Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (545) 2015 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Тразодон в комплексном лечении инсомний и эмоционально-аффективных нарушений при гипертензивной энцефалопатии
Авторы: Цюрко Б.О., Вилькоцкая Т.В., Пелепейченко А.Ю., Раскалей Д.В., Калюжный Г.В., Махиня О.В.
Клиника неврологии и нейроортопедии, г. Киев
Рубрики: Неврология, Психиатрия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 5-8
По статистическим данным, 20 % лиц старше 65 лет страдает артериальной гипертензией (АГ), а у лиц старше 70 лет эта цифра составляет 30 % и более [4]. Показатели Министерства здравоохранения (МЗ) Украины свидетельствуют, что только в 2007 году в Украине зарегистрировано более 11 340 580 больных с АГ, это составляет около 1/3 взрослого населения. По данным главного невролога МЗ Украины профессора Т.С. Мищенко, в Украине насчитывается около 3 млн пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, 40 % из них — лица трудоспособного возраста. За последние 10 лет темпы роста заболеваемости хроническими формами сосудистой патологии головного мозга увеличились в 2 раза.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра гипертензивная энцефалопатия определена как медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга вследствие хронического нарушения мозгового кровообращения при длительной неконтролируемой гипертензии [2].
Этиология и диагноз энцефалопатии устанавливаются при наличии трех и более из пяти признаков и подтверждении причинно-следственных связей! Необходимо прежде всего указать этиологию хронической ишемии мозга, а затем ее стадию [1].
Безусловно, артериальная гипертензия у всех пациентов имеет различную степень тяжести и характер клинических симптомов, поэтому своевременность ее выявления зависит от многих факторов, прежде всего от осведомленности пациента и компетентности врача. К первичным клиническим (I стадия) симптомам гипертензивной энцефалопатии, с которыми пациент приходит на прием к врачу-терапевту, относятся головная боль, часто распирающего характера, не купируемая приемом анальгетиков, а также шум в ушах, головокружение, шаткость и неустойчивость при ходьбе, слабость, снижение памяти, внимания, умственной работоспособности, рассеянность, которые больные связывают с повышением артериального давления. Эти симптомы имеют субъективный характер и выражаются в жалобах пациента, однако при клиническом осмотре объективные признаки не выявляются. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) чаще всего определяется расширение пространств Вирхова, а во время обследования пациентов с помощью психометрических шкал можно выявить легкое когнитивное снижение. Социальная адаптация пациентов не нарушена.
На II стадии гипертензивной энцефалопатии рассеянная неврологическая симптоматика группируется в четко определенные синдромокомплексы. Наиболее часто выявляются вестибуломозжечковый синдром в виде головокружения, пошатывания, неустойчивости при ходьбе; псевдобульбарный — в виде нечеткости речи, насильственного смеха и плача, поперхивания при глотании; экстрапирамидный, проявляющийся дрожанием головы, пальцев рук, гипомимией, мышечной ригидностью, замедленными движениями; сосудистая деменция, характеризующаяся нарушением в эмоциональной сфере, снижением памяти и интеллекта. Кроме этого, возможно развитие сосудистого паркинсонизма, эпилептиформного, амиостатического и других синдромов. Интеллектуально-мнестические нарушения усугубляются до умеренных когнитивных расстройств, снижается критика к своему состоянию, развиваются тревожно-депрессивные расстройства. На МРТ появляются ишемические очаги (лакуны), часто в перивентрикулярной и субкортикальной зонах белого вещества головного мозга, и лейкоареоз. У больных обнаруживаются нарушение социальной адаптации и снижение трудоспособности.
Для клинической картины III стадии гипертензивной энцефалопатии характерно сочетание нескольких неврологических синдромов. Отмечаются выраженные нарушения, вплоть до тяжелой деменции. Утрата трудоспособности и грубое снижение социальной адаптации являются сильными психотравмирующими факторами, предопределяющими возникновение разнообразных аффективных нарушений депрессивного спектра. На МРТ регистрируются выраженные атрофические изменения и множественные лакуны (лакунарное состояние), возможно появление более крупных очагов вследствие перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения [3].
