Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Kidneys" 4 (10) 2014

Back to issue

Роль гликированного гемоглобина в диагностике и мониторинге сахарного диабета

Authors: Луценко Л.А. — Киевский городской клинический эндокринологический центр

Categories: Nephrology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

С учетом распространенности сахарного диабета, возможности раннего и быстрого развития его осложнений, большого количества недиагностированных случаев и неутешительных прогнозов ВОЗ относительно перспектив распространения сахарного диабета в мире важна своевременная и точная диагностика нарушений углеводного обмена. Гликированный гемоглобин — показатель, который при использовании стандартизованных методик дает интегрированное представление об уровне гликемии на протяжении длительного промежутка времени и помогает своевременно выявить нарушения углеводного обмена. При использовании гликированного гемоглобина в качестве диагностического критерия нарушений углеводного обмена или степени компенсации сахарного диабета важным является правильный подход к выбору метода определения данного показателя с учетом его аналитической надежности.

З урахуванням поширеності цукрового діабету, можливості раннього та швидкого розвитку його ускладнень, великої кількості недіагностованих випадків і невтішних прогнозів ВООЗ щодо перспектив поширення цукрового діабету у світі важливою є своєчасна та точна діагностика порушень вуглеводного обміну. Глікований гемоглобін — показник, що при використанні стандартизованих методик дає інтегроване уявлення про рівень глікемії впродовж значного проміжку часу та дозволяє своєчасно виявити порушення вуглеводного обміну. При використанні глікованого гемоглобіну як діагностичного критерію порушень вуглеводного обміну або ступеня компенсації цукрового діабету важливим є правильний підхід до вибору методу визначення даного показника з урахуванням його аналітичної надійності.

Considering the prevalence of diabetes mellitus, the possibility of early and rapid progression of its complications, a large number of undiagnosed cases and disappointing prognosis of the World Health Organization on the prospects of diabetes mellitus spreading in the world, timely and accurate diagnosis of carbohydrate metabolism disorders is important. The glycated hemoglobin is an indicator that, while using the standardized methods, provides an integrated view of the glycemia level during a long period of time and helps to detect timely the carbohydrate metabolism disorders. While using the glycated hemoglobin as a diagnostic criterion of carbohydrate metabolism disorders or degree of diabetes mellitus compensation, the correct approach to the choice of the method of this index determination, considering its analytical reliability, is important.


Keywords

сахарный диабет, гликированный гемоглобин, гликирование, гликемический контроль.

цукровий діабет, глікований гемоглобін, глікування, глікемічний контроль.

diabetes mellitus, glycated hemoglobin, glycation, glycemic control.

Статья опубликована на с. 7-11

Сахарный диабет (СД) в настоящее время является серьезной медицинской и социальной проблемой. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 году количество больных СД превысит 592 млн [1]. Но проблема состоит не только в распространенности СД, но и в быстром развитии осложнений, которые приводят к снижению качества жизни больного, инвалидизации и смерти. Для больных СД характерны раннее развитие и высокая частота сосудистых осложнений: при 2-м типе — макроваскулярных (поражение церебральных, коронарных и периферических сосудов) и микроваскулярных (ретинопатия, нефропатия, нейропатия), при 1-м типе — микроваскулярных. Особенностью течения СД 2-го типа является наличие хронических осложнений на момент установления клинического диагноза, что усугубляет течение заболевания и затрудняет возможности компенсации.

В настоящее время в Украине зарегистрировано 1,3 млн больных СД. При этом данные эпидемиологических исследований указывают на то, что количество пациентов с недиагностированными случаями СД в 2–2,5 раза превышает количество выявленных пациентов. Таким образом, для эндокринологов, терапевтов, семейных врачей важна проблема скрининга латентного СД.

Одним из методов выявления нарушений углеводного обмена является определение уровня гликемии. При этом необходимо учитывать, что полученный результат отражает концентрацию глюкозы только на момент взятия крови, а значения гликемии имеют значительные колебания в течение суток. Таким образом, корреляция между единично определенным уровнем глюкозы и реальным уровнем гликемии слабая, и поэтому сделать вывод о достоверном наличии или отсутствии нарушения углеводного обмена у пациента между измерениями не представляется возможным. В рекомендациях ВОЗ (2006 г.) указано, что в 30 % случаев не представляется возможным диагностировать СД, используя определение гликемии натощак.

Показателем, который дает интегрированное представление об уровне гликемии на протяжении длительного промежутка времени, является гликированный гемоглобин (HbA). Многие исследования подтверждают взаимосвязь HbA и уровня гликемии пациента [2, 3].

