Газета «Новости медицины и фармации» 11 (544) 2015
Вернуться к номеру
Коррекция нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника у детей раннего возраста
Авторы: Татьяна Чистик
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 10-12 (Укр.)
Распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей крайне велика и продолжает ежегодно расти. По данным литературы, она составляет 98,3 на 1000 детского населения, однако некоторые авторы считают, что частота данной патологии существенно превышает официальную статистику, достигая значений 297–400 на 1000 (Филин В.А., 2000).
Известно, что функциональные и органические заболевания желудочно-кишечного тракта нередко сопровождаются нарушениями его моторно-эвакуаторной функции, что, согласно данным ряда исследований (Старостин Б.Д., 2005), встречается в 10–98,2 % случаев. Они оказывают отрицательное влияние на полостное и мембранное пищеварение, всасывание основных пищевых ингредиентов, витаминов, макро- и микроэлементов, изменяют водный баланс, что может приводить к тяжелым нарушениям детского организма. Именно поэтому своевременная коррекция гипо- и гиперкинетических расстройств ЖКТ является приоритетной задачей современной медицины.
15 мая в Харькове прошла уже ставшая традиционной IV Межрегио–нальная научно-практическая конференция с международным участием «Педиатрическая гастроэнтерология: наука и практика», посвященная памяти выдающегося профессора-педиатра, основоположника научной педиатрической гастро–энтерологической школы Ю.В. Белоусова. В рамках конференции были рассмотрены важнейшие вопросы гастроэнтерологической патологии и ее лечения в детском возрасте, в том числе и при нарушении моторно-эвакуаторной функции кишечника.
С докладом «Коррекция нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника у детей раннего возраста» выступила заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО, доктор медицинских наук, профессор Белоусова Ольга Юрьевна.
Среди многочисленных нарушений деятельности пищеварительного тракта у детей, с которыми как педиатру, так и семейному врачу приходится сталкиваться практически ежедневно, важная роль отводится моторно-эвакуаторным нарушениям пищеварительного канала. Установлено, что причиной подобных нарушений могут явиться как органическая патология, так и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. В современных руководствах все варианты гастро-энтерологической патологии четко делят на случаи органические и функцио–нальные, различая их по целому ряду признаков: локализации первичного очага, диагностическим критериям, терапевтическим подходам. Традиционно к функциональной патологии относят те заболевания, которым присущи изменения какой-либо функции пищеварительной системы (моторики, секреции, мальдигестии, мальабсорбции) при отсутствии органических изменений, выявление которых на сегодняшний день недоступно практической медицине. При этом хотелось бы подчеркнуть, что, согласно современным представлениям, морфологические изменения при функциональных заболеваниях могут выявляться, но лишь на уровне ультраструктур, при использовании электронно-микроскопической гистохимии, иммуно–цитохимии, авторадиографии, то есть тех методов, которые трудно назвать рутинными и которые не применяются в повседневной педиатрической –практике.
В развитых странах именно функ–циональные нарушения являются причиной 60–65 % всех обращений к врачам общей практики. В настоящее время, согласно данным Американской академии педиатрии, установлено, что у 92–95 % детей с заболеваниями кишечника выявляется именно функциональная патология, и причины ее возникновения прежде всего лежат в плоскости расстройств регуляции органа, функция которого нарушена в результате:
—> изменения нервной регуляции, связанной с психоэмоциональными факторами;
—> изменения нервной регуляции, связанной со стрессовыми факторами;
—> изменения нервной регуляции, –обусловленной вегетативными дисфункциями;
—> изменения нервной регуляции, –обусловленной органическим поражением центральной нервной системы с последующим развитием вегетативной дистонии.
—> изменения нервной регуляции, связанной с психоэмоциональными факторами;
—> изменения нервной регуляции, связанной со стрессовыми факторами;
—> изменения нервной регуляции, –обусловленной вегетативными дисфункциями;
—> изменения нервной регуляции, –обусловленной органическим поражением центральной нервной системы с последующим развитием вегетативной дистонии.
