Газета «Новости медицины и фармации» 11 (544) 2015
Вернуться к номеру
Письма с заграничной больничной койки
Авторы: Борис Пухлик — профессор
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Статья опубликована на с. 26-27 (Укр.)
/26-1.jpg)
Письмо 1. О лекарствах
Говорят, нужно иметь счастье не только родиться, но и умереть. Не удивительно, что я, врач, думаю и пишу в первую очередь о тех категориях (жизнь, смерть), с которыми имел дело многие годы. И поскольку пребывание по разные стороны больничной койки (врач — пациент) коренным образом меняет мировоззрение, я искренне надеюсь, что мои записки и соображения окажутся интересными не только для врачей, но и для больных.
Строго говоря, за последний почти год лечения в Израиле именно «на койке» я был всего 1 день. Почему день? Потому что очень небедное здраво–охранение Израиля старается экономить средства и даже таких сложных больных, как я, лечит амбулаторно. Хорошо ли мне здесь? И да, и нет. Хорошо, потому что моя болезнь, относимая к разряду онкологических, лечится для больного совершенно бесплатно. Плохо, потому что страна Украина, в которой я за свою врачебную жизнь принял и проконсультировал свыше миллиона пациентов, не нашла денег на мое лечение. Обидно ли это? Безусловно, да. Мог ли я рассчитывать на такое, старательно учась в общей сложности свыше 25 лет (а реально — по сей день), работая свыше 45 лет? Но, помимо чисто моих житейских проблем, меня страшно гнетет другое: как быть моим друзьям и сверстникам, таким же людям, которые всю жизнь «пахали», но к старости остались без возможности полноценно лечиться (или даже купить элементарные лекарственные препараты), вынуждены униженно обращаться за подачкой-субсидией, то есть использовать народом придуманные 3D (прошу не путать с мобильной связью): доедаю, донашиваю, доживаю.
Проще, конечно (и нас к этому ежечасно подталкивают СМИ), обвинить во всем В. Путина (тем более что ничего хорошего о нем украинцы и не скажут). Но разве только он виноват в таком положении Украины и украинцев? Я немолод и очень хорошо помню, что стартовые позиции Украины при распаде СССР были лучшими. Теперь мы — наибеднейшая страна СНГ и одна из наибеднейших в мире. То есть, конечно же, вину за это должны разделить все президенты, премьеры, губернаторы, политические и иные лидеры Украины всех этих 24 лет так называемой независимости. Но, увы, нет такого суда, который бы компенсировал пенсионеру, думающему, как обогреть зимой квартиру, чем-то набить желудок и купить хоть простейший препарат за пенсию в 1000–1500 грн (к примеру, моя жена, проработавшая всю жизнь педагогом с высшим образованием, получает 1080 грн).
Как это не удивительно, но наше общество, за редким исключением, совершенно равнодушно смотрит на мучения многих категорий населения, в первую очередь пожилых людей и стариков. А ведь критерием гуманности любого общества всегда было отношение к детям и старикам. И если качество отношения к детям «затушевывается» жертвенным отношением их родителей, то старики, по сути, брошены на произвол судьбы.
Все проследить достаточно просто даже в нашем обществе, где многое скрывается от народа. По данным Пенсионного фонда Украины, в стране проживает примерно 13 миллионов пенсионеров. Средняя пенсия составляет 1,5 тыс. гривень. Гипертоническая болезнь, атеросклероз, проблемы с сердцем, легкими, желудочно-кишечным трактом, органами чувств и мн. др. делают пенсионеров постоянными клиентами аптек. В них этому среднестатистическому пенсионеру нужно ежемесячно оставлять не менее 1000 гривен, если он хочет жить и дальше. Даже наш президент отметил, что цены в аптеках схожи с ценами в ювелирных магазинах. Сказал, но дальше этого не пошел. А вот Кабмин пошел: только приступив к работе и назвав себя «камикадзе», он ввел НДС на лекарственные препараты (ЛП). Как отвлекающий маневр, Кабмин инициировал «разборки» по вопросам государственных закупок ЛП, даже министра О. Мусия уволили как бы за это. Однако такое пристальное внимание к вопросам госзакупок (т.е. традиционному воровству в Минздраве) совсем не решает вопрос обеспеченности населения самыми необходимыми ЛП, ибо госзакупки покрывают мизерную долю потребности населения Украины в ЛП.