В научной литературе в последние годы сложилось представление о двух, казалось бы, сходных процессах — гликозилировании и гликировании. Гликозилирование, а точнее, трансгликозилирование — это перенос остатка моносахарида на другой моносахарид с образованием гликозидной связи, который является ферментативным процессом [4]. Гликирование (неферментативное гликозилирование) — это неферментативное присоединение к аминогруппе белка (пептида или аминокислоты) моносахаридного остатка с образованием основания Шиффа, а затем кетамина. Для данного процесса необходимы следующие условия: 1) наличие свободных и неэкранированных NH2-групп у белка; 2) наличие альдегидов; 3) достаточное время контакта; 4) способность белка быстро менять конформацию и возвращаться в исходное состояние [4]. То есть термин «гликированный гемоглобин» более точно отражает процесс специфического соединения гемоглобина эритроцитов с глюкозой. Для обозначения неферментативного присоединения сахара к белку объединенная комиссия IUPAC (International Union of Pure and Applied Chemistry) по биохимической номенклатуре рекомендует использовать термин «гликирование», который предпочтительнее, чем термин «неферментативное гликозилирование» [4]. Существуют разные варианты гликированных гемоглобинов: HbA, HbA1b, HbA1c. Корреляцию со степенью выраженности СД дает только вариант HbA1c. Процесс гликирования необратим, его скорость (а также концентрация HbA1c) прямо пропорциональна уровню гликемии.

У здоровых людей концентрация HbA1c в крови колеблется от 4 до 5,9 %, у больных СД его уровень зависит от степени гипергликемии. Образовавшийся HbA1c аккумулируется внутри эритроцитов и сохраняется в течение всего срока жизни эритроцита. Поскольку эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст, рекомендуется ориентироваться на полупериод жизни эритроцитов — 60 суток. Таким образом, концентрация HbA отражает уровень гликемии пациента за 60 (до 90) дней до исследования [5]. Наибольшее влияние на уровень HbA оказывают последние 30 дней перед взятием анализа. Уровнем гликемии за это время обусловлено 50 % величины HbA. Таким образом, ценность определения HbA в том, что он характеризует средний уровень глюкозы в крови на протяжении длительного промежутка времени, то есть состояние углеводного обмена на протяжении последних 2–3 месяцев.

С точки зрения клинической ценности определение HbA1c обладает рядом преимуществ в сравнении с определением гликемии:

— результат HbA1c не зависит от приема пищи (возможно определение не натощак), физических нагрузок, психоэмоционального состояния пациента;

— взятие крови может проводиться в любое время: HbA1c стабилен в широком диапазоне температур и временном интервале;

— возможность хранения образца крови для определения HbA1c при 2–8 °С до 7 суток;

— обладает существенно более низкой биологической вариабельностью.

Существует прямая зависимость между значениями HbA1c и уровнем гликемии (пре- и постпрандиальным), которая представлена в табл. 1.

Интерпретация результатов HbA может быть затруднена. Разброс значений HbA у двух людей с одинаковым средним показателем уровня глюкозы в крови может достигать 1 %, что обусловлено наличием разницы в лабораторных технологиях и индивидуальными различиями пациентов. Это подтверждает важность стандартизации методов исследования HbA.

Стандартизация методов исследования гликированного гемоглобина

При исследовании HbA1c необходимо учитывать метод его определения и аналитическую надежность используемого способа. Еще несколько десятилетий назад отсутствовала стандартизация методов измерения HbA1c, что снижало клиническую эффективность использования данного теста. В 1993 году Американской ассоциацией клинической химии была разработана Национальная программа по стандартизации исследований HbA1c (NGSP — The National Glycohemoglobin Standardization Program). В настоящее время производители тест-систем для измерения HbA1c обязаны проходить проверку и получить сертификат соответствия DCCT (DCCT — Diabetes Control and Complications Trial). Американской диабетической ассоциацией (АДА) рекомендовано всем лабораториям использовать только тесты, сертифицированные NGSP [6, 7]. Основное требование, предъявляемое организацией NGSP к методам определения HbA1c, — воспроизводимость с коэффициентом вариации (CV) менее 4 %. К сожалению, методы, использующиеся в лабораториях, далеко не всегда отвечают этим требованиям. Низкий CV является критически важным, если уровень HbA1c в крови пациента близок к установленным границам компенсации СД. Значение CV выше 5 % не дает возможности использовать определение HbA1c с диагностической целью, поскольку приведет к постановке ложноотрицательного диагноза.

