Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (553) 2015 (тематический номер)

Back to issue

Усовершенствование терапии лямблиоза

Authors: Ершова И.Б.(2), Мочалова А.А.(1), Осипова Т.Ф.(2), Петренко О.В.(2)
(1) — Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
(2) — Луганский государственный медицинский университет

Categories: Gastroenterology

Sections: Clinical researches

print version

Статья опубликована на с. 33-37

 

Лямблиоз относится к наиболее распространенным паразитарным заболеваниям как у детей, так и у взрослых и выявляется во всех странах мира. 
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 10–20 % населения земного шара инвазировано лямблиями [3]. Показатели распространенности лямблиоза зависят от региона проживания, возраста, сезона, санитарных и бытовых условий, качества питьевой воды, резистентности организма, а также от выявляемости инвазирования, на что влияет качество применяемых диагностических методов. В Украине, к сожалению, распространенность лямблиоза находится на уровне развивающихся стран. По данным официальной статистики, в нашей стране ежегодно регистрируется от 30 до 40 тыс. случаев лямблиоза, из них 65 % — у детей [5]. Согласно определению ВОЗ (1988 г.) под лямблиозом подразумевается любой случай инвазии лямблиями, как клинически явный, так и бессимптомный. Актуальность лямблиоза во многом обусловлена тем, что его клинические проявления часто маскируются различными вариантами гастроэнтерологической патологии [11], такими как функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, синдромы избыточного роста кишечной микрофлоры в кишечнике, мальабсорбции. «Масками» и одновременно проявлениями лямблиоза также могут быть поливитаминная недостаточность, вегетативные расстройства, а также разнообразные аллергические заболевания: рецидивирующая крапивница, атопический дерматит, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, которые без адекватной терапии приобретают рецидивирующее течение [7, 12]. При этом трудности диагностики часто не позволяют проводить своевременную терапию. Золотым стандартом подтверждения диагноза лямблиоза является обнаружение цист и вегетативных форм паразита в кале или дуоденальном содержимом. Однако у 10–15 % пациентов инвазия лямблий не диагностируется или выявляется после многократных исследований проб фекалий, что можно объяснить большими перерывами в выделении цист (от нескольких дней до 2 нед.) и небольшим их количеством [13].
Несмотря на широкий спектр этиотропных препаратов, по-прежнему на повестке дня сохраняются вопросы совершенствования терапии лямблиоза, так как используемые ранее лекарственные средства теряют свою эффективность в связи с растущей резистентностью к ним паразитов. Поэтому не прекращается поиск новых препаратов [10]. Последние исследования свидетельствуют о появлении и распространении устойчивости лямблий к фуразолидону, метронидазолу, тинидазолу [12]. В связи с этим необходим постоянный поиск и совершенствование лечебно-профилактических мероприятий при лямблиозе. Схемы терапии, используемые при лечении лямблиоза, значительно различаются как по составу лекарственных средств, так и по продолжительности.
Целью терапии является не только эрадикация возбудителя, но и ликвидация последствий его нахождения в организме, а это и расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, и интоксикационный синдром, вегетативные сдвиги, аллергические реакции.
Немаловажное значение имеет и характер питания во время терапии. Пища должна содержать значительное количество клетчатки. Количество жиров и легкоусвояемых углеводов должно быть ограниченным. Это обеспечивает организм лигинином, растворимыми и нерастворимыми волокнами, что повышает резистентность иммунной системы, в первую очередь кишечника. Тем не менее небольшой объем углеводов все-таки нужно употреблять, так как они способствуют выведению себе подобных из просвета тонкого кишечника. Это способствует снижению потерь воды при диарее вследствие нарушения осмотического равновесия. 
Подготовка к лечению направлена на уменьшение эндотоксикоза, повышение защитных сил макроорганизма и устранение явлений холестаза и моторных изменений пищеварительного тракта. Непременными условиями подготовительного этапа являются обеспечение хорошего пассажа кишечного содержимого (ликвидация запоров) и ритмичного желчеотделения. На этапе подготовительного лечения используются спазмолитики (например, но-шпа, папаверин, галидор и др.), желчегонные препараты (например, раствор сорбита 10%, холензим, холосас, хофитол, лиобил, фламин, галстена и др.), послабляющие средства (например, раствор сернокислой магнезии, кофеол, лактулоза и др.).