На плакатах пикетирующих Мин–здрав уже было писано, что ежедневно из-за «лекарственного голода» в Украине умирают около 1600 человек. Ведь, естественно, старики не тратят 1000 гривен «на аптеку», иначе или не заплатят за коммуналку, или не за что будет купить хотя бы хлеб и молоко. По данным того же Пенсионного фонда, за последние полгода пенсионеров в Украине стало на 775 тысяч меньше. Так уехали или вознеслись в более справедливый мир?..
В связи с вышеуказанным (а добавить можно еще немало) я бы настоятельно советовал высшим должностным лицам государства:
1. Рассматривать проблему «лекарственного голода» у пожилых не менее ответственно, нежели проблему ЖКХ, ибо первая проблема не менее важна, но гораздо более трагична. В отношении ЖКХ человек просто может либо оформить субсидию, либо элементарно не платить, а не заплатив в аптеке, он достаточно быстро умрет, обременив перед смертью близких и отчасти государство терминальным состоянием (инфарктом, инсультом, комой и пр.). Через какое-то время, дай Бог, страна оправится от проблем и обязательно найдутся люди, которые все это опишут, подсчитают и убедят украинское общество в том, что страна пережила геноцид лиц пожилого возраста (не исключено, сюда будут прибавлены и иные многочисленные больные, для которых мы всем миром сегодня собираем деньги), сравнят этот период с известным голодомором и, естественно, укажут на главных «героев» нашей поры. И это уже будут не Сталин и коммунисты…
2. Создайте для таких неимущих стариков (я здесь не обсуждаю медицинские проблемы страдальцев детского и работоспособного возраста, которые тоже необходимо решать) какие-то карточки, по которым они бы смогли получать бесплатно или за 10–15 % стоимости оте–чественные ЛП. Это не будут большие деньги, уверен, они не превысят 4–6 млрд гривен, тем более что с государственными фармпредприятиями легко можно договориться на условиях реимбурсации, они также получат дополнительный ресурс за счет увеличения объемов производства и пр. То есть было бы желание.
Заканчивая эту статью-обращение, с грустью констатирую, что, увы, я оказался первым, кто обнародовал эту совершенно очевидную и печальную проблему. Хотя мои старики давно ушли и на очереди уже мы с женой…
Письмо 2. На какую ошибку не имеет права государство
Несомненно, все мы ошибаемся. Но ошибка странника удлинит ему дорогу, ошибка хирурга может стоить жизни пациенту, а ошибка государственного деятеля-управленца может стоить жизни или здоровья миллионам людей.
Я — врач и, естественно, о многих политических решениях могу судить как обыватель, грешу, как и все, критиканством. Но есть сфера, где я кожей чувствую, что прав.
Cудя по недавним заявлениям, правительство обещает уже в этом месяце поднять минимальную зарплату и низкие пенсии (определив нижний уровень почему-то в 1080 грн) на 11–13 %. Понятно, что грядут выборы в местные советы и нужен какой-то «пряник» народу. Но если уж в Госказначействе появились серьезные деньги, то, может, не «размазывать» по всем жаждущим ртам эту «манну» молекулярным слоем, а пустить накопленные средства на главное — реальное спасение населения Украины?
Возможно, для кого-то предложенное мной покажется спорным, но я убежден, что говорю о главном: о здоровье и жизни людей. Для сомневающихся и любящих считать ниже привожу и примерные цифры предотвращенного ущерба. Только не будем здесь говорить о Минздраве, тендерах, закупках и прочих набивших оскомину медицинских «реформах». И не нужно подозревать меня в некомпетентности: в отличие от нынешних руководителей отечественного Минздрава я прошел все уровни украинского здравоохранения (от участковой больницы до областного отдела здравоохранения) и медицинского образования (от ассистента до профессора). И чтобы исключить всяческие подозрения, скажу, что лично мне уже ничего от этого государства не нужно — мой профессиональный путь завершен.
