Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (549) 2015 (тематический номер)

Back to issue

Постинсультная депрессия. Опасности и выгоды медикаментозной коррекции

Authors: Татьяна Тлустова

Categories: Neurology, Psychiatry

Sections: Specialist manual

print version

Статья опубликована на с. 13-14

 

Высокая распространенность, а потому актуальность постинсультной депрессии не вызывает сомнений. По данным украинских и зарубежных авторов, депрессия встречается у 50–70 % больных [1–3], причем может развиваться как в раннем, так и в позднем постинсультном периоде [1, 2]. При других видах цереброваскулярной патологии распространенность депрессии тоже высока. Так, при дисциркуляторной энцефалопатии депрессия выявляется у 40–60 % пациентов [4].
Причины возникновения депрессивного компонента имеют как экзогенную, так и эндогенную природу. Первые являются реакцией на возникший в результате инсульта выраженный неврологический дефицит и связанную с ним беспомощность, на изменение социального статуса, потерю трудоспособности, социальных контактов и изолированность. Вторые обусловлены возникающим неврологическим дефицитом напрямую. Так, вероятность депрессии повышается при локализации очага в передних отделах мозга, в левой височной доле, в зрительном бугре. 
Депрессия — это не только мучительный для больного симптомокомплекс, но и фактор, негативно влияющий на результаты реабилитации после перенесенного инсульта. В итоге могут усиливаться когнитивные нарушения, включая проблемы с ориентацией в пространстве и времени, речью, зрительно-пространственными и моторными функциями. Суицидальные риски в постинсультном периоде вдвое выше, чем в среднем в популяции [1].
Часто постинсультная депрессия наблюдается не в чистом виде, а в составе комплексного психопатологического синдрома, который в целом можно охарактеризовать как астенодепрессивный синдром. Для пациентов с астенодепрессивным синдромом характерны сочетание пониженного настроения со снижением уровня активности, повышенной утомляемостью, истощаемостью, неспособностью к длительному физическому или психическому напряжению, снижение интереса к любому виду деятельности, включая реабилитационные мероприятия, потеря аппетита, нарушение сна, раздражительность, тревожность, снижение концентрации внимания, суицидальные мысли. Особенно выражены нарушения со стороны эмоционально-волевой сферы при локализации очага поражения в зрительном бугре. 
У многих больных, перенесших инсульт, наблюдается маскированная депрессия, когда на первый план выступают соматические, вегетативные симптомы, астения, панические атаки, нарушения поведения (анорексия или булимия) и сна, а также болевой синдром. 
Для коррекции постинсультных депрессивных расстройств могут быть использованы антидепрессанты. Однако при проведении масштабных многоцентровых исследований был обнаружен факт повышения риска повторного инсульта, связанный с применением антидепрессантов. В 2012 году опубликован метаанализ Daniel Hackam и соавт. (Канада), который собрал данные о результатах 16 исследований, включивших полмиллиона человек, принимавших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Обнаружено, что прием таких антидепрессантов увеличивал риск инсульта на 40–50 %.
Последнее исследование, посвященное этой проблематике, было опубликовано в текущем 2015 году авторами Hsiao-Ting Juang, Pei-Chun Chen, Kuo-Liong Chien (Тайвань). Исследовалась связь между приемом антидепрессантов различных групп и риском возникновения повторного инсульта. Исследование включало 16 770 пациентов в возрасте ≥ 20 лет, которые имели инсульт в интервале с 2000 по 2009 год. Были получены отчеты по каждому назначению антидепрессанта в течение периода наблюдения (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы моно-аминоксидазы (МАО) и другие антидепрессанты). Авторами установлено, что применение антидепрессантов было связано с повышенным риском повторного ишемического инсульта, причем как в случае монотерапии (трициклическими, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, ингибиторами МАО, другими антидепрессантами), так и при использовании нескольких типов антидепрессантов одновременно. 
В связи с установленными данными о повышении риска повторного инсульта невролог, психиатр или семейный врач сталкивается с дилеммой. Применение антидепрессантов у постинсультных больных вызывает повышение риска повторного инсульта. Игнорирование антидепрессивной терапии существенно сказывается на сроках и степени реабилитации, а также может стать причиной суицидальных исходов. 
Обнадеживающие результаты дает применение ноотропных препаратов с антидепрессивным эффектом. В частности, прамирацетам при назначении его постинсультным больным, помимо улучшения когнитивной сферы, также значительно снижал уровень депрессии. По шкале Бека уровень тревожности снижался более чем в 2 раза (с 20,2 до 9,5 балла) [6]. По шкале Гамильтона прамирацетам в дозе 600 мг 2 раза в сутки снижал уровень депрессии на 42 % (с 19,2 до 11,2 балла) [7].
Антидепрессивное действие прамирацетама обусловлено потенцированием эффектов эндогенного метамфетамина, активацией адренергической нейромедиации путем стимуляции пресинаптических адренергических процессов, а также направленным влиянием на гиппокамп. Это не характерно для ноотропов.
Оригинальным является также собственно ноотропное действие пирацетама. Кратковременная память улучшается через восстановление нормального кругооборота ацетилхолина в синапсе (прамирацетам восстанавливает систему обратного захвата холина). Долговременная память восстанавливается вследствие угнетения нейропептидаз. Взаимодействие между кратковременной и долговременной памятью, пространственная ориентация, а также корково-подкорковые связи улучшаются посредством воздействия прамирацетама на структуры гиппокампа. В отличие от других ноотропных и сосудистых препаратов прамирацетам не влияет на системную гемодинамику, поэтому не имеет ограничений при цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваниях. 
Применение прамирацетама позволяет уменьшить когнитивные и депрессивные нарушения одним препаратом, что уменьшает степень вынужденной полипрагмазии у постинсультных больных.

Bibliography

1. Корсунская Л.Л., Кушнир Г.М. Депрессия у пост-инсультных больных // Таврич. журн. психиат. — 2003. — Т. 7, № 2. — С. 21-22. 
2. Лечение больных, перенесших инсульт // Здоров’я України. — 2006. — № 20. — С. 36-37.
3. Astrom M., Adolfson R., Asplund K. Major depression in stroke patients. A 3 year longitudinal study // Stroke. — 1993. — V. 24. — P. 976-982.
4. Holms R.J., Wermeyer K., Smith P.A. Depression and cardiovascular pathology: epidemiology and risk factors // Epidemiology Studies in Neurology and Psychiatry: Practical Guidelines. — Chicago: Illinoys Univ. Press, 2002. — P. 104-116. 
5. Hsiao-Ting Juang, Pei-Chun Chen, Kuo-Liong Chien. Using Antidepressants and the Risk of Stroke Recurrence: Report From a National Representative Cohort Study // BMC Neurol. — 2015. — № 15(86).
6. Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф., Мищенко В.Н. Когнитивные и аффективные нарушения у пост-инсультных больных и возможности их коррекции // МНЖ. — 2007. — № 2(12).
7. Martucci, 1991. Anti-depressant activity of pramiracetam based on variations in HDRS score.

Back to issue