Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (556) 2015 (тематический номер)

Back to issue

Тривога і депресія

Authors: Долішня Н. - Львівський національний університет ім. І. Франка

Categories: Neurology, Surgery, Psychiatry

Sections: Specialist manual

print version

Статтю опубліковано на с. 7-11

 

Фрейд стверджував, що вирішення загадки тривоги повинно стати джерелом розуміння психічної діяльності людини як у нормі, так і при патології. Більшість людей були б здивовані, усвідомивши залежність своєї поведінки від тривоги. Він відзначав, що тривога є суттєвим фактором виникнення поведінкових та емоційних розладів.

К’єркегор писав, що в кожної людини є необхідність і можливість рухатися вперед у своєму розвитку і шлях цей супроводжується тривогою. Людина не може знати прийдешнього, і бажання передбачати, заглядати в майбутнє супроводжується тривогою. З позицій психопатології тривога обмежує рух людини вперед у тих випадках, коли здорова людина йде шляхом розвитку.
К’єркегор стверджував, що тривога — це бажання того, чого боїться людина.
Досить часто тривогу плутають зі страхом. Однак особливістю тривоги на відміну від страху є відсутність об’єкта. Саме цей факт є причиною виникнення психічних порушень і робить тривогу хворобливим явищем. При тривозі людина не –розуміє її походження й природи, а бажання втекти від тривоги провокує порушення поведінки, мислення, соматичного стану. У 91 % осіб із тривожними розладами в подальшому були діагностовані ознаки депресії. Якщо припустити, що тривога є одним із головних симптомів депресії, можна уявити, що депресія не може існувати без тривоги. Важливим фактором динамічного розуміння і тривоги, і депресії є суб’єктивне ставлення до своєї власної слабкості, що оцінюється хворим неадекватно і, на думку Хорні, випливає з внутрішнього конфлікту між оточуючою дійсністю, яка сприймається вороже, і власною заздрістю. Тривога стає особливо помітною тоді, коли наявні внутрішні психологічні структури й конфлікти не дають людині можливості використовувати власні сили.
Тобто тривога свідчить про нездатність адекватно подолати загрозу, що має суб’єктивний характер і залежить від внутрішніх конфліктів людини, які не дають їй можливості реально оцінити й використати свої сили, а не від дійсної її неспроможності. Це означає, що приводом для виникнення як тривоги, так і депресії є не безпосередньо зовнішні причини, скоріше за все, це наслідок внутрішнього конфлікту, який починає керувати поведінкою, емоційним станом і думками людини.
Головна особливість депресивного процесу — це афективний стан безсилля й безпорадності. При цьому, на думку Едварда Бібрінга (1953), йдеться про базовий людський спосіб реагування на фрустрацію, який має ті ж підстави, що й реакція тривоги. Але якщо тривога виникає в ситуаціях загрози для самооцінки чи добробуту або вимог, що перевищують реальні можливості, то депресія пов’язана зі зниженою самооцінкою внаслідок втрати ідеалізованого об’єкта, що підтримував нарцистичний гомеостаз.
Поширеність розладів тривожно-депресивного спектра становить до 20 % серед чоловіків і до 36 % серед жінок. Тривожні прояви протягом життя з’являються в 55–65 % населення, частина з них — змішані прояви, у яких тривога поєднується з депресією. Kessler et al. (1995) та Rassmusen et al. (1988) вважають,що депресивні й тривожні розлади є коморбідними станами (рис. 1). 
Існують три концептуальні моделі поєднання тривоги та депресії:
1. Унітарна (тривога й депресія як варіанти єдиного розладу, що відрізняються лише кількісно).
2. Дуалістична (тривога й депресія є окремими розладами, що виникають незалежно один від одного).
3. Тривожно-депресивна модель (коморбідність двох синдромів, що феноменологічно відрізняються від первинної тривоги й первинної депресії, так званий тривожно-депресивний розлад).
Розрізняють тривогу як предиспозицію до виникнення депресії і як тривалий самостійний стан, адже симптоми тривоги і депресії дуже часто схожі між собою або взаємно посилюються (рис. 2).
Причину такого збігу симптомів Hiller et al. вбачають у різних рівнях, на яких оцінюється психопатологія, і наводять таку модель (рис. 3).