Для ликвидации интоксикационного синдрома используют энтеросорбенты (энтеросгель, активированный уголь, полифенан, энтеродез и др.).
Этиотропная терапия должна проводиться на фоне антигистаминных препаратов (зиртек, фенистил, тавегил).
Назначаются эубиотики, так как на сегодняшний день известно, что лактобациллы препятствуют прикреплению лямблий к стенкам кишечника, а также снижают активность развития трофозоитов.
На сегодняшний день в качестве этиотропных средств при лечении лямблиоза используют следующие группы препаратов:
— производные нитрофурана (фуразолидон 6 мг/кг 7–10 дней, нифурател по 30 мг/кг детям до 12 лет и по 800–1200 мг/сут детям старше 12 лет (в 2–3 приема) 7 дней);
— производные нитроимидазола (метронидазол 15 мг/кг 7–10 дней, орнидазол 40 мг/кг однократно в течение 1–2 дней, тинидазол 50 мг/кг однократно в течение 2 дней);
— производные бензимидазола (мебендазол, альбендазол 15 мг/кг 5–7 дней);
— лекарственные препараты с содержанием акридина (мепакрин по 300 мг в 3 приема в течение 5–7 дней, детям 2 мг/кг).
Очень важно при выборе этиотропного препарата для лечения лямблиоза учитывать не только его противопаразитарную эффективность, но и безопасность, а также хорошую переносимость. Частота побочных эффектов составляет: 15 % — для производных нитроимидазола, 10 % — для фуразолидона, 2 % — для нифуратела [2]. Многочисленными исследованиями показана высокая эффективность и безопасность производного нитрофурана — Макмирора (нифуратела), синтезированного научно-исследовательской лабораторией Polichem, Италия.
Препарат включен в рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей, который был принят на XX конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 19–21 марта 2013 г.) [9]. Важным отличием Макмирора от других препаратов является наличие в его химической формуле тиоэфирной группы (SCH3), благодаря которой существенно расширяется спектр противомикробного и противопротозойного действия нифуратела, что в конечном счете препятствует выработке устойчивости к препарату.
С учетом того, что лямблиоз сопровождается изменением микробного пейзажа кишечника, важную роль играет способность нифуратела угнетать рост патогенной флоры (E.сoli с измененной ферментативной активностью, грибы рода Candida) в кишечнике, при этом наблюдается рост количества бифидо- и лактобактерий.
Спектр антибактериальной активности нифуратела:
— простейшие: Lamblia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica;
— патогенные грибы: Candida albicans, Micro–sporum spp., Trichophyton spp.;
— бактерии:
- грамотрицательные: E.coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Vibrio cholerae;
- грамположительные: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Helicobacter pylori.
Немаловажное значение имеет способность препарата Макмирор практически полностью элиминироваться почками, не затрагивая при этом дезинтоксикационные резервы печени [4].
В наших предыдущих исследованиях мы показывали клиническую и противопаразитарную активность Макмирора при обследовании 78 человек, среди которых было 46 детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет, а также 32 пациента в возрасте старше 18 лет. Больные 1-й группы (n = 34) получали в качестве противопаразитарного лечения метронидазол: пациенты моложе 8 лет — по 375 мг в сутки, старше 8 лет — по 500 мг в сутки (в 2 приема). Больные 2-й группы (n = 44) получали Макмирор (нифурател), который назначался детям по 15 мг/кг 2 раза в день, взрослым — по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день после еды. Курс терапии составил 10 дней. После проведенного лечения при контрольном обследовании пациентов было установлено, что такие симптомы, как слабость, снижение аппетита, различного характера боли в животе, периодические головные боли, исчезали в среднем на 2–3 дня раньше при лечении, включающем в качестве этиотропного препарата Макмирор. Метеоризм, повышенное урчание в кишечнике при пальпации были на 4,1 дня продолжительнее при терапии, в комплексе которой использовался метронидазол. Высыпания различного характера, напоминающие аллергодерматозы, сохранялись более длительно, чем при терапии с применением препарата Макмирор. К концу терапии у больных, получавших Макмирор, полностью исчезала эозинофилия. В гемограмме пациентов, принимавших метронидазол, только у 67,6 % отмечалась нормализация относительного содержания эозинофилов, а у 32,4 % наблюдалось лишь снижение эозинофилии, что свидетельствует о неполной санации патологического процесса.