В настоящее время (в том числе и благодаря несколько «узким» границам, которые нам предлагают Римские консенсусы), рассуждая о функциональных нарушениях пищеварительных органов, врачи, как правило, подразумевают преимущественно двигательные нарушения. Следует отметить, что проблема нарушений двигательной функции пищеварительного тракта обсуждается в медицинской литературе уже более 100 лет. И, несмотря на столь длительный срок, она не потеряла своей актуальности, что связано прежде всего с отсутствием единой концепции, объясняющей возникновение моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ. Считается, что нарушения моторики могут возникать при ряде состояний, причем не всегда патологических. Так, они могут наблюдаться при увеличении и уменьшении амплитуды перистальтических волн, возникающих в ответ на прием пищи; вследствие нарушения соотношения фаз моторной активности в покое (что характерно, например, для недоношенных детей); в результате нарушения координации сокращений различных отделов желудочно-кишечного тракта.
Продвижение химуса по ЖКТ — так называемый «пищеварительный кон–вейер», т.е. последовательная цепь механической и физико-химической переработки нутриентов и всасывание продуктов их гидролиза — обеспечивается в основном за счет двух механизмов: деятельности сфинктерного аппарата (в патогенезе функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта большую роль играет увеличение времени расслабления кардиального сфинктера, что клинически проявляется такими патологиями, как –халазия кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, пилороспазм) и перистальтических движений его стенки, что более характерно для функциональных нарушений нижних отделов пищеварительной трубки. Известно, что в норме толстая кишка сокращается примерно 1 раз в минуту, а длительность перистальтической волны составляет около 40–50 секунд. И если в результате усиления или снижения перистальтической активности кишечника происходит нарушение этого ритма, то это будет выражаться в замедлении или учащении сокращений, что клинически проявится наиболее часто встречающимися патологиями — запорами либо диареей.
Разумеется, для практикующего врача всегда остро стоит вопрос коррекции нарушений моторики органов пищеварения, который условно можно свести к решению трех важных задач:
1. Борьба с гипоперистальтикой (достаточно характерное состояние для детей раннего возраста — известно, что скорость перистальтической волны у детей раннего возраста в 2 раза ниже, чем у взрослых, именно поэтому дети так склонны и к функциональным запорам, и к формированию младенческой дишезии).
2. Борьба с гиперперистальтикой (гладкомышечный спазм, являющийся универсальным эквивалентом патофизиологической хронической боли в животе, является одним из наиболее ярких клинических проявлений функциональных гастроинтестинальных расстройств, и терапия его нуждается в строго дифференцированном подходе).
3. Борьба с метеоризмом (младенческая, газовая колика является одним из наиболее частых симптомов при многих патологических состояниях ЖКТ). Практически любое заболевание пищеварительного тракта может приводить к повышенному образованию кишечных газов, а также нарушать их пассаж по кишечнику. При этом определенные эмоциональные состояния способны трансформировать общий или локальный метеоризм кишечника в сильную абдоминальную боль. Согласно статистическим данным (Белоусов Ю.В., Харьков; Иванько О.Г., Запорожье) ежегодно в весенний (экзамены) и осенний (школа) периоды наблюдается сезонный всплеск роста численности госпитализированных детей, что подтверждает легкость возникновения функциональной боли в животе в результате психогенных причин, причем болевые стимулы могут носить характер нестерпимых.
2. Борьба с гиперперистальтикой (гладкомышечный спазм, являющийся универсальным эквивалентом патофизиологической хронической боли в животе, является одним из наиболее ярких клинических проявлений функциональных гастроинтестинальных расстройств, и терапия его нуждается в строго дифференцированном подходе).
3. Борьба с метеоризмом (младенческая, газовая колика является одним из наиболее частых симптомов при многих патологических состояниях ЖКТ). Практически любое заболевание пищеварительного тракта может приводить к повышенному образованию кишечных газов, а также нарушать их пассаж по кишечнику. При этом определенные эмоциональные состояния способны трансформировать общий или локальный метеоризм кишечника в сильную абдоминальную боль. Согласно статистическим данным (Белоусов Ю.В., Харьков; Иванько О.Г., Запорожье) ежегодно в весенний (экзамены) и осенний (школа) периоды наблюдается сезонный всплеск роста численности госпитализированных детей, что подтверждает легкость возникновения функциональной боли в животе в результате психогенных причин, причем болевые стимулы могут носить характер нестерпимых.