На всех стадиях гипертензивной энцефалопатии развитие эмоционально-аффективных нарушений, инсомний не является исключением. Не менее часто превалирует сосудистая депрессия, эмоциональная лабильность, снижение мотивации и апатия. Депрессия при данной нозологии обычно носит органический характер в связи с разобщением структур мозга и развитием вторичной дисфункции лобных долей. По данным исследований, проведенных в клинике нервных болезней, депрессия отмечается приблизительно в 2/3 случаев энцефалопатий. При этом у 1/4 пациентов выраженность депрессии достигает значительной степени. Органическая сосудистая депрессия, как правило, формируется в пожилом возрасте, без предшествующих эпизодов депрессии в молодые и средние годы жизни. Она может возникать без видимой причины или под влиянием незначительных психотравмирующих факторов. Больные редко жалуются на подавленность или снижение фона настроения. Наиболее характерный симптом — болезненная фиксация на неприятных соматических ощущениях, которые нельзя полностью объяснить имеющимися заболеваниями. Типичны жалобы на головные боли, боли в спине, суставах, внутренних органах, головокружение, шум и звон в голове. Сосудистая депрессия характеризуется затяжным течением, плохо поддается проводимой антидепрессивной терапии [6].
Наличие вышеперечисленных жалоб зачастую приводит не к патогенетической, а к симптоматической терапии, к полипрагмазии, которая неприемлема, особенно у пациентов старшей возрастной группы. Для снижения риска цереброваскулярных событий на постоянной основе используются антигипертензивные препараты (как монотерапия или комбинированно), антикоагулянты, гиполипидемические средства. Курсовое лечение с использованием вазоактивных препаратов, антиоксидантов, ноотропов, церебропротекторов. Следовательно, пациент может получать от двух до шести препаратов одновременно.
Согласно существующему клиническому протоколу оказания медицинской помощи больным с дисциркуляторной энцефалопатией (Приказ МЗ Украины № 487) в лечебной программе обязательно должна быть предусмотрена коррекция эмоционально-аффективных нарушений при наличии таковых.
Удельный вес эмоционально-аффективных нарушений составляет на первой стадии 20,92 %, а на второй — 68,32 % [1]. Основная клиническая задача врача при наличии депрессивного компонента — выбор безопасного и эффективного антидепрессанта с минимальным спектром побочных действий. Артериальная гипертензия поражает не только головной мозг, но и сердечно-сосудистую систему, наблюдается тандемная цереброваскулярная и кардиоваскулярная патология, при наличии последней возможны осложнения при лечении антидепрессантами.
Основные группы антидепрессантов, применяемые неврологом (АТС-классификация) при лечении эмоционально-аффективных нарушений, — это неселективные ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов — трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам), антидепрессанты других химических групп (тразодон, венлафаксин, тианептин).
Основные кардиологические и другие противопоказания к использованию трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин), встречающиеся при гипертензивной энцефалопатии: декомпенсированная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца; недавно перенесенный инфаркт миокарда; любого рода блокады или нарушения ритма сердца; пароксизмальная тахикардия. Относительным противопоказанием является гипертрофия предстательной железы с нарушением уродинамики, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, глаукома.
Противопоказания к применению селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (подавление обратного захвата 5-НТ): наличие у пациента удлинения интервала Q-T или врожденного синдрома длинного Q-T, препараты противопоказано использовать вместе с лекарственными средствами, которые удлиняют интервал Q-T. Побочным действием может быть наличие психостимулирующего эффекта на начальном этапе, требующего симптоматической коррекции. Относительным недостатком этой группы является медленное начало действия. При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой, другими НПВП и иными средствами, обладающими антиагрегантным действием, повышается риск развития желудочно-кишечных кровотечений.
Тразодон (Триттико) согласно АТС-классификации относится к группе других антидепрессантов, их фармакологическая суть состоит в селективном ингибировании обратного захвата серотонина и антагонизме 5-HT2-рецепторов, активизация которых обычно связана с появлением бессонницы, тревоги, психомоторного возбуждения и изменений половой функции (рис. 1). Первые три компонента широко представлены у пациентов с гипертензивной энцефалопатией. В то же время одной из особенностей тразодона (Триттико) является его влияние на этот вид рецепторов серотонина [5, 12], что и объясняет его большую эффективность в отношении редукции симптомов тревоги в сравнении со стандартной терапией (рис. 2). В отличие от других психотропных лекарственных средств тразодон не противопоказан при глаукоме и расстройствах со стороны мочевыводящей системы, он не оказывает экстрапирамидных эффектов и не потенцирует адренергическую передачу. Тразодон лишен антихолинергической активности, поэтому он не оказывает типичного для трициклических антидепрессантов влияния на функцию сердца (рис. 3).