При дослідженні коморбідності депресії й тривоги було виявлено, що від 25 до 90 % пацієнтів мають поряд з депресивною виражену симптоматику тривоги, а згідно з дослідженнями Costa & Silva, а також Francis, депресія та тривога являють собою два полюси єдиного континуального захворювання. В атиповості депресії вбачають таке поєднання Liebowicz et al. (1994).
Наявність тривоги в структурі депресії досить часто є причиною суїцидів, і тому виявлення й лікування симптомів тривоги є надзвичайно важливими. Так, згідно зі шкалою MADRS, ознаками тривоги є:
1) внутрішнє напруження; 
2) порушення сну;
3) труднощі концентрації уваги.
За шкалою HAM-D:
— порушення сну;
— психічна тривога;
— соматична тривога;
— ажитація;
— порушення шлунково-кишкового тракту;
— іпохондрія.
За HAM-A:
1) напруження;
2) порушення сну;
3) пригнічений настрій;
4) втрата апетиту;
5) вегетативні симптоми.
Схожими є й соматовегетативні симптоми тривоги та депресії. Це:
— зміна апетиту;
— неспецифічні скарги з боку серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту;
— труднощі концентрації уваги;
— роздратованість;
— астенія;
— підвищена виснажуваність, відчуття змученості.
Синдром тривоги слід розглядати як один з провідних компонентів депресії, що визначає її перебіг, подальше соціальне функціонування людини, прогноз і лікування. Численні дослідження показали, що наявність коморбідних тривожних розладів у хворих на депресію зумовлює тяжкість психічного стану і пізню відповідь на лікування або відсутність ефективності терапії (Holma K.M., 2008; Brown C. et al., 1996; Trivedi M.H. et al., 2006). 
У зв’язку з цим, а також з огляду на патогенетичні механізми тривожної депресії, що базується на системному нейромедіаторному дисбалансі, найбільш ефективними повинні стати препарати, що впливають на універсальні механізми регуляції окремих нейромедіаторів та їх фізіологічні ефекти.
Незважаючи на тривале використання різних атидепресивних і протитривожних препаратів, результати лікування тривожної депресії залишаються незадовільними. Проблемою є неповна відповідь хворих на лікування препаратами 1-ї лінії, а іноді й повна відсутність ефективності. Близько 35 % хворих не відповідають на терапію препаратами 1-ї лінії в адекватних дозах. На думку Anderson et al. (2008), альтернативою в цих випадках є призначення антидепресанту іншого класу. У 50 % випадків така зміна терапевтичної стратегії дає позитивний результат.
S. Stahl (2008) висунув нову стратегічну концепцію лікування тривоги й депресії, що полягає в застосуванні антидепресантів мультимодальної дії, тобто препаратів із більше ніж одним терапевтичним впливом. Вибір засобу, на його думку, повинен базуватися:
— на доведеній ефективності в даної категорії хворих;
— відомостях про побічну дію (безпосередню й віддалену);
— попередньому досвіді лікування даного хворого;
— соматичному стані;
— досвіді лікаря в лікуванні подібної категорії хворих.
Однією із сучасних концепцій, на думку S. Stahl, є концепція застосування SARI (Serotonin Antagonist Re-uptake Inhibitors — антагоністи серотонінових рецепторів 2-го типу й інгібітори зворотного захвату серотоніну). Першим і єдиним представником цієї групи є препарат Триттіко, що швидко впливає на тривогу та сон і справляє виражений антидепресивний ефект. Треба пам’ятати, що тривожні депресії потребують швидкого й ефективного лікування, яке має обриваючий вплив і сприяє швидкому покращенню психічного стану, є профілактикою затяжного перебігу й інвалідизації хворих. Триттіко відповідає всім цим критеріям, що доводить багаторічний досвід його використання в усьому світі.
Унікальна молекула тразодону (в Україні й багатьох європейських країнах препарат Триттіко) була синтезована в 1960-х рр. у науково-дослідному інституті італійської компанії Angelini, а на початку 1980-х років тразодон увійшов у клінічну практику як антидепресант із вираженим анксіолітичним ефектом. 
З 80-х рр. минулого сторіччя тразодон став найбільш призначуваним антидепресантом у США, що пов’язане з його високою ефективністю в усуненні симптомів депресії, доброю переносимістю й унікальною здатністю відновлювати фізіологічний сон (Burke M., Preskorn S.H., 1995). Тразодон використовують у своїй практиці лікарі більше ніж 50 країн світу, за останні 5 років ним проліковані близько 4,5 млн пацієнтів із депресивними розладами різної етіології. 
Як підкреслюється в огляді Connoly (2012), на сьогодні тразодон є одним із трьох антидепресантів (тразодон, Desvenlafaxine й Vilazodone), що викликають інтерес світових учених та які продовжують вивчати.
