Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 1 (64) 2015

Back to issue

Гемодинамічні зміни при хірургічному лікуванні аденоми гіпофіза

Authors: Пасічник Г.П. — КЛ «Феофанія» ДУС, м. Київ

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

У роботі досліджуються гемодинамічні показники хворих, які оперуються з приводу аденоми гіпофіза, з застосуванням різних методик наркозу під контролем BIS-моніторингу. Результати дослідження показали, що застосування севофлуранового наркозу характеризується вірогідним зниженням у пацієнтів показників системної гемодинаміки. На етапі пробудження від наркозу у хворих, прооперованих із приводу аденоми гіпофіза, показники системної гемодинаміки є вірогідно нижчими від вихідних значень.

В работе исследуются гемодинамические показатели больных, которые оперируются по поводу аденомы гипофиза с применением различных методик наркоза под контролем BIS-мониторинга. Результаты исследования показали, что применение севофлуранового наркоза характеризуется достоверным снижением у пациентов показателей системной гемодинамики. На этапе пробуждения от наркоза у больных, прооперированных по поводу аденомы гипофиза, показатели системной гемодинамики являются достоверно более низкими по сравнению с исходными значениями.

We study the hemodynamic parameters of patients operated for pituitary adenomas, using different me­thods of ­anesthesia under BIS monitoring. The findings showed that anesthesia with sevoflurane is characterized by significant decrease of systemic hemodynamic parameters in patients. At the stage of awakening from anesthesia in patients operated for pituitary adenomas, systemic hemodynamic parameters are significantly lower than baseline values.


Keywords

аденома, гіпофіз, гемодинаміка, севофлуран.

аденома, гипофиз, гемодинамика, севофлуран.

adenoma, hypophysis, hemodynamics, sevoflurane.

Статья опубликована на с. 78-81

Вступ

Аденоми гіпофіза являють собою різнорідну групу пухлин, що виходять із передньої частки гіпофіза — аденогіпофіза, і є найпоширенішими утвореннями хіазмально-селярної ділянки. Аденоми гіпофіза займають третє місце за частотою серед усіх первинних інтракраніальних пухлин, що становить, за даними різних авторів, від 7,3 до 18 %. Найбільш часто захворювання спостерігається в осіб молодого і працездатного віку: у 75 % випадків припадає на вік від 20 до 50 років. Поширеність гормонально активних аденом становить до 20 : 1 000 000 населення зі щорічним виявленням 2 випадків на 100 000 населення.

Матеріали та методи

У відділенні нейрохірургії КЛ «Феофанія» протягом 2008–2013 років нами проведено анестезіологічне забезпечення операцій та періопераційну інтенсивну терапію (ІТ) у 112 хворих на аденому гіпофіза. Суттєвої різниці між кількістю хворих чоловіків і жінок у групах та за середнім віком не було.

Залежно від виду виявлених особливостей гормональних порушень хворі були розподілені на групи.

Усім пацієнтам було проведено оперативне лікування, серед них із використанням субфронтального доступу — 40, транссфеноїдального — 72, а також 3 лікворошунтуючі операції. Кожному пацієнту до операції було проведено повне клініко-інструментальне обстеження, що включало детальне неврологічне, нейроофтальмологічне, нейроотоневрологічне дослідження, спеціальні нейрохірургічні обстеження. Усіх пацієнтів оглядав терапевт (кардіолог), їм виконували електрокардіографічне обстеження та оглядову рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове дослідження внутрішніх органів. Для уніфікації результатів досліджень у кожного пацієнта визначали антропометричні дані (зріст, масу тіла) та обчислювали площу поверхні тіла.

У хворих на гормонально неактивну аденому та пролактиному в передопераційному періоді ми виявляли гемодинамічні параметри, що суттєво не відрізнялися між собою. Так, порівняно з нормою в передопераційному періоді при первинному огляді та інструментальному дослідженні ми спостерігали такі зміни гемодинамічних показників: зростання частоти серцевих скорочень (ЧСС), систолічного (АТсист.) і, дещо більше (однак статистично невірогідно), — діастолічного артеріального тиску (АТдіаст.). Артеріальний тиск пульсовий (АТпульс.) у них, навпаки, виявлявся на 1,2–1,4 кПа нижчим від норми, а середній артеріальний тиск (САТ) зростав.