Нет никаких сомнений в том, что основной соматической жалобой при любых нарушениях моторно-эвакуаторной функции ЖКТ является болевой синдром, в связи с этим приоритетным направлением терапии является его купирование. Абдоминальная боль занимает главенствующую позицию в клинической картине множества заболеваний (причем не только функциональных), и выяснение ее причин практически всегда задает основное направление диагностическому процессу. При этом проблема абдоминальной боли носит мультидисциплинарный характер и требует согласованной работы врача-педиатра или семейного врача, детского гастроэнтеролога, детского хирурга, детского психолога, других специалистов. Задачи врачебной тактики у больных с органической и функциональной болью различны: если в случае наличия органической боли (или подозрении на нее) в основе лечения будет лежать патогенетический принцип — т.е. лечение основного заболевания, механизмы которого часто совпадают с механизмами болевого синдрома, то врачебная тактика в случае наличия функциональной боли будет несколько иной — коррекция функциональных нарушений всегда должна быть комплексной, направленной на ликвидацию основного механизма боли (нарушение моторики и чувствительности) в сочетании с психотерапевтическими воздействиями.
Основной задачей является купирование гладкомышечного спазма, сопровождающего моторно-эвакуаторные нарушения кишечника и являющегося одним из основных составляющих абдоминальной боли. При этом следует помнить, что больные с абдоминальной болью функционального характера не нуждаются в назначении аналгетиков независимо от интенсивности болевого синдрома, и бороться с болезненными ощущениями у детей, страдающих нарушениями моторно-эквакуаторной функции, следует иными методами.
Согласно данным Международной классификации АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classificaytion system), которая в настоящее время используется в фармакотерапии, к релаксантам гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта относятся следующие группы препаратов: 1) антагонисты серотониновых рецепторов (зофран, китрил, новобан) — антиэметогены; 2) антагонисты холецистокинина (до настоящего времени эти препараты не зарегистрированы для клинического применения в педиатрии); 3) антагонисты каппа-опиатных агонистов (налорфин, налоксон, промедол, трамадол); 4) блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амло–дипин); 5) миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверин, мебеверин); 6) М-холинолитики (прифиниум –бромид).
В рутинной педиатрической практике на сегодняшний день используется группа М-холинолитиков — единственная группа препаратов, разрешенная к использованию в гастроэнтерологической практике, в том числе для симптоматической терапии у детей раннего возраста. На сегодняшний день для нормализации моторики пищеварительной трубки, ликвидации болевого синдрома, спазма и метеоризма используется хорошо знакомый педиатрам препарат Риабал (прифиниум бромид) — эффективный спазмолитик, разрешенный к применению у детей с первых часов жизни. Являясь М-холинолитиком, Риабал избирательно блокирует периферические М-холинорецепторы слизистой оболочки пищеварительного тракта, желче- и мочевыводящих путей, делая их нечувствительными к ацетилхолину. Вследствие этого происходит уменьшение тонуса гладкой мускулатуры пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря, желчных протоков и мочевых путей; происходит снижение секреции соляной кислоты, пепсина, уменьшение внешнесекреторной активности поджелудочной железы.
Риабал действует вне миоцита, что принципиально отличает его от миотропных спазмолитиков (папаверина, дротаверина, мебеверина), которые действуют на разные этапы гладкомышечного сокращения внутри клетки, а на это требуется определенное время и затрата энергии.
Кроме этого, в отличие от М-холиноблокаторов смешанного типа, периферический М-холино–блокатор Риабал не вызывает таких побочных действий, как паралич аккомодации, учащение сердечных сокращений, сонливость. Он обладает хорошими органолептическими свойствами и удобной лекарственной формой, что очень важно в лечении пациентов детского возраста. Необходимо отметить, что в упаковке находится крышка с пипеткой, что позволяет точно отмерить необходимую дозу препарата, обеспечивая этим эффективность и безопасность лечения детей.
Назначение при синдроме спастической абдоминальной боли Риабала (прифиниум бромида) способствует более легкому клиническому течению заболевания у детей, приводит к быстрому купированию абдоминальной боли, обусловленной спазмом кишечного тракта, что позволяет включать его в базисную терапию для лечения синдрома абдоминальной боли у детей раннего возраста.