаров, С.В. Сорсунов. — Красноярск, 2006. — 128 с.

7. Халиков А.Д. Регионарная анестезия с использованием клофелина и фентанила у больных высокого риска / А.Д. Халиков // Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Мат-лы науч. конф. / Под ред. В.И. Страшнова. — СПб., 2001. — C. 25.

8. Bouguet D. Caudal clonidine added to local anesthetics enhances post-operative analgesia after anal surgery in adults / D. Bouguet // Anesthesiology. — 2004. — Vol. 81. — P. 9–24.

9. Carroll D. Single-dose, randomized, double-blind, double-dummy cross-over comparison of extradural and i.v. clonidine in chronic pain / D. Carroll, A. Jadad, V. King, P. Wiffen // British Journal Anesthesiology. — 2003. — Vol. 71. — P. 665–669.

10. De Kock M., Crochet B., Morimont C., Scholtes J.-L. Intravenous or epidural clonidine for intra- and postoperative analgesia / M. De Kock, B. Crochet, C. Morimont, J.-L. Scholtes // Anesthesiology. — 2003. — Vol. 79. — P. 525–531.

11. Eisenach J.C. Epidural clonidine analgesia for intractable cancer pain / J.C. Eisenach, R.L. Rauck, C. Buzzanell, S.Z. Lysak // Anesthesiology. — 2009. — Vol. 71. — P. 647–652

12. Gordh T. Jr. Effect of epidural clonidine on spinal cord blood flow and regional and central hemodynamics in pigs / T. Jr Gordh, U. Feuk, K. Norlen // Anesthesiology. Analgesia. — 2006. — Vol. 65. — P. 1312–1318.

13. Liu S. Intravenous versus epidural administration of hydromorphone: Effects on analgesia and recovery after radical retropubic prostatectomy / S. Liu, R.L. Carpenter, M.F. Mulroy, R.M. Weissman, T.J. McGill, S.M. Rupp, H.W. Allen // Anesthesiology. — 2005. — Vol. 82. — P. 682–688.

14. James C. Eisenach. USE alpha2-adrenergic agonists for regional anesthesia / James C. Eisenach // Anesthesiology. — 2006. — Vol. 85. — P. 1984–1995.

15. Klimscha W. Intrathecal clonidine and dexmedetomidine stimulate acetylcholine release from spinal cord dorsal horn in sheep: An in vivo microdialysis study (abstract) / W. Klimscha, C. Tong, E. Tommasi, J.C. Eisenach // Anesthesiology. — 2005. — Vol. 83. — P. 7–19.

16. Ossipov M.H. Antinociceptive interaction between opioids and medetomidine: Systemic additivity and spinal synergy / M.H. Ossipov, S. Harris // Anesthesiology. — 1990 — Vol. 73, № 6. — 1127–1135.

17. Tamsen A. Epidural clonidine produces analgesia / A. Tamsen, T. Gordh // Lancet. — 2004. — Vol. 28. — P. 231–232178.

18. Mizobe T. Antisense technology reveals the alpha2A adrenoceptor to be the subtype mediating the hypnotic response to the highly selective agonist, dexmedetomidine, in the locus coeruleus of the rat / T. Mizobe, M. Maze // Journal Clinical Investigation. — 2006. — Vol. 98. — P. 1076–1080.

19. Karmakar M.K. Thoracic paravertebral block for management of pain associated with multiple fractured ribs in patients with concomitant lumbar spinal trauma / M.K. Karmakar, P.T. Chui, G.M. Joynt // Regional Anesthesiology. — 2011. — Vol. 26. — P. 169–173.

20. Brazier M. Medicine, Patient and the Low / M. Brazier // Lancer. — 2012. — Vol. 13. — P. 25–32.

Similar articles

Lidocaine in multimodal anesthesia: a panacea of the present or a new fashion trend?
Authors: Лоскутов О.А.(1, 2), Данчина Т.А.(1, 3), Колесников В.Г.(1, 2), Дружина О.М.(1, 2)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — ДУ «Інститут серця МОЗ України, м. Київ, Україна
(3) — Національний військово-медичний клінічний центр «ГВКГ», м. Київ, Україна

"Emergency medicine" №2(97), 2019
Date: 2019.04.11
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
The first experience of using multimodal low-opioid anesthesia for coronary artery bypass surgery
Authors: Лоскутов О.А.(1, 2), Данчина Т.А.(1, 3), Колесников В.Г.(1, 2), Дружина О.М.(1, 2), Коротчук Н.В.(2), Бугай О.О.(3)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — ДУ «Інститут серця МОЗ України, м. Київ, Україна
(3) — Національний військово-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь», м. Київ, Україна

"Emergency medicine" №2(89), 2018
Date: 2018.04.13
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Hemodynamic control of in patients with concomitant hypertensive disease during brain aneurysm clipping
Authors: Дзюба Д.О.(1), Мельник О.Ф.(2), Яворський Ф.А.(2)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня», м. Київ, Україна

"Emergency medicine" №2(89), 2018
Date: 2018.04.13
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Prevention and Treatment of Hemodynamic Pressor Response at the Stage of Induction of Anesthesia and Tracheal Intubation in Elderly Patients
Authors: Лоскутов О.А., Дружина О.М. - ДУ «Інститут серця» МОЗ України, м. Київ, Україна; Кафедра анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, Україна; Колесников В.Г., Доморацький О.Е. - Кафедра анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, Україна
"Emergency medicine" 5 (76) 2016
Date: 2016.09.12
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches

Back to issue