Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 2 (65) 2015

Back to issue

Осложненная пневмококковая пневмония у ребенка: клинический случай

Authors: Курочкин М.Ю., Давыдова А.Г. — Запорожский государственный медицинский университет; Капуста В.Н. — Запорожская городская детская многопрофильная больница № 5; Лятуринская О.В. — Запорожский государственный медицинский университет; Скалозубов М.А., Харитонов В.И., Бахтина Е.В., Жмыхова С.А. — Запорожская городская детская многопрофильная больница № 5; Городкова Ю.В. — Запорожский государственный медицинский университет

Categories: Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье приведен клинический случай пневмококковой пневмонии, осложненной деструктивным процессом и септицемией, у ребенка. Помимо массивной антибактериальной терапии, для успешного лечения потребовалось использование иммунопрепаратов, экстракорпоральных методов детоксикации и торакоскопии с дренированием плевральной полости. Эффективность терапии подтверждалась исследованием динамики маркеров интоксикационного синдрома.

У статті наведений клінічний випадок пневмококової пневмонії, ускладненої деструктивним процесом та септицемією, у дитини. Окрім масивної протибактеріальної терапії, для успішного лікування було потрібне використання імунопрепаратів, екстракорпоральних методів детоксикації та торакоскопії з дренуванням плевральної порожнини. Ефективність терапії підтверджувалась дослідженням динаміки маркерів інтоксикаційного синдрому.

The article presents a clinical case of pneumococcal pneumonia complicated by destructive process and septicemia in a child. In addition to massive antibiotic therapy, immunological preparations, extracorporeal detoxification methods and thoracoscopy with drainage of the pleural cavity were required for the successful treatment. The effectiveness of therapy was confirmed by studies of the intoxication syndrome markers dynamics.


Keywords

пневмония, пневмококк, торакоскопия, плазмаферез.

пневмонія, пневмокок, торакоскопія, плазмаферез.

pneumonia, pneumococcus, thoracoscopy, plasmapheresis.

Статья опубликована на с. 181-183

Заболевания пневмококковой этиологии являются актуальной проблемой практического здравоохранения, что обусловлено ведущей ролью Streptococcus pneumoniae в структуре инфекций дыхательных путей [1]. Ежегодно от пневмококковых инфекций умирает около 1,6 млн человек, среди которых 0,7–1 млн — дети в возрасте до 5 лет, преимущественно проживающие в развивающихся странах [4, 5], однако и в развитых странах при инвазивной пневмококковой инфекции летальность достигает 60 % [1]. Другой проблемой, связанной с пневмококковыми инфекциями, является рост устойчивости возбудителей к антибиотикам (пенициллин, цефалоспорины III поколения, макролиды, тетрациклины, хинолоны и рифампицин) [1, 3, 4].

Несмотря на то что пневмококк является наиболее частым возбудителем крупозной пневмонии у детей [2], терапия этого заболевания остается сложной, течение — тяжелым, а исход — непредсказуемым, что подтверждает следующий клинический случай.

Больная Н., 8 лет, поступила в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) Запорожской городской детской многопрофильной больницы № 5 с жалобами на надсадный кашель, стонущее дыхание, рвоту, боли в спине, животе, повышение температуры до фебрильных цифр. К моменту поступления болела в течение недели. Объективно при поступлении в ОАИТ: температура 39,0 °С; частота дыхательных движений — 60 в минуту; частота сердечных сокращений — 152 в минуту; артериальное давление 97/67 мм рт.ст., SpO2 92 %. Общее состояние тяжелое; вялая, выражена общая слабость. Кожные покровы бледные, теплые, периоральный цианоз. Дыхание стонущее, одышка смешанного характера, кашель непродуктивный. Перкуторно — притупление легочного звука справа, аускультативно — справа дыхание резко ослаблено. Сердечные тоны приглушены, гемодинамика компенсирована. На рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) при поступлении — правосторонняя полисегментарная пневмония, осложненная экссудативным плевритом (рис. 1).

На вторые сутки, несмотря на проводимую терапию, отмечена отрицательная рентгенологическая динамика за счет увеличения объема пневматической инфильтрации, деструктивного процесса в правом легком (рис. 2). Бактериологические исследования: кровь на стерильность — мaссивный рост Str.pneumoniae, чувствительный к большинству антибактериальных препаратов; пунктат из плевры — массивный рост Str.pneumoniae; смывы из ротоглотки — Haemophilus influenzaе, –Str.pneumoniae. Выставлен диагноз: септицемия (Str.pneumoniae). Внегоспитальная двусторонняя полисегментарная пневмония: тотальная деструктивная плевропневмония справа, очаговая слева (S10). ДВС-синдром 1-й степени, кардиореспираторный синдром, ДН II степени, токсико-аллергическая нефропатия.

Из анамнеза известно, что девочка — гражданка Канады — ранее получила весь комплекс пневмококковой вакцинации.

