Газета «Новости медицины и фармации» 21-22 (523-524) 2014

Статья опубликована на с. 6-7 (Укр.)

Значение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в клинике внутренних болезней вообще и гастроэнтерологии в частности обусловлено целым рядом причин, среди которых важнейшими являются зарегистрированные в последние годы рост заболеваемости и распространенности этой патологии, ее длительное, рецидивирующее течение с вероятностью развития различных осложнений и малигнизации [4, 7]. Отдельно следует отметить обнаруженную в недавних исследованиях связь ГЭРБ с повышенным риском развития бронхиальной астмы, рекуррентной пневмонии, апноэ и других патологических состояний [9]. Дисфагия у пациентов с ГЭРБ отмечается в 5 раз чаще, чем в общей популяции [10]. При хроническом панкреатите с развитием вторичной или симптоматической ГЭРБ с патологией патогенетически связана недостаточность функции поджелудочной железы [1].

По Монреальскомум консенсусу (2006) ГЭРБ — это хроническое заболевание, обусловленное ретроградным затеканием желудочного содержимого в пищевод и/или экстраэзофагеально, что приводит к возникновению симптомов, которые ухудшают качество жизни пациента независимо от того, сопровождаются они визуально повреждением пищевода или нет. Предварительный диагноз ГЭРБ может быть установлен на основе наличия типичных симптомов: изжоги и отрыжки.

У 15–20 % пациентов с ГЭРБ кроме кислотного рефлюкса может возникать слабокислый или щелочной дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс. Этому способствуют недостаточность сфинктеров, антродуоденальная дисмоторика (дискоординация между антральными, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишкой), что может приводить к ретроградному току дуоденального содержимого [8]. Дополнительно ГЭРБ делят на неэрозивную форму — НЭРБ (при наличии соответствующих симптомов без выявления эрозии при эндоскопическом исследовании) и эрозивную форму (при наличии признаков ГЭРБ с эрозиями в пищеводе).

У больных с неэрозивным эзофагитом гистологическое исследование выявляет признаки хронического воспаления с пролиферацией эндотелия и его акантозом, незначительную очаговую инфильтрацию (преимущественно лимфоцитарную), гистиоциты [2]. НЭРБ встречается чаще (в среднем в 60–65 % всех случаев), чем эрозивная форма, труднее диагностируется и труднее поддается лечению [8].

Рекомендации терапевтической тактики при ГЭРБ предусматривают модификацию образа жизни: снижение массы тела, прекращение курения, злоупотребления алкоголем, соблюдение определенных позиционных установок — избегание наклона туловища после еды, подъема грузов; сон в положении с приподнятой верхней частью тела во избежание условий возникновения рефлюкса.

Основным направлением медикаментозного лечения ГЭРБ является снижение кислотной продукции желудка с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП) [7]. Рандомизированные клинические исследования показывают, что устранение основного клинического проявления эрозивной ГЭРБ — изжоги — происходит примерно на четырнадцатые сутки применения пантопразола у 88 % больных [9]. Однако при неэрозивной форме ГЭРБ уменьшения изжоги можно достичь только на 4-й неделе лечения и только у 50 % больных [8]. В то же время есть некоторые данные о том, что ИПП могут способствовать эффекту задержки освобождения желудка от твердой пищи. При отсроченном освобождении от содержимого из-за терапии ИПП у больных возможны клинические проявления в виде гастроэзофагеального рефлюкса, функциональной диспепсии [11]. Есть сведения, что в случаях рефрактерной НЭРБ вследствие наличия некислотного рефлюкса эффект могут обеспечить прокинетики (домперидон, метоклопрамид) [7, 8].

Следует отметить, что моторно-эвакуаторные нарушения имеют место более чем у половины пациентов с заболеваниями пищеварительного тракта, часто определяют особенности клинической картины и способствуют прогрессированию и более тяжелому течению болезни [3].

Именно поэтому в лечении ГЭРБ кроме ИПП по показаниям используют другие группы препаратов: прокинетики, антациды/альгинаты, урсодезоксихолевую кислоту. Прокинетики способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс [7]. Еще одним показанием к применению прокинетиков является дуоденогастральный (дуоденогастроэзофагеальный) рефлюкс и сочетание ГЭРБ с замедленным опорожнением желудка [8].