Дискинезия желчевыводящих путей после проведенной терапии наблюдалась во 2-й группе в 1,5 раза реже.
Повторное обнаружение лямблий при лечении препаратом Макмирор зарегистрировано у 6,8 % обследуемых, в то время как при терапии метронидазолом — у 20,6 % [8].
Полученные результаты позволяют сделать вывод о высокой клинико-лабораторной эффективности препарата Макмирор при лечении лямблиоза. 
В дальнейшем мы исследовали микробиоценоз кишечника у детей с лямблиозом и оценивали его влияние на микробный пейзаж. При обследовании состояния эубиоза 83 детей, получавших Макмирор, мы выявили его положительное влияние на микробный пейзаж кишечника (табл. 3).
Данные нашего исследования совпали с результатами, полученными С.Ю. Конаныхиной и О.А. Сердюк [4]. Целью их работы было также изучение действия нифуратела (Макмирора) на микробиоценоз кишечника при лечении лямблиозной инвазии у детей. Эффективность проводимой терапии оценивали со 2-го дня приема препарата по результатам паразитологического (обнаружение цист лямблий) и иммунологического (выявление антигена) методов исследования проб фекалий. В конце лечения (на 7-й день с момента приема препарата) проводили оперативный контроль за состоянием кишечной микрофлоры в образцах фекалий. Контрольное обследование проводили через 2 нед. после окончания лечения с оценкой клинической эффективности, элиминации паразитов (наличие цист и/или антигена в пробах фекалий), а также микробиологического статуса детей. В ходе исследования было выявлено положительное влияние нифуратела (Макмирора) на состояние биоценоза кишечника у детей. У 24 (85,7 %) из 28 пациентов отмечалось санирующее действие препарата по отношению к представителям условно-патогенной микрофлоры: полностью редуцировались микроорганизмы рода протей, клебсиелла, грибы рода кандида. У 4 детей снизилось количество эшерихий с измененными свойствами и микроорганизмов рода энтеробактер. На фоне проводимого комплексного лечения у детей отмечалась положительная динамика основного заболевания: к 5-му дню купировались болевой и диспептический синдромы. Контрольные анализы проб фекалий на присутствие цист лямблий и/или специфического антигена, проведенные через 2 нед. после приема препарата, у всех детей были отрицательными. Существенным моментом в оценке эффективности нифуратела при лечении лямблиоза в этом исследовании являлась его хорошая переносимость. В течение всего курса лечения побочные и/или нежелательные реакции в виде абдоминальной боли, возникшей на 3-й день приема препарата, были отмечены всего у 1 (2,6 %) ребенка.
С целью оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при лямблиозе на кафедре медицинской паразитологии и тропических болезней Харьковской медицинской академии последипломного образования был проведен фармакоэкономический анализ схем этиотропной терапии пациентов с инвазией Lamblia intestinalis. Фармакологическую эффективность схем терапии лямблиоза сравнивали при помощи таких методов, как: 1) анализ «расходы — эффективность» и соотношение коэффициентов стоимости и эффективности; 2) анализ минимизации затрат [1].
Клинико-экономический анализ был проведен для оценки экономических схем терапии отдельно для амбулаторно-поликлинических и стационарных условий, расчеты проводились также с учетом возрастных дозировок. В исследованиях К.И. Бодни, А.А. Мочаловой (2015) при помощи фармакологического анализа разных схем этиотропной терапии было установлено, что наиболее экономичным в поликлинических условиях было использование Макмирора (нифуратела). Среди противопаразитарных препаратов при лечении лямблиоза Макмирор (нифурател) показал наибольшую активность при наименьшем количестве побочных эффектов [1].
Результаты проведенного анализа минимизации затрат при терапии в амбулаторно-поликлинических условиях соответствовали данным, полученным при расчете показателя «расходы — эффективность», и определили как наиболее экономичную схему терапии Макмирором как у взрослых, так и у детей.