На сегодняшний день известно более 20 методов определения HbA1c [1]. Условно их можно разделить на хроматографические (жидкостная хроматография, аффинная хроматография), электрофоретические, иммунохимические, колориметрические. У каждого метода есть свои преимущества и недостатки (табл. 2).

При всем многообразии методов, предлагаемых для определения HbA1c, наиболее полно соответствует современным требованиям метод высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), принятый NGCP как референсный метод [8], который используется в большинстве ведущих лабораторий мира. Суть метода состоит в сорбции всех вариантов гемоглобина на ионообменной смоле колонки с последующим их разделением по различным фракциям под действием градиента рН буфера и детектированием.

Таким образом, при выборе лабораторией анализатора для исследования HbA1c преимущество должно отдаваться анализаторам на основе референсного метода DCCT, каким является ВЭЖХ. Использование стандартизированных методов исследования дает лаборатории возможность получать максимально достоверные результаты исследований. Результатом отсутствия стандартизации лабораторного метода являются высокая ненадежность и разброс результатов HbA1c, что приводит к недооценке или переоценке диагностики СД. Поэтому в повседневной клинической практике при получении результата HbA1c врач должен задаться вопросом: исследование HbA1c проведено в стандартизированной лаборатории или нет? То есть чрезвычайно важно, чтобы врач использовал в своей работе результаты исследований, полученные только в тех лабораториях, которые проводят исследование HbA1c методами, сертифицированными NGSP.

Результаты измерения HbA1c должны быть выражены в предложенных IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) единицах (ммоль/моль) и соответствующих показателях NGSP (%).

Роль HbA1c в оценке гликемического контроля у больных СД подтверждена результатами United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) и DCCT. HbA1c — достоверный предиктор микро- и макрососудистых осложнений диабета, показатель рисков патологий беременности и плода. Согласно данным исследований, проводимых DCCT, риск развития и прогрессирования отдаленных осложнений СД 1-го типа коррелирует со степенью эффективности контроля уровня гликемии, выраженного в содержании HbA1c в крови [9]. Достижение целевых показателей HbA1c является ключевым моментом в предотвращении развития хронических осложнений [9–11].

Терапевтические цели при лечении сахарного диабета 2-го типа

Приказом МЗ Украины № 1118 от 21.12.2012 г. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу» определены цели терапии, которые необходимо достичь при лечении СД 2-го типа (табл. 3).

АДА указывает на необходимость персонализированного подхода к определению целевых уровней HbA1c и ведению пациентов с СД 2-го типа (табл. 4).

При выборе индивидуального целевого уровня HbA1c следует учитывать:

1) возраст пациента. При этом необходимо понимать, что функциональное изнашивание органов и систем (биологический возраст) каждого человека строго индивидуально, в результате чего невозможно четко разграничить цели гликемического контроля;

2) ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ). Данное понятие позволяет оценить общее состояние пациента и вероятность развития у него сосудистых осложнений (даже в большей степени, чем возраст). Так, цели гликемического контроля могут быть менее строгими у пациентов с ОПЖ < 5 лет, поскольку прогноз жизни такого пациента, как правило, определяется тяжелым основным заболеванием (например, онкологической патологией). У пациентов молодого и среднего возраста с высокой ОПЖ рекомендуется достижение более строгих целей контроля гликемии для предупреждения развития сосудистых осложнений СД;

3) наличие тяжелых осложнений. В исследовании ACCORD подтверждено, что при наличии у пациента сердечно-сосудистых осложнений при достижении нормогликемии возрастает частота развития гипогликемических состояний, которые влекут за собой кардио- и цереброваскулярные катастрофы;

4) риск развития тяжелых гипогликемий. Возможность строгого контроля гликемии ограничена, поскольку влечет за собой высокий риск сердечно-сосудистой смертности.

Терапевтические цели при лечении сахарного диабета 1-го типа

Согласно современным рекомендациям (AДA, 2013), значение HbA1c < 7,0 % является целевым для большинства пациентов с СД 1-го типа при условии отсутствия гипогликемических реакций. Таким образом, обеспечивается эффективная профилактика микрососудистых осложнений диабета. При этом у некоторых пациентов (небольшой стаж диабета, отсутствие осложнений СД и сопутствующих заболеваний) рекомендуется рассматривать более жесткие целевые значения HbA1c < 6,5 %, если они могут быть достигнуты при отсутствии гипогликемических состояний. У пациентов с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе, тяжелыми диабетическими осложнениями или сопутствующими заболеваниями рекомендуется установить менее жесткие цели — HbA1c < 8 %.