Такі результати зумовлені як зростанням у них частоти серцевих скорочень, так і підвищенням тонусу артеріол. Зокрема, загальний периферичний судинний опір у хворих як першої, так і другої групи виявився підвищеним відповідно на 34,5 та 31,2 % (р < 0,01), ймовірно, така особливість гемодинаміки в пацієнтів у цих досліджуваних групах зумовлена станом психоемоційної напруги (зокрема, тривоги), у якій вони перебували в очікуванні запланованої операції.

У хворих на адренокортикотропіному порушення системної гемодинаміки виявлені у значно більшій мірі: вони проявлялися у вигляді гіпертензії і тахікардії. При цьому ми спостерігали вірогідне зниження як ударного (УО), так і хвилинного об’ємів серця (ХОС) і, відповідно, їх індексів, зокрема серцевого індексу (СІ) — 2,3 ± 0,2 л • хв–1–2. Тому феномен гіпертензії на фоні зниженої пропульсивної діяльності серця пояснюється так: підвищеним спазмом судин опору (артеріол): загальний периферичний опір судин (ЗПОС) у досліджуваних пацієнтів переважав нормальні показники на 72 % (табл. 1).

У хворих на соматотропіному системні порушення кровообігу також проявлялися гіпертензією (р < 0,05), однак у пацієнтів цієї групи таке підвищення артеріального тиску зумовлено в основному зростанням серцевого викиду: ударного — на 17,8 мл та значно більше (за рахунок тахікардії) — хвилинного (на 3,1 л • хв–1 понад норму). Маса тіла та площа його поверхні у таких пацієнтів переважають норму. Тому при об’єктивізації показників роботи серця — перерахунку на площу поверхні тіла — така різниця виявлялася дещо меншою, однак була все ще суттєвою. При цьому всі параметри артеріального тиску: АТсист., АТдіаст., АТпульс. та САТ у них виступали вищими понад норму на 25–35 %. Розрахунок ЗПСО виявив такі результати: при гіперпродукції соматотропного гормона ЗПОС становив 124,9 ± 18,0 кПа • с–1–1. Цей результат виявився навіть дещо нижчим (однак невірогідно) від середніх значень ЗПОС, притаманних нормі.

Результати та обговорення

Сучасна концепція анестезіологічного забезпечення операцій полягає у створенні максимально ефективного і в той же час безпечного загального знеболювання. Вирішення цієї задачі досягали застосуванням під час операції концепції зворотного зв’язку між пацієнтом та лікарем-анестезіологом. Ми контролювали параметри гемодинаміки, зовнішнього дихання, сатурації артеріальної крові та ступеня пригнічення центральної нервової системи моніторуванням показника ВІS. При цьому шляхом зміни швидкості інфузії анестетика (пропофолу) або дозування севофлурану ми намагалися досягти бажаної глибини анестезії, оцінюваної за рівнем BIS, у межах від 40 до 60 %.

Після індукції в наркоз подальшу анестезію ми забезпечували безперервною об’ємно-дозованою інфузією розчину пропофолу (0,05–0,15 мг/кг за хвилину) за допомогою дозатора. Швидкість інфузії анестетика вибирали з урахуванням індивідуальних особливостей організму пацієнта, об’єктивним критерієм глибини наркозу вважаючи параметри ВІS.

Ми використовували такий вид наркозу у 76 пацієнтів. При цьому з метою знеболювання після першого введення розчину фентанілу (1,5 мкг/кг) забезпечували його безперервне надходження у кров’яне русло за допомогою інфузомату з об’ємною швидкістю 2,0 мкг/кг за годину.

Наркоз севофлураном із міоплегією та штучною вентиляцією легенів. Такий наркоз ми провели у 48 пацієнтів: у 8 хворих на адренокортикотропіному та у 40 — при макроаденомах, видалення яких потребувало застосування субфронтального хірургічного доступу.