Среди прокинетиков внимание привлекает Брюлиум лингватабс (домперидон), фармакологический эффект которого обусловлен блокадой периферических Е2-дофаминовых и серотониновых рецепторов. Брюлиум лингватабс относится к прокинетикам II поколения: не проникает через гематоэнцефалический барьер и блокирует преимущественно допаминовые рецепторы, расположенные в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки; на центральные пробковые структуры антидопаминергического воздействия не оказывает и не вызывает экстрапирамидных расстройств. Доказана разнонаправленность действия препарата Брюлиум лингватабс в зависимости от типа моторных расстройств: при ослаблении перистальтики тонус желудка повышается, а при повышенной сократительной активности отмечается снижение тонуса желудочной стенки [5]. Результатом действия препарата является повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, усиление моторной функции пищевода и желудка, положительное влияние на пищеводный клиренс. Начало действия препарата происходит после диспергирования таблетки в ротовой полости и продолжается до 7–8 часов. Брюлиум лингватабс выпускается в таблетках, содержащих 10 мг домперидона, и назначается взрослым по 2 табл. 3–4 раза в день и перед сном.

Таким образом, при резистентной к лечению изжоги у больных с НЭРБ одним из путей решения проблемы является включение в комплексную терапию (наряду с модификацией образа жизни и применением ИПП) препаратов, влияющих на моторно-эвакуаторную функцию желудка и повышающих тонус нижнего пищеводного сфинктера — прокинетиков [7]. В то же время сочетанное применение ИПП и прокинетиков изучено недостаточно.

Цель исследования: оценить эффективность сочетанного применения оригинального пантопразола (Контролок^®) и современного прокинетика домперидона (Брюлиум лингватабс) в лечении больных с неэрозивной ГЭРБ.

Материалы и методы

Обследовано 42 больных неэрозивной ГЭРБ в возрасте от 23 до 60 лет, средний возраст 43,8 ± 5,3 года, 25 женщин и 17 мужчин (рис. 1).

Критерии включения больных в исследование:

— возраст от 18 до 60 лет;

— наличие клинических и эндоскопических симптомов неэрозивной ГЭРБ;

— письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

— возраст до 18 и после 60 лет;

— психические нарушения;

— Hp-инфекция;

— наличие клинических и эндоскопических признаков эрозивной ГЭРБ;

— заболевания печени и почек с нарушением их функции;

— ХОБЛ, сахарный диабет.

Обследование больных заключалось в анализе жалоб и анамнеза, данных объективного обследования, данных лабораторных (клинические анализы крови, мочи, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, гамма-глютамилтранспептидаза, мочевина, креатинин, классический уреазный дыхательный тест для диагностики хеликобактериоза) и инструментальных (ФЭГДС) исследований, которые проводились до начала лечения и через 2 недели.

У всех больных при эндоскопическом исследовании обнаружены гиперемия и отек слизистой пищевода в его дистальных отделах, то есть подтверждено наличие ГЭРБ.

После включения в исследование и назначения лечения продолжительность наблюдения за больными составила 2 недели.

Анализ клинических проявлений заболевания проводился на 7-й и 14-й день от начала лечения. Общий и биохимический анализы крови, контрольная ФЭГДС проводились до начала лечения и в конце наблюдения — на 14-й день. Восприятие больными предписанного лечения оценивали следующим образом: «отлично» — побочные явления на протяжении периода наблюдения не возникали, «хорошо» — побочные явления появлялись, но не вызывали необходимости в отмене препарата, «неудовлетворительно» — побочные явления требовали отмены назначенного лечения.

Все 42 (100 %) больных жаловались на изжогу; 26 (61,9 %) указывали на отрыжку воздухом, 17 (40,5 %) — на ощущение тяжести в эпигастрии; 20 (47,6 %) — на тошноту, 15 (35,7 %) — на дисфагию. У 18 больных (42,9 %) был выявлен кроме гастроэзофагеального еще и дуоденогастральный рефлюкс (рис. 2).

В зависимости от варианта лечения больные были разделены на 2 группы: основную группу и группу сравнения. Пациенты основной группы, которая включала 22 больных, получали пантопразол в дозе 40 мг в сутки за 30 минут до завтрака и лингвальную форму домперидона (Брюлиум лингватабс) по 2 табл. (2 [ 10 мг) за 40 минут до еды три раза в сутки, последний прием — перед сном.

В группу сравнения вошли 20 больных, получавших только базисную терапию (модификация образа жизни, диета, пантопразол 40 мг натощак per os).

Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, длительности ГЭРБ. Все пациенты, включенные в исследование, были pН-отрицательными. Характеристика больных по наличию жалоб представлена в табл. 1.