Итак, главные проблемы, на решении которых немедленно должны быть сосредоточены все относительно свободные средства:
1. Питание людей.
Общеизвестно, что человек — «это то, что он ест». Не мной подсчитано, что сегодня после «фортелей» с валютой и тотального повышения цен минимально необходимая прожиточная сумма средств на 1 человека в месяц составляет 5 тыс. гривень (некоторые уже указывают даже 7 тыс.). Из этой суммы он (она) должен(-а) заплатить за ЖКХ, еду, транспорт, одежду и т.п. Если же в месяц у этого человека окажется меньше средств, то экономить он будет прежде всего на еде (ее количестве, качестве и т.д.). Я не буду сейчас приводить расчеты гигиенистов, сколько и в каком возрасте человеку нужно белков, жиров и углеводов, но возьму на себя смелость утверждать, что свыше 95 % населения Украины не имеет этих 5 тысяч на душу населения, т.е. явно недополучит указанные пищевые ингредиенты. Возьмите недавно опубликованные данные: в стране до 11 млн пенсионеров, получающих 1–1,5 тыс. грн, и 2 млн работающих с окладами до 2 тыс. грн в месяц. 10 млн молодых людей прямо или косвенно безработны. Отсюда следует, что у огромной части населения Украины будут зарождаться или прогрессировать и даже приводить к смерти заболевания, обусловленные алиментарной (пищевой) недостаточностью. Готов утверждать, что практически нет людей, которые без ущерба для здо–ровья могли бы перенести такие лишения.
Итог: старики уйдут от нас значительно раньше, молодые будут гораздо менее трудоспособными, намного меньшее количество лиц смогут быть призванными в войска, дети не смогут полноценно развиваться, образовав в ближайшем будущем в стране неполноценное поколение людей. Проблема касается практически всего населения Украины, экономический ущерб (акцентирую для лиц с математическим складом ума) от нанесенного (и наносимого ежедневно) ущерба многократно превысит бюджет Украины.
Возможные пути решения проблемы не оригинальны: создание перечня жизненно необходимых и дешевых продуктов питания (известная карточная система), пунктов питания для бедного населения. Да, по авторитету политиков это крепко ударит, ибо до этого ни один президент до такого не доруководил. Однако для государственного деятеля (подчеркиваю его известное и принципиальное отличие от политика) это не страшно, им должна руководить забота о стране, ее населении.
2. Приобретение лекарственных препаратов.
Об этом написано в письме № 1. Кроме вышеизложенного, не могу здесь не упомянуть о том, что в Украине на фоне таких колоссальных бед с ЛП в Мин–здраве существует, развивается и ежегодно ужесточает свои требования его подразделение — Экспертный центр, после экспертиз и лабораторных исследований которого отечественные ЛП дорожают (к примеру, препараты аллергенов — до 100 %), а сама их перерегистрация (процесс происходит 1 раз в 5 лет и в цивилизованном мире отсутствует) затягивается почти на год. За мои письма, касающиеся этого Экспертного центра, в свое время небезызвестная Раиса Богатырева ликвидировала должность главного аллерголога, которую я в ее бытность занимал. Теперь уже в открытую очень многие говорят о фармацевтической мафии, ее влиянии на деятельность Минздрава и т.п. Касаются ли решения Экспертного центра только «избранных» производителей ЛП или страдают все — я не готов сказать, но могу доказать, что украинской аллергологии (больным и службе) в 2015 году «деятельность» Экспертного центра обошлась (прямо и опосредованно) до 100 млн грн. Таким образом, в пору, когда нужно изыскивать возможность удешевить все жизненно необходимое, и в первую очередь ЛП, в Минздраве существует отдел, их удорожающий.
Итог: трудно себе представить, чтобы в Украине с ее мощной фарминдустрией нельзя было найти пути выпускать и продавать дешевые и достаточно качественные ЛП для лечения наиболее распространенных заболеваний.
Возможные пути решения: мне видится их несколько, и думаю, что при желании облеченные властью люди их легко отыщут. Во всяком случае, я к их услугам.
3. Инфекционные заболевания.