С первого дня пребывания в отделении ребенок получал комбинированную антибактериальную терапию — меропенем в сочетании с ванкомицином с последующей заменой на левофлоксацин и сульбактомакс, затем — на линезолид в комбинации с амикацином. Кроме того, проводилась иммунотерапия внутривенным иммуноглобулином, инфузионная терапия в режиме детоксикации, назначались нитраты, антикоагулянты и дезагреганты. Производилась санационная фибробронхоскопия, пункция и дренирование плевральной полости по Бюлау (пунктат: гнойно-геморрагическое отделяемое) с введением в плевральную полость ферментных препаратов. На 1-е и 2-е сутки пребывания ребенка в ОАИТ произведен дискретный плазмаферез (ДПФ) седиментационным методом с объемом эксфузии 0,8 объема циркулирующей плазмы. Несмотря на проводимую терапию, желаемой положительной динамики не наблюдалось, в частности сохранялась одышка до 70 дыхательных движений в минуту, повышение температуры тела, индексы интоксикации соответствовали тяжелому состоянию.

Выраженность степени интоксикации оценивали по результатам расчета лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа, ядерного индекса ЛИИ (ЯИИ) Г.Д. Даштаянца, индекса сдвига лейкоцитов (ИСЛ) по А.Я. Любимовой, соотношению СМ1/СМ2. Получены следующие данные: при поступлении ребенка интоксикационный синдром соответствовал среднетяжелому, на вторые сутки пребывания в ОАИТ — тяжелому (табл. 1).

Ввиду неэффективности консервативной терапии был сделан вывод о необходимости хирургической санации очага инфекции. На восьмые сутки пребывания в отделении проведена торакоскопия справа, обнаружен фибриновый налет панцирной плотности на средней и нижней долях легкого, который частично удален; произведено дренирование плевральной полости в 5-м межреберье по lin. axillaris anterior и в 7-м — по lin. axillaris posterior. Уже на следующий день была отмечена некоторая положительная динамика лабораторно (индексы интоксикации соответствуют среднетяжелому состоянию). На девятые сутки был проведен третий сеанс ДПФ, после которого наблюдалась явная положительная динамика как лабораторно (табл. 1), так и клинически за счет регресса одышки, улучшения самочувствия, снижения температуры тела.

Повторный посев из плеврaльной полости — ростa микроорганизмов нет; повторная гемокультура — кровь стерильна. Рентген ОГК: динамика пневмонического процесса положительная, правосторонний фиброторакс (рис. 3).

На 18-е сутки ребенок был переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения и реабилитации. Рентгенография ОГК на 52-е сутки — сохраняется правосторонний фиброторакс (рис. 4). Наличие фиброторакса подтверждено также компьютерной томографией органов грудной клетки, заключение которой — фиброателектаз сегментов S1, 2 верхней доли справа; фиброз, плевральные спайки справа (рис. 5).

Данный клинический случай позволяет сделать вывод, что главными направлениями терапии по поводу деструктивной пневмонии пневмококковой этиологии, помимо комбинированной антибактериальной терапии с учетом деэскалационного принципа, являются также своевременная активная хирургическая тактика в комплексе с экстракорпоральными методами детоксикации.


Bibliography

1. Брико Н.И. Распространенность и возможности профилактики пневмококковых инфекций в мире и России [Электронный ресурс] / Н.И. Брико // Бюллетень «Вакцинация». — 2009. — № 2. Режим доступа: http://www.privivka.ru/ru/expert/bulletin/archive/?id=1&tid=4

2. Костроміна В.П. Пневмонія у дітей: принципи стартового контрольованого лікування / В.П. Костроміна, В.О. Стриж // Дитячий лікар. — 2010. — № 2. — С. 5–11.

3. Покровский В.И. Стрептококки и cтрептококкозы / В.И. Покровский, Н.И. Брико, Л.А. Ряпис. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 544 с.

4. Ray T.G. Cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccine. Evidence from the first 5 years of use in the United States incorporating herd effects / T.G. Ray, C.G. Whitney, B.H. Fireman et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2006. — Vol. 25. — Р. 494–501.

5. Whitney C.G. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine / C.G. Whitney, M.M. Farley, J. Hadle et al. // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — Р. 1737.

Similar articles

Осложненная пневмококковая пневмония у ребенка: клинический случай
Authors: Курочкин М.Ю., Давыдова А.Г. — Запорожский государственный медицинский университет; Капуста В.Н. — Запорожская городская детская многопрофильная больница № 5; Лятуринская О.В. — Запорожский государственный медицинский университет; Скалозубов М.А., Харитонов В.И., Бахтина Е.В., Жмыхова С.А. — Запорожская городская детская многопрофильная больница № 5; Городкова Ю.В. — Запорожский государственный медицинский университет
"Child`s Health" 2 (61) 2015
Date: 2015.04.01
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Complicated pneumococcal pneumonia in a child: case report.
Authors: Kurochkin M.Yu., Davydova A.G., Kapusta V.N., Lyaturinskaya O.V., Skalozubov M.A., Kharitonov V.I., Bakhtina E.V., Zhmykhova S.A., Gorodkova Yu.V.
Zaporozhye State Medical University, Zaporozhye City Pediatric Multidiscipline Hospital #5, Ukraine

"Child`s Health" 2 (61) 2015
Date: 2015.04.01
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Место азитромицина в лечении внебольничной пневмонии у детей
Authors: Крамарев С.А., Кафедра детских инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, г. Киев
"Child`s Health" 2 (45) 2013
Date: 2013.04.30
Categories: Infectious diseases, Antibacterial therapy
Sections: Specialist manual

Back to issue