Статистические расчеты проводили с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel, Statistica for Windows 6.0 [6].

Результаты и обсуждение

Под влиянием предложенного лечения наблюдалось постепенное улучшение самочувствия пациентов, уменьшение клинических проявлений заболевания и улучшение качества жизни больных НЭРБ, которые были включены как в основную группу, так и в группу сравнения.

На 7-й день от начала лечения происходило уменьшение выраженности преимущественно таких жалоб, как изжога, отрыжка воздухом у больных обеих групп. Следует отметить, что у пациентов основной группы, принимавших комбинированную терапию пантопразолом с добавлением сублингвальной формы домперидона, уменьшились тошнота, ощущение тяжести и дисфагия (отмечено у большего числа больных, чем в группе сравнения), хотя без достоверной разницы (р > 0,05 ) между обеими группами.

На 14-й день от начала лечения наблюдалась положительная динамика большинства жалоб как у больных основной группы, так и в группе сравнения (рис. 3).

Так, изжога исчезла у 15 (68,2 %) больных основной группы и у 10 (50 %) пациентов в группе сравнения (р > 0,05 между двумя группами); отрыжка воздухом — у 10 (76,9 %) и у 8 (61,5 %) больных соответственно (р < 0,05 между группами). Следует отметить, что такие жалобы, как тошнота, чувство тяжести после еды и дисфагия, исчезли у подавляющего большинства пациентов основной группы, которые лечились пантопразолом и домперидоном, по сравнению с больными, получавшими только пантопразол: тошнота — у 9 (81,8 % ) против 5 (55,5 %); ощущение тяжести — у 8 (80,0 %) против 4 (57,1 %), дисфагия — у 7 (87,5 %) против 4 (57,1 %) соответственно, р < 0,05 между двумя группами (за 100 % считали количество больных с определенным симптомом до начала лечения).

Характеристика жалоб больных после проведения 14-дневного лечения представлена на рис. 4.

При проведении контрольной ЭФГДС (на 14-й день от начала терапии) полная нормализация эндоскопической картины отмечена у 6 (27,3 %) больных основной группы, у остальных 16 (72,7 %) наблюдалось значительное уменьшение гиперемии и отека слизистой пищевода. У пациентов группы сравнения также отмечена положительная динамика большинства эндоскопических признаков НЭРБ, однако нормализации не отмечено ни у одного больного.

После 14-дневного лечения у пациентов обеих групп не отмечено существенных изменений в рутинных общеобразовательных клинических биохимических показателях гомеостаза организма, что свидетельствует о метаболической нейтральности предложенного лечения.

В процессе наблюдения существенных побочных явлений не было отмечено пациентами как основной, так и контрольной групп. Подавляющее большинство пациентов оценило предложенное лечение на «отлично»; только 1 (4,5 %) пациент основной группы и 1 (5,0 %) пациент группы сравнения дали оценку «хорошо» назначенному лечению.

После проведенной оценки эффективности назначенной терапии всем 42 больным, которые находились под наблюдением (как основной группы, так и группы сравнения) предложено продолжить прием пантопразола в дозе 40 мг утром до 28 дней с последующим контролем клинической картины врачом и определением дальнейшей тактики лечения (с уменьшением дозы пантопразола до 20 мг/сут и приемом его еще в течение минимум 2 недель).

Выводы

1. Включение в комплексную терапию пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ препарата домперидон (Брюлиум лингватабс) способствует более быстрому устранению симптомов рефлюкса и диспепсии (особенно тошноты, тяжести в желудке и дисфагии).

2. Добавление препарата Брюлиум лингватабс способствует более быстрому устранению эндоскопических симптомов неэрозивной ГЭРБ и нормализации эндоскопической картины у 27,3 % пациентов уже через 2 недели лечения.

3. Комбинированная терапия в составе пантопразола (Контролок^®) 40 мг в сутки и домперидона (Брюлиум лингватабс) 80 мг хорошо переносится больными, не вызывает существенных побочных явлений и является метаболически нейтральной.

4. Препарат Брюлиум лингватабс может быть предложен к включению в комплексную терапию неэрозивной ГЭРБ для улучшения результатов лечения и ускорения устранения симптомов заболевания.

Таким образом, проведенное исследование показало эффективность и безопасность комплексной терапии неэрозивной ГЭРБ в составе ИПП пантопразола и домперидона (Брюлиум лингватабс) в течение 14 дней. Однако назначение прокинетиков при этой форме ГЭРБ требует дальнейшего изучения.