Скажу лишь о туберкулезе (в этой проблеме я компетентен), а об остальных, более или менее значимых (гепатиты, ВИЧ-ассоциированные, детские инфекции и пр.), пусть выскажутся другие. Тем более что туберкулез всегда справедливо считался болезнью бедных и как лакмусовая бумажка отражал состояние экономики в стране. Так вот, сегодня подавляющее большинство болеющих туберкулезом оставили профильные лечебные учреждения. Последние пустуют на 20–40 и более процентов. Это означает не только то, что больные туберкулезом не получают лечения. Гораздо страшнее то, что они заражают туберкулезом окружающих детей и взрослых. Уже сегодня выпускники школ заражены туберкулезом на 80–90 %. Но если наслаивается новая инфекция (суперинфицирование туберкулезом), вероятность перехода латентного инфицирования в болезнь (прибавьте к этому недостаточное и несбалансированное питание, стресс от войны, вынужденного переселения и пр.) — вот вам абсолютно достоверная причина дальнейшего роста эпидемии туберкулеза в стране. Я здесь не могу не сказать, что наибольшая концентрация больных туберкулезом всегда отмечалась в Донецкой и Луганской областях, жители которых сегодня вынуждены «квартировать» по всей стране и, естественно, разносят эту сверхопасную заразу. Напомню, что по уровню эпидемии туберкулеза мы — давнишние лидеры в Европе.
С учетом уже сегодняшней заболеваемости туберкулезом, я, если честно, постоянно удивляюсь, как нас еще не огородили колючей проволокой и выпускают в мир самолетами, теплоходами, поездами и машинами. Прибавьте к этому, что вакцинация детей против туберкулеза сейчас также «крепко хромает» и вспомните, какой «звоночек» принесла проблема игнорирования вакцинации (или халтуры) против полиомиелита.
Крайне важно и то, что мы, как никто другой в мире, создали «рукотворную проблему» так называемого химиорезистентного туберкулеза, то есть такого, который уже не лечится 1–2 или даже всеми существующими препаратами. Мультирезистентный туберкулез убивает человека быстрее и надежнее рака, и его доля в структуре всего туберкулеза в Украине (такого нет нигде) доходит до 30 % от числа всех болеющих, то есть это десятки тысяч человек, рассредоточенных по всей стране, тогда как, скажем, в США даже один такой больной рассматривается как источник чрезвычайной опасности для населения соответствующего региона.
Ущерб для страны от обычного и химиорезистентного туберкулеза составляет десятки миллионов долларов, причем даже при оптимальных наших действиях минимальный срок приведения этой ситуации к среднеевропейским показателям составит не менее 20 лет.
Приведенное выше ни в коей мере не умаляет других многочисленных проблем, которыми сейчас «богато» наше государство. Однако (не сочтите меня настолько ослепленным проблемами здравоохранения) ни одна из них, даже АТО (!), по своим социальным и экономическим последствиям не сравнится с ущербом здоровью населения Украины, который уже наносится или зарождается.
Письмо 3. О Министерстве здравоохранения и управлении здравоохранением в Украине
Подняв в предыдущих письмах столько медицинских проблем, нельзя не коснуться украинского Минздрава (МЗ). В чем его можно и нужно обвинить? Никак не в поднятых мною проблемах (питание населения, его лекарственное обеспечение). Упрекнуть можно в том, что из 20 министров здравоохранения независимой Украины ни один не повысил свой голос в вопросах социального предупреждения заболеваний. Ведь МЗ — это не Министерство болезней, а Министерство охраны здоровья, то есть его задачей является предупреждение заболеваний у населения, а не тушение пожаров при заболеваниях. Или они этого не понимали и не понимают, или боятся, или что другое, но на моей памяти лишь Ю.П. Спиженко (царство ему небесное!) держался достойно и независимо, вел свою линию и в зале Верховной Рады, и в Кабмине.
Так вышло, что знаком я был со многими министрами, их замами начиная еще с Советского Союза. Был в кругу кандидатур резерва МЗ на серьезные должности и разочаровал своих шефов, когда выбрал должность не в аппарате или главврача, а скромного ассистента. И, кстати, никогда об этом не пожалел, хотя, если совсем честно, то наибольший свой КПД имел как раз в областном отделе здравоохранения. Я (и не только я) воочию и очень быстро видел плоды своего труда. Потом, уже имея серьезные научные заслуги, массу трудов, книги, степени, учеников, я понимал, что это, увы, мало кого интересует.
