Газета «Новости медицины и фармации» 21-22(230-231) 2007

Насколько эффективны и безопасны вмешательства, применяемые для лечения нервной булимии (НБ)?

Эффективность предполагается

Когнитивно-поведенческая психотерапия. По данным 1 РКИ, проведение когнитивно-поведенческой психотерапии по сравнению с занесением в лист ожидания повышает частоту развития ремиссии и снижает выраженность симптомов НБ, включая депрессию. В 1 РКИ не отмечено статистически значимых различий в частоте провоцирования рвоты через 1 год применения самостоятельной когнитивно-поведенческой терапии под руководством врача по сравнению с обычной когнитивно-поведенческой психотерапией, применяемой при НБ. В 1 РКИ не найдено статистически значимых различий в частоте развития ремиссии или выраженности симптомов НБ после проведения когнитивно-поведенческой психотерапии в сочетании с погружением и предотвращением ответных действий (один из методов поведенческой терапии) по сравнению с только когнитивно-поведенческой психотерапией. В ходе подготовки 1 систематического обзора выявлены 2 РКИ, в которых была продемонстрирована одинаковая эффективность при НБ межличностной и когнитивно-поведенческой психотерапии. В 1 РКИ не выявлено статистически значимых различий между поведенческой психотерапией с элементами гипноза и когнитивно-поведенческой психотерапией при НБ. В 1 РКИ не отмечено клинически значимого влияния на частоту развития приступов обжорства при проведении когнитивно-поведенческой психотерапии и психотерапии, повышающей мотивацию. По данным 2 РКИ, проведение когнитивно-поведенческой психотерапии по сравнению с приемом флуоксетина не оказывает статистически значимого влияния на частоту развития ремиссии или выраженность симптомов НБ. В 2 РКИ, посвященных сравнительной оценке эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии и приема трициклических антидепрессантов (ТЦА), получены противоречивые результаты. В первом РКИ показано, что прием имипрамина по сравнению с когнитивно-поведенческой психотерапией повышает частоту развития ремиссии; во втором РКИ частота развития ремиссии при лечении дезипрамином и проведении когнитивно-поведенческой психотерапии оказалась одинаковой. Во втором РКИ не отмечено статистически значимых различий по частоте достижения ремиссии или выраженности симптомов НБ при проведении когнитивно-поведенческой психотерапии в сочетании с приемом ТЦА и без них. Во втором РКИ не отмечено различий в частоте достижения ремиссии и в выраженности симптомов НБ после проведения когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с приемом флуоксетина или без него.

Применение антидепрессантов в сочетании с когнитивно-поведенческой психотерапией. В 2 РКИ не отмечено статистически значимых различий между влиянием когнитивно-поведенческой психотерапии и/или приема ТЦА на частоту достижения ремиссии либо выраженности симптомов НБ. В 2 других РКИ не отмечено статистически значимых различий в частоте достижения ремиссии или выраженности симптомов НБ после проведения когнитивно-поведенческой терапии и/или приема флуоксетина. В 1 РКИ не выявлено статистически значимых различий в частоте достижения ремиссии при проведении самостоятельной когнитивно-поведенческой психотерапии без участия врача и/или при приеме флуоксетина.

Применение ингибиторов моноаминоксидазы. В ходе подготовки 1 систематического обзора найдено 3 РКИ, в которых показано, что по сравнению с приемом плацебо прием ингибиторов моноаминоксидазы повышает частоту достижения ремиссии.

Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (имеются данные только об эффективности флуоксетина). По данным 3 РКИ, при НБ прием флуоксетина в дозе 60 мг/сут. по сравнению с плацебо повышает частоту наступления ремиссии. В 2 РКИ показано, что проведение когнитивно-поведенческой психотерапии по сравнению с приемом флуоксетина не оказывает статистически значимого влияния на частоту наступления ремиссии или выраженность симптомов НБ. РКИ, в которых оценивалась бы эффективность других ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамина, пароксетина, сертралина, циталопрама), не найдены.

Применение трициклических антидепрессантов. По данным 1 систематического обзора, применение ТЦА (дезипрамин, имипрамин) по сравнению с плацебо ассоциируется с уменьшением выраженности симптомов НБ и снижением частоты приступов обжорства. В 2 РКИ, посвященных сравнительной оценке эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии и приема ТЦА, получены противоречивые результаты. В первом из этих РКИ показано, что прием имипрамина по сравнению с проведением когнитивно-поведенческой психотерапии повышает частоту наступления ремиссии, во втором не выявлены статистически значимые различия по частоте достижения ремиссии при лечении дезипрамином и проведении когнитивно-поведенческой психотерапии.

Эффективность не установлена

Когнитивно-ориентированная психотерапия. РКИ, посвященные когнитивно-ориентированной психотерапии при НБ, не найдены.

Сочетание когнитивно-поведенческой психотерапии с погружением и предотвращением ответных действий. В 1 РКИ не отмечено статистически значимого влияния на частоту провоцирования рвоты когнитивно-поведенческой психотерапии в сочетании с погружением и предотвращением ответных действий по сравнению с занесением в лист ожидания, однако показано, что комбинированная терапия способствует уменьшению выраженности депрессии. Не отмечено статистически значимых различий в частоте провоцирования рвоты при проведении когнитивно-поведенческой психотерапии в сочетании с погружением и предотвращением ответных действий или только когнитивно-поведенческой психотерапии.