Также изучаемый препарат демонстрирует эффективность в отношении лечения инсомнии, превосходящую таковую других упомянутых выше антидепрессантов. Результаты постмаркетингового исследования [5] сходны с данными других рандомизированных клинических исследований. В частности, указывается, что прием тразодона достоверно увеличивает продолжительность сна и величину PSQI в сравнении с плацебо [5, 10]. Ключевую роль в отношении редукции инсомнии, как и снижения интенсивности тревоги, играет способность тразодона блокировать 5-HT2-рецепторы. Это находит свое подтверждение в клинических исследованиях, в которых при блокировании данных рецепторов увеличивалась продолжительность сна и нормализовалась его архитектоника (рис. 4) [5, 11]. В постмаркетинговых исследованиях подтверждено преимущество мультифункционального препарата Триттико по сравнению со стандартной терапией депрессии в отношении не только более быстрого начала действия, но и наличия выраженного анксиолитического эффекта и редукции инсомнии [5]. Существует ряд доказательств [9] использования малой дозы (50 мг) тразодона (Триттико) для лечения инсомний у пациентов с болезнью Альцгеймера. Безопасность тразодона, представленная в рандомизированных исследованиях [8], свидетельствует об отсутствии существенных различий в отношении побочных действий между тразодоном и плацебо у пациентов с деменцией.
Таким образом, Триттико — уникальный антидепрессант с мультимодальным механизмом действия, который влияет на весь спектр симптомов депрессии, обладает выраженным влиянием на нарушения сна и тревогу и отличной переносимостью, что делает возможным его применение у пациентов с гипертензивной энцефалопатией.
Список литературы
1. Евтушенко С.К. Дисциркуляторная энцефалопатия как анахронизм отечественной неврологии // Международный неврологический журнал. — 2010. — № 6(36).
2. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия // Consilium Medicum. — 2004. — Т. 3, № 3.
3. Сова С.Г. Актуальность нейропротекции при артериальной гипертензии // Здоровье Украины. — 2011. — № 18(271).
4. Трещинская М.А. Современные возможности комплексной терапии гипертензивной энцефалопатии // Новости медицины и фармации. — 2008. — № 2(233).
5. Чабан О.С., Хаустова Е.А., Безшейко В.Г. Данные открытого в параллельных группах активно-конт-ролированного постмаркетингового исследования эффективности и безопасности препарата Триттико в сравнении со стандартной терапией пациентов с непсихотическими депрессивными расстройствами // Международный неврологический журнал. — 2013. — 2(56).
6. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10, № 12–13. — С. 539-542.
7. Kallepalli B.R., Bhatara V.S., Foqas B.S. et al. Trazodone is only slightly faster than fluoxetine in relieving insomnia in adolescents with depressive disorders // J. Child Adolesc. Psychopharmacol. — 1997. — Vol. 7(2). — P. 97-107.
8. Martinуn-Torres G., Fioravanti M., Grimley Evans J. Insufficient evidence from randomized, placebo-controlled studies to support a recommendation that trazodone should be prescribed, or not prescribed, for BPSD // http://www.cochrane.org. Published: 16 July 2008.
9. McCleery J., Cohen D.A., Sharpley A.L. Medicines for sleep problems in Alzheimer’s disease. Published: 21 March 2014 // http://www.cochrane.org
10. Nierenberg A.A., Adler L.A., Peselow E. et al. Trazodone for antidepressant-associated insomnia // Am. J. Psychiatry. — 1994. — Vol. 151(7). — P. 1069-1072.
11. Thase M.E. Antidepressant treatment of the depressed patient with insomnia // J. Clin. Psychiatry. — 1999. — Vol. 17. — P. 28-31.
12. Wilson R.C. The use of low-dose trazodone in the treatment of painful diabetic neuropathy // JAPMA. — 1999. — Vol. 89. — P. 468-471.