Так вот, никогда не забуду глыбу — министра здравоохранения СССР Бориса Васильевича Петровского, прекрасного хирурга, но «никакого» министра. Еще слабее выглядел академик Е.И. Чазов, который, несомненно, был отличным кардиологом, истово служил Кремлю и кремлевской больнице, но для здраво–охранения сделал мало.
Не буду перечислять многих министров здравоохранения Украины, как говорится, хороших и разных, но поспешу высказать свое мнение о А. Квиташвили (боюсь,что пока увидит свет эта заметка, в Украине уже будет другой министр здравоохранения): чрезвычайно симпатичный, истинно европейский, но далекий от реалий Украины человек, окруживший себя явно заангажированными замами и иными украинскими медицинскими чиновниками. Он, несомненно, верит в финансовую самостоятельность больниц, что продвигает как основную медицинскую реформу. Думаю, если бы он знал украинское здравоохранение и большинство главных врачей наших больниц, их тягу к откатам, строительству собственных домов и дач параллельно с ремонтами и строительством госбольниц, он бы поумерил свой пыл или прежде принял меры к созданию очень прочных «предохранителей» против расхищения средств, поступающих в лечебные учреждения из различных источников.
Что явно мог сделать Квиташвили (и в этом ему не помешали бы ни Парламент, ни Кабмин), если бы действительно хотел перемен, — отдать вопросы повышения квалификации и аттестации обществам и ассоциациям врачей. Ведь так или иначе, исключительно мы — профессионалы учим и аттестуем врачей. Пусть их единственной отдачей Минздраву за это будет плата за «корочки», ибо сегодня врачи в большинстве едут часто не туда, где можно бы было научиться чему-то новому, а получение категории всегда забюрократизировано и требует подношений.
В Израиле никто и никого никуда не гонит учиться или аттестоваться, однако лечебные учреждения постоянно отчисляют на личный счет врача серьезные средства, за которые врач может поехать учиться в передовые учреждения хоть в своей стране, хоть за рубежом. У нас ты обязан ехать учиться в НМАПО или на кафедры факультетов усовершенствования врачей, хотя далеко не всегда там работают лидеры в твоей специальности. От этого нужно отказываться.
О другом. Необходимо из доброй тысячи человек, которые так или иначе служат в Минздраве, выделить специалистов, которые профессионально будут работать над нормативными документами (протоколами, стандартами) по всем врачебным специальностям. Ну нельзя эти документы, за создание которых за рубежом платят десятки тысяч фунтов или евро, создавать в Украине на общественных началах. Да, их сегодня рекомендуют списывать с аналогичных зарубежных документов, но ведь адаптировать то, что работает в богатой стране, к нашему нищему здравоохранению крайне непросто и иногда просто невозможно. Об этом свидетельствует, например, 8-летняя возня с протоколом по лекарственной аллергии в моей аллергологии и многие другие примеры.
Много можно говорить о медицинской науке и высшем образовании. На мой взгляд, медицинская наука в Украине умерла, хотя обвинять в этом медвузы или бывшие НИИ (теперь их, как правило, называют Государственное учреждение «Институт имярек») я бы не стал. Причина гораздо глубже, а ситуация требует отдельного большого разговора. Только не видно тех государственных деятелей, которых бы этот разговор интересовал. Хотя общеизвестно: тот, кто плюет на науку, плюет на будущее своей страны.
Что касается медицинских вузов, то, чтобы много не говорить, скажу, что нужна их реальная реформа, реальная независимость, а не то, что за нее выдало Министерство науки и образования. У студентов (кроме тех, кто планирует после окончания медвуза уехать из страны) отсутствует мотивация к учебе. Ну скажите, кто будет работать ради 1200–1500 гривен после получения диплома врача? В результате очень многое держится на личности преподавателя, умении заинтересовать, показать, рассказать. А если этого нет, то лекции и практические занятия превращаются в отбывание номера. Огромные по количеству студентов группы не дают возможности поработать с каждым. Постоянно меняющиеся программы и нагрузки заставляют ежегодно перекраивать кафедральные и индивидуальные планы. На научную и клиническую работу остается все меньше времени и сил. В целом, мы гораздо больше имитируем какую-то деятельность, нежели ею занимаемся.