Тразодон має подвійний механізм дії, поєднує антагонізм відносно рецепторов 5НТ2А та інгібування зворотного захвату серотоніну. Незважаючи на те, що препарати класу SARI є переважно антагоністами рецепторів 5НТ2А, вони також інгібують зворотний захват серотоніну, хоча ця дія в них виражена слабше. SARI істотно відрізняються за властивостями зв’язування від інших сполук, що є потужними інгібіторами зворотного захвату серотоніну, але не мають антагонізму до рецепторів 5НТ2А (наприклад, селективні інгібітори зворотного захвату серотоніту (СІЗЗС), селективні інгібітори зворотного захвату серотоніту й норадреналіну (СІЗЗСН)). Як правило, активація рецепторів 5НТ2А призводить до зниження ефектів активації рецепторів 5НТ1А. Оскільки СІЗЗС підвищують активність серотоніну на всіх типах рецепторів, при їх застосуванні спостерігається стимуляція як рецепторів 5НТ2А, так і рецепторів 5НТ1А, що в сумі дає ефект зниження дії рецепторів 5НТ1А. Так, у низьких дозах (50–150 мг) тразодон тільки блокує рецептори 5НТ2А, що проявляється гіпнотичною й анксіолітичною дією. Для реалізації ефекту інгібування зворотного захвату серотоніну дозу тразодону необхідно підвищити (150–450 мг) (рис. 4). 
Тразодон застосовується в багатьох країнах у всьому світі в таких формах випуску: таблетки з негайним вивільненням, таблетки із пролонгованим вивільненням, а в деяких країнах навіть у вигляді крапель для перорального застосування й розчину для ін’єкцій. Недавно була розроблена нова форма випуску тразодону — тразодон пролонгованої дії OAD для прийому один раз на день (таблетки по 150 й 300 мг, що діляться навпіл), створена за технологією Contramid (виробник Angelini Labopharm LLC, Принстон, Нью-Джерсі, США). Ця запатентована технологія може контролювати вивільнення тразодону протягом 24 годин; вона була розроблена для кращого дотримання пацієнтом режиму й схеми лікування, при цьому зберігається ефективність і поліпшується переносимість препарату.
Антидепресивна ефективність тразодону порівнянна з такою СІЗЗС й СІЗЗСН, а також бупропіону, однак тразодон продемонстрував помітну перевагу при застосуванні в пацієнтів із депресивним розладом і супутніми порушеннями сну.
Тразодон широко використовується для лікування безсоння й тривоги замість препаратів бензодіазепінового ряду завдяки тому, що він справляє виражений анксіолітичний ефект і має здатність нормалізувати сон, як це було продемонстровано в пацієнтів із депресією, а також не викликає звикання (рис. 5).
З огляду на це в даний час у США, де тразодон є другим найбільш часто призначуваним препаратом для лікування безсоння, його часто застосовують не за прямим призначенням, для лікування первинного або вторинного безсоння. Ранні клінічні дослідження показали можливість використання тразодону як препарату вибору при лікуванні безсоння (Montgomery et al., 1983; Wheatley, 1984). Ця дія тразодону була також виявлена в 1990-х рр. як в осіб із первинним безсонням, так і в пацієнтів із безсонням, що виникло на тлі депресивного стану (Nierenberg et al., 1994; Thase, 1999). У дослідженнях за участю здорових добровольців і пацієнтів, в анамнезі яких були дані про лікарську залежність, проводили порівняльний аналіз тразодону, тріазоламу й золпідему; результати продемонстрували, що тразодон (у діапазоні доз 100–300 мг), можливо, мав найменший потенціал щодо розвитку лікарської залежності порівняно з іншими препаратами (Rush et al., 1999). 
Відповідно до результатів дослідження, проведеного проф. О.С. Чабаном і проф. Е.А. Хаустовою у 2013 році, тразодон є ефективним препаратом у терапії первинної й вторинної інсомнії, індукованої прийомом препаратів, або такої, що виникла внаслідок депресії, прийом тразодону пов’язаний із покращанням якості сну, збільшенням його тривалості, зменшенням частоти нічних пробуджень. Це підтверджується й інструментальними методами оцінки сну, що продемонстрували нормалізацію повільнохвильової й REM-фази сну.
Сучасні керівництва також позитивно оцінюють вплив тразодону на хворих з інсомнією. Так, згідно з Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients with Insomnia in Primary Care, опублікованими міністерством здоров’я й соціальної політики Іспанії, тразодон є однією із кращих альтернатив у терапії інсомнії. На думку авторів, результати досліджень наочно демонструють клінічне покращання показників якості сну й зменшення кількості нічних пробуджень у пацієнтів з інсомнією при депресії.
