Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 15 (558) 2015

Back to issue

Rehabilitation social-stress mental disorders

Authors: Kutko I. I. - MD, Professor, Scientific rehabilitation and diagnosis center, Ukraine; Panchenko О. A. - MD, Professor, President of Ukrainian professional psychiatric League, Нead of Scientific rehabilitation and diagnosis center, Ukraine; Linev A. N. - Kharkiv regional psychiatric hospital № 1 (S. Strelice)

Sections: Specialist manual

print version

Статья опубликована на с. 22-23 (Укр.)

 


Вооруженное противостояние на юго-востоке Украины сопряжено с появлением значительного количества пострадавших вследствие специфического психогенного воздействия, каким является пребывание в зоне боевых действий. Практически во всех случаях у этих лиц возникают характерные психогенные расстройства, требующие специализированной помощи.


Актуальность проблемы связана с существенным ухудшением уровня психического здоровья населения, обусловленным психотравмирующим влиянием ситуации политического кризиса в Украине с переходом гражданского противостояния на уровень военных действий в 2013–2014 гг. Это привело к высокой распространенности среди населения юго-восточных регионов психогенных психических расстройств, преимущественно непсихотического уровня. Эти заболевания существенно ограничивают социальные возможности пострадавших и требуют сложной медико-социальной помощи [18, 20, 25, 26, 30, 34, 44].
Лечение и реабилитация этих лиц предусматривают определенную программу последовательных действий врачей общей практики, психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников [16–18, 25, 26, 30, 33–35].
Целью статьи является анализ комплексных мероприятий по медицинской и социальной реабилитации больных с непсихотическими психогенными расстройствами вследствие социально-стрессовых воздействий.