Сейчас в очередной раз обсуждается вопрос об оплате ученых степеней и званий. Понимаю, что затеяно это, чтобы в очередной раз ограбить человека, который шел к этому званию или степени большую часть жизни. Мой совет: давайте все переквалифицируемся в полицейских или, еще лучше, в антикоррупционных следователей. У них зарплата в разы больше, хотя и ответственности меньше (в тюрьму, в конечном итоге, садит все-таки судья), и учатся они в разы меньше. Могу вспомнить и вопрос, который задал коллега на одном из международных конгрессов, узнав о моей зарплате: «Это ты получаешь в день или, не дай Бог, в неделю?»
Крайне сложно профессионально расти молодому преподавателю, если копеечная зарплата заставляет его искать приработок, тем самым отвлекаясь от главного дела, а ведь диссертационные исследования он выполняет за собственный счет, сейчас за этот же счет ему нужно профессионально освоить английский язык, напечататься в цитируемом зарубежном журнале, неоднократно «накрыть поляну» после апробации, официальной защиты и т.д.
Я не специалист по системе украинского образования, но всю жизнь (за редким исключением) видел мытарства низкооплачиваемых учителей, врачей, ученых, преподавателей, и мне совершенно понятно, почему они так стремятся уехать из Украины, добившись и даже не добившись чего-либо в карьере. Люди ведь живут один раз, и им хочется достойной жизни. Неужели государство думает, что обойдется без этих важнейших категорий населения?
А если ты, скажем, стал серьезным врачом-профессионалом и хочешь подработать, можешь сам или с чьей-то помощью открыть частную клинику или просто приватный кабинет? Закон этого не запрещает, но… Попробуйте пройти мытарства, которые организует вам Минздрав! Правда, госпожа замминистра А. Павленко отчиталась об упрощении этой процедуры, однако, увы, ни на один документ (а они ой как непросто достаются на местах) не стало меньше. Скажу вам только о самом анекдотичном требовании: руководитель приватной клиники должен согласовывать с МЗ расписание приема врачей и происходящие в нем изменения (а это может случаться ежедневно), прием и увольнение медработников, изменения в их квалификации и пр. Для этого, естественно, нужно держать специального писаря и что-то ему платить. А нужны ли эти сведения кому-либо в Минздраве? Кто это читает и на это реагирует? А как будет сейчас, когда массово стали переименовывать улицы? Нужно переоформлять все документы на лицензию в МЗ, уважаемая госпожа Павленко, ибо в связи с мудрой идеей Верховной Рады о декоммунизации, принятой, когда не сходятся концы с концами у страны, изменится адрес у тысяч учреждений и миллионов украинцев. Или в МЗ об этом еще не знают?
На мой взгляд, Минздрав — это штаб отрасли. И в этом штабе вполне достаточно 15–20 сотрудников, обеспеченных современными средствами связи, транспортом. Делать статистику, готовить проекты приказов и документов вполне могли бы оргметодотделы заинтересованных НИИ, как когда-то и было. Нет, существуют департаменты, отделы, главные специалисты, вахтеры, часы приема и пр. Что, сегодня нельзя провести совещания по скайпу, тем более, что каждый областной центр давно имеет подобные сверхоборудованные залы? Или без ритуала совещаний, ожиданий в приемных, домика в Пуще трудно представить себе Кабмин с его министерствами?
В завершение выскажу еще одну крамольную мысль: почему бы не рассредоточить министерства по регионам Украины? Во-первых, гораздо дешевле, во-вторых, вздохнул бы Киев, в-третьих, меньше бы карьеристов стремились в министерства. Когда-то, в бытность СССР, сравнивая зеленый красавец Киев с шумной и загруженной людьми и транспортом Москвой, я душой отдыхал в Киеве. А сейчас, пусть меня простит В. Кличко, даже однодневное пребывание в Киеве вызывает стресс. Даже легендарные каштаны не выдержали.
Продолжение следует