Завдяки наявності снодійного/седативного ефекту тразодон протягом багатьох років став предметом досліджень як препарат, що використовується для терапії тривожних розладів. За даними Gale (2002), тразодон ефективний для лікування пацієнтів із генералізованим тривожним розладом. У дослідженні пацієнтів із генералізованим тривожним розладом K. Rickels і спів–авт. (1982) відзначено, що істотне зменшення симптомів тривоги спостерігалося в 69 % пацієнтів, які приймають тразодон, порівняно з 66 % хворих, які приймали діазепам, 73 % — іміпрамін й 47 % — плацебо. Серед пацієнтів, які приймають антидепресанти, побічні ефекти зустрічалися трохи частіше, ніж у групі діазепаму, однак частота виникнення побічних ефектів, пов’язаних із порушенням уваги, була однаковою в усіх групах.
За антидепресивним ефектом тразодон пролонгованої дії (препарат Триттіко) порівнянний із препаратами інших класів і навіть перевершує деякі за швидкістю настання ефекту й кращою переносимістю.
У дослідженні Kasper et al. (2005) показано, що тразодон у дозах 150–450 мг і пароксетин у дозах 20–40 мг мають однакову ефективність, що оцінювали за відсотком хворих, які відповіли на лікування, і відсотком хворих, які досягли ремісії (рис. 6).
Результати дослідження Munizza et al. (2006), у якому порівнювали тразодон 150–450 мг і сертралін 50–100 мг, показали більш високу ефективність тразодону (ефективність лікування оцінювали за відсотком хворих, які відповіли на лікування, і відсотком хворих із ремісією), однак виявлені розбіжності не досягали рівня статистичної значимості. Однак за відновленням фізіологічного сну тразодон вірогідно перевершує СІЗЗС.
Метааналіз, проведений G.I. Papacostas, M. Fava (2007), підтвердив дані про те, що тразодон та СІЗЗС значимо не відрізняються щодо ефективності в терапії депресії. Клінічна відповідь на терапію тразодоном становила 61,1 %, а для СІЗЗС — 61,7 % без вірогідних розбіжностей.
В Україні було проведене відкрите контрольоване рандомізоване 8-тижневе порівняльне дослідження ефективності й безпеки препарату тразодон у 100 пацієнтів із депресивним епізодом (Чабан О.С., Хаустова Е.А., 2013). Для оцінки ефективності призначеного лікування використовували шкалу Гамільтона для оцінки депресії (HAM-D), шкалу Гамільтона для оцінки тривоги (HAM-A), питальник оцінки якості життя (SF-36), піттсбурзький індекс якості сну. Динаміку змін вираженості симптомів депресії й тривоги за HAM-A й HAM-D оцінювали на початку лікування й після закінчення кожного тижня дослідження. Вплив досліджуваних препаратів на сон та якість життя за шкалами PSQI й SF-36 відповідно оцінювався в початковому періоді й після закінчення експериментального періоду. Пацієнтів, які взяли участь у дослідженні, випадковим чином розподілили на 2 рівні групи із призначенням Триттіко 250–450 мг 2 рази на добу (титрація з 50 мг) або стандартної терапії (СІЗЗС, СІЗЗСН). Терапевтичний ефект Триттіко в цьому дослідженні порівняно зі стандартним лікуванням проявлявся швидко. Зокрема, на першому тижні терапії в групі Триттіко реєструвалося зниження на 6,2 ± 4,3 бала, а на другому — на 9,3 ± 4,6 бала показника за HAM-D, у той час як у групі стандартної терапії цей показник становив 5,3 ± 3,9 бала й 8,1 ± 4,1 бала відповідно. Загальне зниження кількості набраних балів за шкалою HAM-D за експериментальний період становило 12,9 ± 5,7 у групі, що одержувала Триттіко, і 12,6 ± 6,1 — у групі стандартної терапії, міжгрупова різниця була статистично незначимою. Клінічно значиме поліпшення за HAM-D після проведеної терапії спостерігалося в 67,2 % пацієнтів із групи, що приймала Триттіко, і в 65,8 % — із групи порівняння. Також слід зазначити більше зменшення таких симптомів за шкалою HAM-D, як інсомнія й соматичні прояви тривоги, у групі Триттіко порівняно зі стандартною терапією.