Определение понятий

В Международном диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам и нарушениям поведения введено понятие психосоциального стресс-фактора. Под ним понимают неблагоприятные социальные ситуации, являющиеся психической травмой для любого человека [7, 9, 46].
Неблагоприятные идеологические, экономические и геополитические изменения в жизни общества являются специфическим стрессором, определяемым ВОЗ как стрессы социальных изменений [14, 16, 17, 25, 26, 30, 33, 35–37, 44].
Под социально-стрессовыми психическими расстройствами следует понимать обширную группу психогенных нарушений, связанных с воздействием этих социальных стрессоров [3, 4, 9, 14, 16, 17, 25, 26, 33–36, 44, 45]. К ней относятся: острая реакция на стресс, обширная группа адаптационных расстройств, посттравматическое стрессовое расстройство и относящаяся к Vi-кодам реакция горя (неосложненная и патологическая) [4, 7, 9, 10, 16–18, 21, 25, 26, 30, 31, 33–35, 44].
В соответствии с общепринятым определением под реабилитацией мы понимаем систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных в общество, к общественно полезному труду [8, 14, 19, 33–35, 40]. 
Это сложный процесс, в результате которого у больного формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное отношение к жизни, семье и обществу [8, 14, 19, 27, 33–35, 40].
Концепция реабилитации предполагает применение разнообразных методов, с опорой прежде всего на личность больного, с целью восстановления нарушенных вследствие болезни функций и социальных связей [8, 14, 19, 49].
Реабилитация включает ресоциализацию как восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, его личного и социального статуса [8, 14, 19, 20, 33–35, 40]. Соответственно, существуют следующие виды реабилитации: медицинская, профессиональная и социальная [8, 14, 19, 33, 40].
Процесс реабилитации объединяет три этапа [8, 19, 40].
1. Восстановительная терапия включает биологические методы лечения и психосоциальные воздействия. Задачами являются устранение симптоматики, предотвращение формирования дефекта, профилактика изоляции больного, частых и длительных госпитализаций, рентных установок [8, 14, 33–35, 40].
2. Реадаптация предполагает психосоциальные воздействия, направленные на стимуляцию социальной активности больного. С больным и его близкими проводится специальная педагогическая (воспитательная) работа с восстановлением умения жить, умения работать, умения общаться. Задачей является восстановление адаптационных возможностей больного, его умения приспособляться к конкретным условиям внешней (в том числе социальной) среды [8, 14, 19, 33–35, 37–40].
3. Собственно реабилитация объединяет преимущественно социальные мероприятия, направленные на восстановление доболезненных отношений с окружающими. Задачами являются восстановление юридического статуса, индивидуальной и общественной ценности пациента [8, 14, 19, 33–35, 40].
Восстановительная терапия социально-стрессовых психических расстройств включает 3 компонента: медикаментозное лечение (преимущественно психофармакотерапию), немедикаментозное лечение физическими факторами и психотерапию [4, 9, 12, 13, 16–18, 25, 26, 31, 33–35, 44].
Медикаментозное лечение предполагает дифференцированную психофармакологическую терапию психогенных психических расстройств, проводимую в соответствии с критериями диагностики и лечения психических расстройств и нарушений поведения и клиническими протоколами оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия». Объем лечения включает следующие группы препаратов [12, 13, 18, 31, 32, 38].
Антипсихотики могут применяться для коррекции психомоторного оживления или заторможенности, резкой тревоги, напряженности, аффективной взрывчатости, раздражительности и агрессивности, снижения аффективной насыщенности неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики [1, 15, 24, 33, 34].
Используются атипичные антипсихотики (клопиксол, рисперидон, кветиапин) и обширная группа так называемых малых нейролептиков (флюанксол, сульпирид, тиоридазин, неулептил, терален, френолон, мелперон, карбидин) [1, 15, 24, 31, 33–35, 44].
Антидепрессанты применяются для лечения депрессивной симптоматики и коморбидных соматоформных, обсессивно-компульсивных, тревожно-фобических и конверсионных расстройств [1, 6, 16–18, 23, 31–35, 38].
Препаратами первого ряда считаются антидепрессанты направленного действия. К ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, ципралекс), норадренергические и серотонинергические антидепрессанты (венлафаксин, иксел, миртазапин), норадренергический антидепрессант коаксил, серотонинергический антидепрессант двойного действия тразодон, мелатонинергический антидепрессант мелитор, ингибитор моноаминоксидазы обратимого действия моклобемид и обширная группа атипичных антидепрессантов (пиразидол, инказан, петилил, цефедрин, герфонал) [17, 18, 23, 31, 44].
Анксиолитикии (транквилизаторы) применяются для лечения широкого спектра непсихотических психопатологических синдромов: астенических, эксплозивно-гиперстенических, сенестопатических, ипохондрических, обсессивно-компульсивных, тервожно-фобических, диссомнических, вегетативных [1, 4, 9, 16–18, 24, 30, 34, 35, 38, 44].
Условно выделяют группу анксиолитиков, влияющих на эксплозивно-гиперстенические расстройства, вызывающих психическую и мышечную релаксацию и сонливость, — так называемые ночные транквилизаторы (феназепам, нитразепам, лоразепам, диазепам, элениум) [1, 16, 17, 24].
Вторую группу составляют анксиолитики, устраняющие повышенную истощаемость, что сопровождается определенным активирующим действием, — так называемые дневные транквилизаторы (триоксазин, мепробамат, альпразолам, транксен, стрезам, буспирон, афобазол, рудотель) [1, 16, 17, 24, 34, 44].
Ноотропы (церебропротекторы) применяются для лечения астенических, эксплозивно-гиперстенических и вегетативных расстройств у больных с психогенными заболеваниями на фоне органического поражения головного мозга (перинатального, травматического, нейроинфекционного, сосудистого). Из препаратов этой группы наиболее широко применяются: пирацетам, энцефабол, пантогам, энтроп [1, 16, 23, 34, 38, 44].
Нормотимики (тимостабилизаторы) устраняют колебания настроения, сокращают длительность депрессивных расстройств. Из препаратов этой группы для лечения психогенных расстройств может быть рекомендован нормотимик-антиконвульсант ламотриджин [1, 18, 24, 31, 34].
Для лечения психогенных непсихотических расстройств могут эффективно применяться не входящие в группу психофармакологических препаратов растительные седативные средства, устраняющие гиперстенические расстройства, тревогу и вегетативные нарушения. Следует упомянуть многочисленные производные валерианы, пустырника, ландыша, обладающие седативным, вегетостабилизирующим и нейрометаболическим действием растительные гомеопатические препараты мемория и нота [1, 16, 17, 26, 34, 35, 44].
В терапии астенических и вегетативных нарушений эффективны растительные препараты адаптогенного действия: производные жень-шеня, лимонника, пассифлоры, стрекулии [1, 16, 17, 25, 44].
Характеризуя немедикаментозные методы лечения, следует остановиться на группе методов, известных как латеральная терапия [27, 42, 44].
Методы основаны на модуляции межполушарно-диэнцефального взаимодействия воздействием раздражителей различной сенсорной модальности, что сопровождается закономерным изменением психического состояния [42]. 
При этом активация правополушарных и диэнцефальных структур оказывает седативное и релаксирующее действие с активацией вагоинсулярного отдела вегетативной нервной системы, что сопровождается редукцией эксплозивных, гиперстенических проявлений и тревоги с облегчением засыпания и нормализацией глубины сна [42].
Активация левополушарных и ретикулярных структур оказывает стимулирующее и активирующее действие с повышением активности симпатоадреналового отдела вегетативной нервной системы. Это сопровождается ослаблением гипостенических проявлений, тоски, апатии, сенестопатических, ипохондрических, обсессивных, компульсивных, фобических и конверсионных расстройств [42].