У детей, подростков целевые значения HbA1c могут колебаться от 7 до 8,5 % в зависимости от возраста, наличия гипогликемических эпизодов, физической активности, возможности контроля приема углеводов (табл. 5).

Учитывая возможности высокой стандартизации исследования HbA1c, в настоящее время АДА (2010 г.) предлагает использовать HbA1c не только как критерий компенсации СД, но и с целью ранней диагностики нарушений углеводного обмена (табл. 6). Пороговым предложено считать значение HbA1c, равное 6,5 %.

С 2012 г. использование HbA1c для диагностики СД одобрено и в Украине (приказ МЗ Украины № 1118 от 21.12.2012 г. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу»).

Таким образом, если учесть последние рекомендации диабетологических организаций, то показаниями к определению HbA1c являются:

— скрининг и диагностика СД;

— мониторинг течения и контроля проводимого лечения больных СД, определение степени компенсации СД;

— обследование беременных женщин с целью диагностики гестационного диабета, оценки риска врожденных патологий плода;

— оценка рисков общей смертности, инфарктов миокарда, ишемических инсультов, диабетической ретинопатии, нефропатии, нейропатии, колоректального рака.

При интерпретации результата HbA1c необходимо учитывать наличие факторов, влияющих на уровень данного показателя (табл. 7).

Таким образом, использование уровня гликированного гемоглобина рекомендовано в качестве критериев компенсации СД и диагностики нарушений углеводного обмена. При этом врач должен остановить свой выбор на стандартизированном методе исследования, а также учесть наличие различных факторов, влияющих на уровень HbA1c.


Bibliography

1. International Diabetes Federation, diabetes alas. — 6th ed. // International Diabetes Federation. — 2013. — 159 р.

2. Gonen B.A. Hemoglobin A1: An indicator of the metabolic control of diabetic patients / B.A. Gonen, A.H. Rubinstein, H. Rochman et al. // The Lancet. — 1977. — Vol. 310. — Р. 734–737.

3. Koenig R.J. Correlation of glucose regulation and hemoglobin A1c in diabetes mellitus / R.J. Koenig, C.M. Peterson, R.L. Jones et al. // New England Journal of Medicine. — 1976. — Vol. 295, № 8. — Р. 417–420.

4. Королев В.А. Метод изоэлектрофокусирования и фотоколориметрия для определения гемоглобина A1с / В.А. Королев, В.И. Молчанов // Биомедицинская химия. — 2006. — Т. 52, № 2. — С. 200–210.

5. Питерс-Хармел Э. Сахарный диабет: диагностика и лечение / Э. Питерс-Хармел, Р. Матур: Пер. с англ. — М.: Практика, 2008. — 496 с.

6. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes — 2010 // Diabetes Care. — 2010. — Vol. 33(1). — P. 511–561.

7. International expert committee report on the role of the A1c assay in the diagnosis of diabetes // Diabetes Care. — 2009. — Vol. 32(7). — P. 1327–1334.

8. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood // Clin. Chem. Lab. Med. — 2002. — Vol. 40(1). — Р. 78–89.

9. DCCT. The relationship of glycemic exposure (HbA1c ) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial // Diabetes. — 1995. — Vol. 44(8). — P. 968–983.

10. Stratton J.M. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective, observational study / J.M. Stratton, A.I. Adler, A.W. Neil et al. // BMJ. — 2000. — Vol. 321. — Р. 405–412.

11. Гнуди Л. Результаты и влияние исследований ACCORD и ADVANCE / Л. Гнуди // Diabetes voice. — 2009. — Vol. 54, № 1. — С. 29–32.

Similar articles

Роль гликированного гемоглобина в диагностике и мониторинге сахарного диабета
Authors: Луценко Л.А. - Киевский городской клинический эндокринологический центр
International journal of endocrinology 6 (62) 2014
Date: 2014.12.11
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual
Authors: Лихоносова А.П., Лихоносов Н.П., Кузнецова О.Г., Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, Россия
International neurological journal 2 (32) 2010
Date: 2010.08.05
Categories: Neurology
Глікований гемоглобін у практиці ендокринолога (огляд літератури і власні дані)
Authors: Глоба Є.В., Зелінська Н.Б. - Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ
International journal of endocrinology 5 (61) 2014
Date: 2014.10.09
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual
Authors: Лихоносова А.П., Лихоносов Н.П., Кузнецова О.Г., Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
International journal of endocrinology 6 (30) 2010
Date: 2010.11.15
Categories: Endocrinology

Back to issue