Самостоятельная когнитивно-поведенческая психотерапия без участия врача. В 2 РКИ не отмечено статистически значимого влияния самостоятельной когнитивно-поведенческой психотерапии на число ремиссий или выраженность приступов обжорства и компенсаторного поведения по сравнению с занесением в лист ожидания. В 1 РКИ не выявлено статистически значимых различий в частоте достижения ремиссии после проведения самостоятельной когнитивно-поведенческой психотерапии под руководством врача и без него. В 1 РКИ не отмечено статистически значимых различий в частоте наступления ремиссии после проведения самостоятельной когнитивно-поведенческой психотерапии без участия врача, после лечения только флуоксетином или комбинации этих методов.

Применение митразапина, нефазодона, ребоксетина, венлафаксина. РКИ по данной тематике не найдены.

Неэффективность или вред предполагается

Отмена терапии флуоксетином. По данным 1 РКИ, поддерживающая терапия флуоксетином в дозе 60 мг/сут. по сравнению с отменой препарата в большей степени способствует поддержанию достигнутого снижения частоты приступов рвоты у лиц, прошедших курс лечения флуоксетином в течение 8 нед.

Определение / Общая характеристика заболевания

Для больных с НБ характерны чрезмерная озабоченность массой тела и внешним видом, регулярные приступы неконтролируемого поглощения огромного количества пищи (приступы обжорства) и компенсаторное поведе ние, направленное на избежание последствий переедания. Если состояние больного отвечает критериям как НБ, так и нервной анорексии, больному ставят диагноз нервной анорексии. НБ бывает трудно выявить, поскольку больной обычно тщательно скрывает и приступы обжорства, и компенсаторное поведение. Масса тела может оставаться в пределах нормы, однако в анамнезе часто отмечаются нерв-ная анорексия или ограничения в еде. У некоторых больных нервная анорексия и НБ чередуются. В некоторые РКИ были включены больные со скрытой НБ или другими подобными расстройствами пищевого поведения — приступами обжорства (не квалифицируемыми как НБ). По возможности в данном обзоре приводились только данные о НБ.

Заболеваемость / Распространенность

По данным популяционных исследований, распространенность НБ среди молодых женщин колеблется от 0,5 до 1,0 % и практически не зависит от их социального статуса. Примерно 90 % больных составляют женщины. В экономически развитых странах диагноз НБ начали ставить с конца 70-х годов XX века, и в течение последующих 10 лет частота выявления НБ существенно возросла (в ходе популяционных исследований выявлен когортный эффект). Распространенность расстройств пищевого поведения (в том числе и НБ) ниже в развивающихся странах; этот показатель отличается и в разных этнических группах. Так, в США представительницы негроидной расы реже ограничивают себя в еде, чем представительницы европеоидной, но частота возникновения приступов неумеренного поглощения пищи у женщин этих групп практически одинакова.

Этиология / Факторы риска

Риск возникновения НБ и других расстройств пищевого поведения наиболее высок у молодых женщин из экономически развитых стран, ограничивающих себя в еде. В 1 популяционном исследовании «случай — контроль» в основную группу были включены 102 больных с НБ, а в контрольную — 204 участницы без НБ. При этом у больных с НБ чаще отмечались ожирение, аффективные расстройства, злоупотребление лекарственными препаратами, наркомания, низкая самооценка, патологическое стремление к совершенству (перфекционизм), раннее менархе, склонность к семейным конфликтам; среди них чаще встречались жертвы насилия (в том числе сексуального). Кроме того, ожирение, чрезмерная озабоченность внешним видом и массой тела часто отмечались и у родителей больных. При сравнении 102 больных с НБ и 102 участниц без НБ, но с другими психическими расстройствами также отмечено, что женщины с НБ чаще страдают ожирением и вступают в конфликты с родителями.

Прогноз

В конце 1 исследования (50 больных с НБ, которые ранее участвовали в плацебо-контролируемом испытании миансерина; продолжительность наблюдения 10 лет) полное выздоровление отмечено у 52 % больных, лишь у 9 % больных признаки НБ сохранялись в полном объеме. В конце другого, более крупного исследования (222 больных, участвовавших в испытании антидепрессантов и структурированной интенсивной групповой психотерапии; из них 101 больной участвовал в контролируемом испытании имипрамина и структурированной интенсивной групповой поведенческой психотерапии; средняя продолжительность наблюдения 11,5 года) критериям НБ отвечали только 11 % больных, а у 70 % больных отмечена полная или частичная ремиссия. В ходе менее продолжительных исследований получены аналогичные результаты: полное выздоровление отмечено примерно у 50 % больных, частичная ремиссия — у 30 %, сохранение признаков НБ — у 20 %. Факторы, позволяющие оценить долгосрочный прогноз, немногочисленны. К благоприятным прогностическим факторам относят меньшую длительность НБ, возникновение ее в более молодом возрасте, принадлежность к более высокому социальному классу, а также наличие алкоголизма в семейном анамнезе. Неблагоприятными прогностическими факторами считают наличие в анамнезе наркомании и ожирения, а также ожирения у родителей; некоторые исследователи относят к таким факторам и наличие расстройств личности. В 1 исследовании (102 женщины) изучалось естественное течение НБ; через 15 мес. сохранение ее признаков выявлено у 31 % больных, а через 5 лет — у 15 % больных. За время наблюдения лечение получали только 28 % больных. В 1 многоцентровом исследовании при оценке эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии отмечено, что более благоприятный прогноз связан с ранним достижением эффекта (к шестому сеансу психотерапии). В позднее проведенном систематическом обзоре, посвященном изучению клинических исходов НБ, не получено убедительных данных о том, что раннее начало лечения улучшает прогноз.