Из методов этой группы применяются латеральная светотерапия, латеральная физиотерапия, центральная латеральная электроанальгезия, моноауральная гипнотерапия [27, 42, 44].
Для лечения астенических, вегетативных, неврозоподобных и неглубоких депрессивных расстройств эффективно применяется рефлексотерапия в виде акупунктуры, включая иглотерапию, электроакупунктуру, электростимуляцию биологически активных точек, точечный массаж [2, 5, 22, 43].
К числу эффективных немедикаментозных методов лечения следует отнести обширную группу методов физиотерапии [11, 34, 35].
Из методов электролечения следует упомянуть электросон, франклинизацию, дарсонвализацию волосистой части головы, бром-электрофорез воротниковой зоны, кальций-электрофорез по Вермелю [11, 26].
К применяемым методам светолечения следует отнести: люкс-терапию по Розенталю, общее ультрафиолетовое облучение, солнечные ванны [6, 11, 26, 42].
Эффективными могут быть методы водолечения: циркулярный душ и душ Шарко, хвойные, радоновые, сероводородные, морские, жемчужные ванны [11, 26, 44].
Следует упомянуть эффективность кинезотерапии, в частности массажа и лечебной физкультуры, направленных на укрепление мышц задней поверхности шеи и продольных мышц спины [11, 26].
Климатотерапия может включать санаторное лечение в кардиологических санаториях и на морском побережье в нежаркое время года [11, 26, 34].
Многочисленные методы психотерапии используются как в качестве симптомориентированной восстановительной терапии, так и как важнейшее средство реадаптации пациента [33–35].
Так, суггестивная психотерапия направлена на достижение релаксации с блокадой вегетативных реакций. Направление включает обширный ряд методов от технологии быстрой гипнотизации, применяемой сразу после выведения из зоны катастрофы, до используемых уже на этапах специализированной помощи методов гипносуггестивной терапии в виде индивидуальных и групповых сеансов [30, 33–35].
На этапах специализированной помощи для коррекции тревоги, мышечного и психического напряжения, вегетативных и диссомнических нарушений используются технологии психотерапии новой волны [30, 33–35].
Следует упомянуть методы эриксоновской психотерапии и прогрессирующую мышечную релаксацию по Джекобсону [34, 35].
Задачи как восстановительного лечения, так и реадаптации решает когнитивная психотерапия пациентов с депрессивной симптоматикой, в ходе которой проводится замена депрессивного содержания мышления на рациональную оценку реальности с конструктивным анализом проблем и своих возможностей [17, 18, 31, 34, 35, 37, 44].
В ходе специализированной терапии реадаптация проводится в ходе обязательного сочетания двух подходов к психо–терапевтической интервенции [8, 14, 35].
Так, больной должен работать под руководством постоянного специалиста над реализацией дифференцированной программы индивидуальной психотерапии, важнейшей задачей которой является достижение терапевтического альянса между пациентом и врачом с достижением общих точек зрения в понимании сущности проблем и направлений их решения [35, 37, 39, 44].
Одновременно специализированная помощь должна обязательно включать различные технологии групповой психотерапии с коллективным, последовательным обсуждением общих актуальных проблем, совместной оценкой пережитых внутренних страданий и совместным анализом нарушений межличностного взаимодействия [3, 35, 37, 39, 44].
Непосредственно реадаптация реализуется в ходе реконструктивной психо–терапии, направленной на восстановление коммуникативных возможностей пациента с формированием у него активных социальных установок [14, 33–35, 37, 39, 44].
Технологии бихевиоральной психотерапии позволяют формировать оптимальные для социальной адаптации пациента поведенческие паттерны [14, 33–35, 37, 39, 44].
Задачи реадаптации и собственно реабилитации решаются в ходе тренингов социальных навыков, когда осуществляется отработка и доведение до автоматизма навыков интерперсонального взаимодействия [14, 19, 33–35, 41, 44].
Восстановление активной социальной позиции больного предполагает нормализацию семейных отношений путем использования технологий семейной психо–терапии, включая психологическое консультирование членов семьи и привлечение родственников к сеансам групповой психотерапии, в том числе с использованием технологий групп-анализа [35, 39, 41, 44].
Заключительным, значимым для реадаптации этапом психотерапевтической помощи больным с психогенными социально-стрессовыми расстройствами должно быть освоение пациентом навыков саморегуляции эмоциональных и вегетативных реакций с использованием технологий самовнушения и ауто–тренинга [3, 35].
Задачи реадаптации и собственно реабилитации лиц с этими нарушениями решаются в ходе сложного комплекса мероприятий, известного как социотерапия. Они проводятся с участием врачей общей практики, психиатров, психотерапевтов, психологов и социальных работников [3, 14, 19, 33–35, 41, 44].
Задачей социотерапии является создание микросоциальных условий, формирующих терапевтическую среду. В первую очередь речь идет об обеспечении социальной поддержки в доброжелательном окружении семьи, сослуживцев и соседей [3, 14, 35, 39, 41, 44].
Компонентом психотерапии и социотерапии является культтерапия с вовлечением пациента в культурно-развлекательные и спортивно-массовые мероприятия [35, 44].
Целесообразна разработка для больных индивидуальных программ библиотерапии и музыкотерапии [34, 35, 37, 39, 44].
Критерием эффективности психотерапевтической помощи для реадаптации и ресоциализации пациента является смена эмоционального отношения к жизненным обстоятельствам рациональным и конструктивным [35, 37, 39, 44].
Соответственно, критериями эффективности реабилитации больных с психогенными социально-стрессовыми расстройствами являются не только восстановление социальной активности пациентов, но и изменение общей направленности социального поведения пациента, в том числе поведения, направленного на решение проблем и преодоление препятствий, включая преодоление последствий психической травмы [8, 19, 35, 37, 39, 41, 44].
Таким образом, мишенями реабилитации при психогенных социально-стрессовых расстройствах являются общая стратегия социального поведения и стратегия преодоления последствий психической травмы [35, 37, 39, 44].
Так, пассивная социальная стратегия поведения предусматривает дистанцирование от ситуации, избегание, сужение границ социального взаимодействия, снижение уровня притязаний, снижение самооценки, угнетение личных качеств [35, 39].
Соответственно, активная социальная стратегия поведения предполагает противостояние ситуации, глобализацию притязаний, повышение самооценки, расширение границ социальной деятельности, повышение целенаправленности. Достигая поставленных целей, личность самореализуется [35, 37, 39, 44].
Лицо, перенесшее психогенное психическое расстройство, реализует определенные стратегии преодоления последствий действия психической травмы [26, 35, 37, 39, 44].
Дезадаптивный характер с нарушением общественных отношений пациента носят стратегии противостояния с проявлением агрессии к окружающим, дистанцирования, когда больной хочет отделиться от психотравмирующей ситуации и забыть ее. Сходной является стратегия избегания со стремлением отойти от проблемы. Наконец, в случае стратегии поиска социальной поддержки пациент не полагается на собственные силы, а надеется получить внешнюю помощь [25, 35, 37, 39, 44].
Соответственно, к конструктивным стратегиям преодоления последствий психической травмы следует отнести стратегию принятия на себя ответственности с определением своей личной роли в решении актуальных проблем. Стратегия планового решения проблемы предполагает создание определенного конкретного плана собственных и проблемных действий. Наконец, значимой является стратегия позитивной переоценки ситуации, которая предусматривает попытки придать позитивное значение тому, что происходит [26, 35, 37, 39, 44].
Конечной целью реабилитационных мероприятий при психогенных социально-стрессовых расстройствах является переход от деструктивных форм преодоления последствий психической травмы на фоне пассивной социальной позиции к конструктивным стратегиям преодоления дистресса в структуре активной социальной позиции [8, 19, 35, 37, 39, 44].

