Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (549) 2015 (тематический номер)

Back to issue

Постинсультная депрессия. Опасности и выгоды медикаментозной коррекции

Authors: Татьяна Тлустова

Categories: Neurology, Psychiatry

Sections: Specialist manual

print version

Статья опубликована на с. 13-14

 

Высокая распространенность, а потому актуальность постинсультной депрессии не вызывает сомнений. По данным украинских и зарубежных авторов, депрессия встречается у 50–70 % больных [1–3], причем может развиваться как в раннем, так и в позднем постинсультном периоде [1, 2]. При других видах цереброваскулярной патологии распространенность депрессии тоже высока. Так, при дисциркуляторной энцефалопатии депрессия выявляется у 40–60 % пациентов [4].
Причины возникновения депрессивного компонента имеют как экзогенную, так и эндогенную природу. Первые являются реакцией на возникший в результате инсульта выраженный неврологический дефицит и связанную с ним беспомощность, на изменение социального статуса, потерю трудоспособности, социальных контактов и изолированность. Вторые обусловлены возникающим неврологическим дефицитом напрямую. Так, вероятность депрессии повышается при локализации очага в передних отделах мозга, в левой височной доле, в зрительном бугре. 
Депрессия — это не только мучительный для больного симптомокомплекс, но и фактор, негативно влияющий на результаты реабилитации после перенесенного инсульта. В итоге могут усиливаться когнитивные нарушения, включая проблемы с ориентацией в пространстве и времени, речью, зрительно-пространственными и моторными функциями. Суицидальные риски в постинсультном периоде вдвое выше, чем в среднем в популяции [1].
Часто постинсультная депрессия наблюдается не в чистом виде, а в составе комплексного психопатологического синдрома, который в целом можно охарактеризовать как астенодепрессивный синдром. Для пациентов с астенодепрессивным синдромом характерны сочетание пониженного настроения со снижением уровня активности, повышенной утомляемостью, истощаемостью, неспособностью к длительному физическому или психическому напряжению, снижение интереса к любому виду деятельности, включая реабилитационные мероприятия, потеря аппетита, нарушение сна, раздражительность, тревожность, снижение концентрации внимания, суицидальные мысли. Особенно выражены нарушения со стороны эмоционально-волевой сферы при локализации очага поражения в зрительном бугре. 
У многих больных, перенесших инсульт, наблюдается маскированная депрессия, когда на первый план выступают соматические, вегетативные симптомы, астения, панические атаки, нарушения поведения (анорексия или булимия) и сна, а также болевой синдром. 
Для коррекции постинсультных депрессивных расстройств могут быть использованы антидепрессанты. Однако при проведении масштабных многоцентровых исследований был обнаружен факт повышения риска повторного инсульта, связанный с применением антидепрессантов. В 2012 году опубликован метаанализ Daniel Hackam и соавт. (Канада), который собрал данные о результатах 16 исследований, включивших полмиллиона человек, принимавших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Обнаружено, что прием таких антидепрессантов увеличивал риск инсульта на 40–50 %.
Последнее исследование, посвященное этой проблематике, было опубликовано в текущем 2015 году авторами Hsiao-Ting Juang, Pei-Chun Chen, Kuo-Liong Chien (Тайвань). Исследовалась связь между приемом антидепрессантов различных групп и риском возникновения повторного инсульта. Исследование включало 16 770 пациентов в возрасте ≥ 20 лет, которые имели инсульт в интервале с 2000 по 2009 год. Были получены отчеты по каждому назначению антидепрессанта в течение периода наблюдения (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы моно-аминоксидазы (МАО) и другие антидепрессанты). Авторами установлено, что применение антидепрессантов было связано с повышенным риском повторного ишемического инсульта, причем как в случае монотерапии (трициклическими, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, ингибиторами МАО, другими антидепрессантами), так и при использовании нескольких типов антидепрессантов одновременно. 
В связи с установленными данными о повышении риска повторного инсульта невролог, психиатр или семейный врач сталкивается с дилеммой. Применение антидепрессантов у постинсультных больных вызывает повышение риска повторного инсульта. Игнорирование антидепрессивной терапии существенно сказывается на сроках и степени реабилитации, а также может стать причиной суицидальных исходов. 
Обнадеживающие результаты дает применение ноотропных препаратов с антидепрессивным эффектом. В частности, прамирацетам при назначении его постинсультным больным, помимо улучшения когнитивной сферы, также значительно снижал уровень депрессии. По шкале Бека уровень тревожности снижался более чем в 2 раза (с 20,2 до 9,5 балла) [6]. По шкале Гамильтона прамирацетам в дозе 600 мг 2 раза в сутки снижал уровень депрессии на 42 % (с 19,2 до 11,2 балла) [7].
Антидепрессивное действие прамирацетама обусловлено потенцированием эффектов эндогенного метамфетамина, активацией адренергической нейромедиации путем стимуляции пресинаптических адренергических процессов, а также направленным влиянием на гиппокамп. Это не характерно для ноотропов.
Оригинальным является также собственно ноотропное действие пирацетама. Кратковременная память улучшается через восстановление нормального кругооборота ацетилхолина в синапсе (прамирацетам восстанавливает систему обратного захвата холина). Долговременная память восстанавливается вследствие угнетения нейропептидаз. Взаимодействие между кратковременной и долговременной памятью, пространственная ориентация, а также корково-подкорковые связи улучшаются посредством воздействия прамирацетама на структуры гиппокампа. В отличие от других ноотропных и сосудистых препаратов прамирацетам не влияет на системную гемодинамику, поэтому не имеет ограничений при цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваниях. 
Применение прамирацетама позволяет уменьшить когнитивные и депрессивные нарушения одним препаратом, что уменьшает степень вынужденной полипрагмазии у постинсультных больных.