28–29 ноября 2013 года в Киеве в Центре культуры и искусств СБУ прошел научно-практический конгресс с международным участием «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии». Вопросы диагностики и лечения лямблиоза у детей рассматривались в докладе главного внештатного детского инфекциониста МЗ Украины, доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой детских инфекций НМУ им. А.А. Богомольца С.А. Крамарева. В рамках мероприятия состоялось пленарное заседание «Стандарты лечения инфекций в гастроэнтерологии». В своем докладе проф. С.А. Крамарев подчеркнул, что сегодня не рекомендуется начинать лечение лямблиоза с назначения антипаразитарного препарата из-за риска возникновения токсико-аллергических реакций в результате массовой гибели лямблий. В связи с этим предлагается трехэтапная схема лечения данного заболевания. На первом, подготовительном, этапе в течение 1–2 недель назначают специальную (преимущественно белковую) диету, подавляющую размножение и вегетацию лямблий, прием желчегонных и антигистаминных препаратов, энтеросорбентов и ферментов поджелудочной железы (панкреатина). Второй этап — это проведение антипаразитарной терапии на фоне продолжения приема антигистаминных препаратов и энтеросорбентов с соблюдением противолямблиозной диеты. Курс антипаразитарной терапии рекомендуется повторить через 7–10 дней. Третий этап — восстановительный, поскольку лямблиоз, как правило, сопровождается различными функциональными и органическими нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта — дисбиозом кишечника, нарушением экзокринной функции поджелудочной железы, дискинезией желчевыводящих путей, а также невротическими состояниями, которые требуют коррекции. В своем докладе С.А. Крамарев показал, что в качестве антипаразитарных препаратов на сегодняшний день широко применяют метронидазол, тинидазол, альбендазол, фуразолидон и нифурател (Макмирор). В проведенных сравнительных исследованиях была показана высокая эффективность Макмирора (нифуратела) в лечении лямблиоза, что свидетельствует о целесообразности его назначения в качестве противолямблиозного средства. Детям Макмирор назначают из расчета 15 мг/кг 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней.
С докладом «Диагностика и лечение лямблиоза» выступила заведующая кафедрой медицинской паразитологии и тропических заболеваний ХМАПО, главный внештатный паразитолог МЗ, доктор медицинских наук, профессор Е.И. Бодня. Она подчеркнула, что лямблиоз усугубляет эпидемически неблагоприятную ситуацию по кишечным дисбиозам и ухудшает эффективность вакцинопрофилактики. В настоящее время считается, что лямблии — причина около 20 острых кишечных заболеваний, фактором передачи которых является вода. При лямблиозе происходит поражение микроструктуры тонкого кишечника. Происходит уплощение ворсинок, гипертрофия крипт, уплотнение мононуклеарного инфильтрата в подслизистом слое. Одновременное заселение тощей кишки лямблиями и энтеробактериями приводит к поражению кишечных эпителиальных клеток щеточной каймы, а в дальнейшем — к развитию синдрома мальабсорбции. Вследствие бурного размножения лямблий в кишечнике, особенно при нерациональном питании, резко изменяется микробный пейзаж кишечника: 1) появляются микроорганизмы (Helicobacter pylori) и грибы, которых не бывает в кишечнике в обычных условиях и которые, в свою очередь, стимулируют процесс размножения простейших; 2) резко снижается количество кишечных палочек, бифидо-, лактобактерий, обеспечивающих физиологический процесс пищеварения и всасывания. На сегодняшний день доказано поражение поджелудочной железы лямблиями. На основании собственных результатов исследования Е.И. Бодня сделала вывод, что в настоящее время препаратом, обеспечивающим высокую эффективность специфической терапии, является Макмирор (нифурател). Его применение — новый терапевтический подход, гарантирующий быстрый, на–дежный и безопасный терапевтический эффект. Кроме высокой эффективности, показана безопасность и хорошая переносимость нифуратела как у взрослых, так и у детей. 
На сегодняшний день Макмирор включен в «Протокол лечения детей с заболеваниями органов пищеварения» (Приказ МЗУ № 59), что еще раз подтверждает его эффективность, безопасность и хорошую переносимость при лечении не только острых, но и хронических форм лямблиоза.
В исследовании Т.В. Кучери и соавт. (2008) было проведено прямое сравнение нескольких препаратов. Эффективность эрадикации инвазии нифурателом составила 98,6 %, метронидазолом — 85,0 %, фуразолидоном — 78,5 %. При лечении нифурателом также отмечалась наименьшая частота побочных эффектов: 2,1 против 45,6 % при приеме фуразолидона и 29,9 % при лечении метронидазолом. Вследствие этого нифурател (Макмирор) успешно применялся для массового лечения при вспышках лямблиоза среди детского населения г. Перми [6].
Таким образом, на основании собственных результатов исследования и обзора литературных данных можно заключить, что Макмирор является одним из самых эффективных и безопасных препаратов в терапии лямблиоза.