Заключение

Таким образом, в связи с высокой распространенностью психогенных социальных расстройств среди населения Украины, особенно в юго-восточных регионах, пострадавших вследствие политического противостояния в 2013–2014 гг., оказание медицинской и социальной помощи этим лицам является актуальной государственной проблемой [28, 29].
Реабилитация этих пациентов представляет собой сложный, поэтапный процесс, включающий симптомориентированное восстановительное лечение с применением биологической психофармакологической и немедикаментозной терапии (латеральная терапия, рефлексотерапия, физиотерапия) с одновременной комплексной психотерапевтической интервенцией (включая суггестивные методы и психотерапию новой волны для преодоления симптоматики).
Реадаптация с восстановлением коммуникативных возможностей больного проводится с применением реконструктивной, бихевиоральной психотерапии и тренингов социальных навыков. Значимыми факторами являются достижение терапевтического альянса в ходе индивидуальной психотерапии и коллективного обсуждения общих проблем в ходе сеансов групповой психотерапии.
На этапе реадаптации в ходе психотерапии достигается смена эмоционального отношения к жизненным обстоятельствам рациональным и конструктивным.
Ресоциализация и собственно реадаптация больных осуществляются в ходе семейной психотерапии и обширной программы социотерапии с созданием терапевтической среды в социальном окружении пациента.
Конечной задачей реабилитации должно быть качественное повышение возможностей социальной адаптации больного и его устойчивости к действию психосоциальных стресс-факторов путем реконструкции пассивной жизненной позиции с деструктивными стратегиями преодоления проблем и формированием активной социальной позиции с конструктивными стратегиями преодоления последствий социального дистресса.
Решение проблем реабилитации социально-стрессовых психических расстройств возможно только при наличии единой государственной программы медицинской и социальной помощи этим лицам с координированным участием врачей общей практики, психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников.

Bibliography

Список литературы находится в редакции  


Back to issue