Т.В. Панько (2012) було проведене дослідження з вивчення особливостей клініки депресивних проявів при легкому, помірному й тяжкому депресивних епізодах, терапії й оцінки динаміки стану в процесі лікування антидепресантами. Уже до кінця першого тижня прийому тразодону була відзначена позитивна динаміка за рядом симптомів: зменшились соматичні симптоми, соматична тривога, поліпшився нічний сон. До 14-го дня не тільки відзначалася триваюча позитивна динаміка соматичної складової, але й поліпшувався настрій, знижувалися показники тривоги, суїцидального ризику. До 28-го дня прийому препарату відзначалася значна редукція за всіма показниками.
Крім високої ефективності в лікуванні депресії, тразодон відзначається гарною переносимістю. На відміну від багатьох інших психотропних препаратів тразодон не протипоказаний при глаукомі й дизуричних розладах, не викликає екстрапірамідних явищ, не чинить характерного для трициклічних антидепресантів впливу на серцеву провідність. При цьому він швидко й ефективно впливає як на психічні (афективна напруженість, дратівливість, страх, безсоння), так і на соматичні симптоми тривоги (серцебиття, головний біль, м’язові болі, прискорене сечовипускання, пітливість, гіпервентиляція). Тразодон може призначатися пацієнтам похилого віку, які страждають від гіпертрофії передміхурової залози, глаукоми, порушень когнітивних функцій. У дослідженні Altamura et al. доведено, що в літніх пацієнтів, які одержували тразодон, частота побічних ефектів, зокрема нейровегетативних (антихолінергічних) (р = 0,03) і серцево-судинних (р = 0,05), була нижчою порівняно з пацієнтами груп амітриптиліну й міансерину відповідно (рис. 7).
При використанні тразодону інгібування зворотного захвату серотоніну, що спостерігалося в межах антидепресивної дози, не пов’язане зі збільшенням маси тіла, сексуальною дисфункцією й підвищенням тривожного збудження. Багаторічна клінічна практика показала, що застосування СІЗЗС у поєднанні з тразодоном зменшує їх побічні ефекти. Небажані побічні явища тразодону пов’язані з його адренолітичною активністю, він може викликати брадикардію й зниження артеріального тиску з можливою компенсаторною тахікардією, також може розвиватися орто–статична нестійкість. Ортостатична гіпотензія може виникати в тих випадках, коли пацієнт приймає препарат натще або одночасно з антигіпертензивними засобами.
З огляду на результати численних досліджень і багаторічний досвід застосування тразодон є високоефективним препаратом, що добре переноситься й відіграє важливу роль у лікуванні пацієнтів із депресією. Багатофункціональні властивості й механізм дії тразодону уможливлюють застосування цього препарату для корекції ряду пов’язаних із депресією симптомів, дозволяючи уникнути при цьому небажаних явищ, таких як безсоння й сексуальні розлади, що значно поширені серед пацієнтів, які одержують довгострокове лікування СІЗЗС. На практиці в тих країнах, де тразодон добре відомий, практикуючі лікарі стали призначати його в поєднанні з антидепресантами із групи СІЗЗС, що дає задовільний результат. Однією із причин такого комбінованого підходу стало пригнічення побічних ефектів СІЗЗС, викликаних блокадою 5HT2-рецепторів, іншою — посилення антидепресивного ефекту.
Останніми роками в розробках препаратів для лікування депресії світова психофармакологія зосере–дила увагу на мультимодальних препаратах, що мають множинні терапевтичні властивості. Тразодон — це яскравий приклад мультимодального антидепресанту, що впливає на всі симптоми депресії, він випускається під назвою Триттіко. Така властивість препарату дозволяє пацієнту дотримуватись призначень лікаря й довготривало приймати лікарський засіб без обмеження соціальної активності. 
 

Similar articles

Тразодон у лікуванні депресії після інсульту
Authors: Орос М.М., Луц В.В., Адамчо Н.Н.
Ужгородський національний університет
Мукачівська центральна районна лікарня

"News of medicine and pharmacy" 13 (589) 2016
Date: 2016.12.19
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Trazodone in the Treatment of Depression after Stroke
Authors: Oros M.M., Luts V.V., Adamcho N.N. - Uzhhorod National University; Mukachevo Central District Hospital, Mukachevo, Ukraine
International neurological journal 6 (76) 2015
Date: 2016.02.05
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Шляхи оптимізації лікування при інсомнії на тлі цереброваскулярної патології
Authors: Тріщинська М.А. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра неврології № 1, м. Київ
International neurological journal 1 (71) 2015
Date: 2015.02.01
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual

Back to issue