При введенні севофлуранового наркозу ми забезпечували штучну вентиляцію легень пацієнтам із застосовуванням напівзакритого контуру та використанням низькопотокової (8–10 мл/кг) подачі кисню, при FiO2 — 0,6–0,7. При цьому адекватну аналгезію під час операції ми забезпечували безперервним введенням розчину фентанілу за допомогою помпи: по 2,5–2,0–1,5 мкг/кг на кожну годину операції.

Проведення наркозу з використанням севофлурану характеризується (порівняно з вихідними даними) вірогідним зниженням у пацієнтів показників системної гемодинаміки: систолічного, діастолічного та середнього артеріальних тисків. Однак при порівнянні цих показників із нормою виявляється, що під час наркозу артеріальний тиск у них нормалізується. Частота серцевих скорочень дещо (незначно) знижена порівняно з вихідними даними; нормокардія притаманна пацієнтам протягом усього періоду проведення операції.

Розрахунки серцевого викиду та загального периферичного судинного опору засвідчують, що нормалізація артеріального тиску зумовлена поверненням до норми ЗПОС, який у передопераційному періоді був підвищеним. По мірі тривалості операції серцевий викид знижується на 9–10 %.

Виявлено, що на етапі пробудження від наркозу у хворих, прооперованих із приводу аденоми гіпофіза, артеріальний тиск, як систолічний, так і діастолічний та середній, є вірогідно нижчим від вихідних його значень, проте ці цифри усе ще не відповідають нормі.

Частота серцевих скорочень, серцевий викид та загальний периферичний судинний опір при цьому суттєво не відрізнялися як від вихідних параметрів гемодинаміки, так і від їх нормальних значень.

Через 6 годин після пробудження у відділенні інтенсивної терапії на фоні адекватної аналгоседації (рівень відчуття болю за шкалою ВАШ становив 2,5 ± 0,5 бала) у пацієнтів відмічали вірогідну нормалізацію систолічного та діастолічного артеріального тиску. Середній артеріальний тиск при цьому був на 1,8 ± 0,3 кПа нижчим від вихідного, відповідаючи показникам норми.


Bibliography

1. Hofmann B.M., Hlavac M., Kreutzer J. et al. Surgical treatment os recurrent Cushing’s disease // Neurosurgery. — 2006. — V. 58. — P. 1108-1118.

2. Кадашев Б.А., Акшулаков С.К., Алексеев С.Н. и др. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. — М.: Триада, 2007.

3. Пасічник Г.П. Наш досвід анестезіологічного забезпечення при транссфеноїдальному видаленні пухлин гіпофіза / Г.П. Пасічник, Ю.В. Гнатів // Галицькі анестезіологічні читання «Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії»: Мат-ли конференції. — Тернопіль, 2011. — С. 97-100.

4. Пасічник Г.П. Особливості передопераційної підготовки та премедикації у хворих на акромегалію та гігантизм: наш досвід / Г.П. Пасічник // Галицькі анестезіологічні читання II: «Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії»: Мат-ли конференції. — Тернопіль, 2012. — С. 103-105.

5. Клінічне спостереження поєднання менінгіоми горбка турецького сідла та ендосупраселярної аденоми гіпофіза / О.М. Возняк, О.В. Майданник, Г.П. Пасічник [та ін.] // Український нейрохірургічний журнал. — 2012. — № 4. — С. 54-56.

Similar articles

Authors: Карпенко Є.О., Лисенко В.Й., Малоштан В.А., Морозова Я.В.
Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна

"Emergency medicine" 4 (75) 2016
Date: 2016.08.31
Sections: Medical forums
Перидуральна аналгезія при оперативних втручаннях в абдомінальній хірургії
Authors: Гомон М.Л. - Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
"Emergency medicine" 3 (58) 2014
Date: 2014.06.18
Categories: Medicine of emergency, Surgery
Sections: Clinical researches
Optimization of Anesthesia and Critical Care during Major Liver Resections
Authors: Черній В.І.(1), Колганова К.А.(2), Фрейгофер М.В.(2)
(1) — Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Лиман, Україна
(2) — Комунальний заклад «Клінічний онкологічний диспансер Дніпропетровської обласної ради», м. Дніпро, Україна

"Emergency medicine" 7 (78) 2016
Date: 2016.12.21
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches

Back to issue