Bibliography

1. Корсунская Л.Л., Кушнир Г.М. Депрессия у пост-инсультных больных // Таврич. журн. психиат. — 2003. — Т. 7, № 2. — С. 21-22. 
2. Лечение больных, перенесших инсульт // Здоров’я України. — 2006. — № 20. — С. 36-37.
3. Astrom M., Adolfson R., Asplund K. Major depression in stroke patients. A 3 year longitudinal study // Stroke. — 1993. — V. 24. — P. 976-982.
4. Holms R.J., Wermeyer K., Smith P.A. Depression and cardiovascular pathology: epidemiology and risk factors // Epidemiology Studies in Neurology and Psychiatry: Practical Guidelines. — Chicago: Illinoys Univ. Press, 2002. — P. 104-116. 
5. Hsiao-Ting Juang, Pei-Chun Chen, Kuo-Liong Chien. Using Antidepressants and the Risk of Stroke Recurrence: Report From a National Representative Cohort Study // BMC Neurol. — 2015. — № 15(86).
6. Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф., Мищенко В.Н. Когнитивные и аффективные нарушения у пост-инсультных больных и возможности их коррекции // МНЖ. — 2007. — № 2(12).
7. Martucci, 1991. Anti-depressant activity of pramiracetam based on variations in HDRS score.

Similar articles

Authors: Ю.И. Головченко, М.А. Трещинская, Кафедра неврологии № 1 НМАПО им. П.Л. Шупика, г. Киев
Date: 2012.03.26
Authors: Т.С. МИЩЕНКО, Л.Ф. ШЕСТОПАЛОВА, В.Н. МИЩЕНКО Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины
International neurological journal 2(12) 2007
Date: 2008.01.04
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Прамирацетам в терапии когнитивных нарушений у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией
Authors: М.Ф. Иванова, к.м.н., отделение ангионеврологии, ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины», г. Донецк
Date: 2013.02.15
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual

Back to issue