Bibliography

1. Бодня К.І. Лямбліоз. Обстеження і терапія хворих у сучасних умовах / К.І. Бодня, Г.О. Мочалова, Л.О. Кадельник // Актуальна інфектологія. — 2015. — № 1 (6). — С. 131-137.
2. Бут Г. Современные стратегии терапии инфекций в детской гастроэнтерологии / Г. Бут // Новости медицины и фармации. — 2013. — № 451. — С. 29-33.
3. ВОЗ. Доклад комитета экспертов. Профилактика кишечных паразитарных инвазий и борьба с ними // Сер. техн. докл. — 1988. — 90 с.
4. Конаныхина С.Ю. Эффективность и перспективы применения нифуратела в терапии лямблиоза у детей / С.Ю. Конаныхина, О.А. Сердюк // Болезни и антибиотики. — 2013. — № 2 (7). — С. 18-22.
5. Крамарев С.О. Роль лямблій в патології органів травлення у дітей / С.А. Крамарев, Ю.Г. Григорович // Medicus amicus. — 2005. — № 4. — С. 53-58.
6. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата / Т.В. Кучеря, Т.А. Макарова, Е.А. Кочергина, Т.И. Авдюхина // Медицинская паразитология. — 2008. — № 3. — С. 33-35. 
7. Молчанов Д. Лямблиоз у детей: эпидемиология, диагностика, лечение / Д. Молчанов // Охорона здоров’я. — 2013. — № 1. — С. 45-51.
8. Мочалова А.А. Лечение и диагностика лямблиоза в современных условиях / А.А. Мочалова, И.Б. Ершова, И.Н. Карпенко, С.Н. Черкасова // Актуальная инфектология. — 2013. — № 1. — С. 117-122.
9. Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей / М.К. Бехтерева, Н.Е. Луппова, Е.А. Корниенко, С.Н. Минина, В.П. Новикова, Е.А. Осмаловская, В.Ф. Приворотский, Ю.И. Староверов, М.А. Ткаченко, Н.П. Шабалов, Н.В. Гончар, В.Н. Панфилова, Р.Н. Ямолдинов, С.В. Бельмер, А.И. Хавкин, А.А. Нижeвич // Вопросы детской диетологии. — 2013. — № 6. — С. 72-76.
10. Michael J.G. Farthing treatment options for the eradication оf intestinal protozoa / Michael J.G. // Nature clinical practice gastroenterology hepatology. — 2006. — № 3. — P. 436-445.
11. Thompson R.C. Giardia аnd giardiasis / R.C. Thompson, J.A. Reynoldson, A.H. Mendis // Adv. Parasitol. — 1993. — № 32. — С. 71-160. 
12. Zaat J.O. A systematic review on the treatment of giardiasis / J.O. Zaat, T.G. Mank, W.J. Assendelft // Trop. med. int. health. — 1997. — 2. — P. 63-82.
13. Upcroft P.J. Drug resistance in giardia: clinical versus laboratory isolates / P.J. Upcroft // Drug. Resist. Updates. — 1998. — № 1. — Р. 166-168.

Back to issue