Статтю опубліковано на с. 94-98
Репродуктивну систему як самостійну фізіологічну одиницю з усіма особливостями структури й властивостей слід розглядати лише з позицій частини організму. Вона перебуває у взаємозв’язку з іншими системами організму, зазнаючи їх впливу. Крім того, сама репродуктивна система формує один із специфічних ендокринних елементів організму. Згідно із сучасними уявленнями, механізми регуляції репродуктивної та інших ендокринних функцій жіночого організму подібні. Вони визначаються анатомічною близькістю локалізації гіпоталамічних і гіпофізарних структур, кільцевою структурою індукторів секреції різних ліберинів і єдиним пульсуючим ритмом секреції гормонів. Тому цілком логічно припустити наявність міжнейрональних внутрішньогіпоталамічних зв’язків між центрами, які контролюють функціональний стан різних ендокринних залоз, їх взаємовплив і взаємодію. Порушення функції одних елементів ендокринної системи може вплинути на функціонування інших і стати причиною виникнення в них патологічних змін.
У клінічній практиці добре відомий зв’язок гонадотропної функції з тиреотропною, соматотропною та адренокортикотропною функціями гіпофіза. Взаємовплив елементів ендокринної системи зумовлений однотипністю їх структури й характеру функціо-нування.
Найбільш вивчений вплив на репродуктивну функцію жіночого організму таких ендокринних залоз і систем, як гіпоталамус — гіпофіз — наднирникові залози, гіпоталамус — гіпофіз — щитоподібна залоза (ЩЗ), підшлункова залоза. Останніми роками вказується на зв’язок соматотропної функції гіпофіза з характером менструального циклу й роль прищитоподібних залоз у реалізації репродуктивної функції. Добре відомо про вплив клінічно виражених ендокринних захворювань на функціонування репродуктивної системи.
До найбільш поширених захворювань наднирникових залоз належать: хвороба Аддісона (недостатність кори наднирникових залоз), природжена гіперплазія кори наднирникових залоз, синдром Іценка — Кушинга, первинний альдостеронізм. Хвороба Аддісона в більшості випадків пов’язана з туберкульозом кори наднирникових залоз, але іноді — з сифілітичним процесом, скарлатиною, тифом, амілоїдозом і пухлинами наднирникових залоз (ангіоми, гангліоневроми). У 25 % випадків недостатність наднирникових залоз розвивається на тлі ревматизму, ангіни, грипу, малярії. Гіпоплазія й атрофія наднирникових залоз виникають при тривалому застосуванні глюкокортикоїдних препаратів. Впливу порушень функції кори наднирникових залоз на діяльність репродуктивної системи присвячена велика кількість досліджень.
Установлено, що недостатність функції наднирникових залоз часто супроводжується порушеннями менструального циклу, іноді — аменореєю. Проте в деяких хворих менструальний цикл зберігається. Серед захворювань наднирникових залоз у дітей найбільш поширена природжена гіперплазія кори наднирникових залоз, коли внаслідок недостатності ряду ферментних систем спостерігається зростання концентрації андрогенів. Блокада синтезу кортизолу призводить до виділення (за принципом зворотного зв’язку) великої кількості адренокортикотропного гормона (АКТГ) і посиленої продукції андрогенних стероїдів, синтез яких зберігається.
Одним з основних клінічних симптомів цієї патології в дівчаток є передчасний статевий розвиток за гетеросексуальним типом. При цьому сильно виражена гіпоплазія гонад, із віком у хворих збільшується відсоток кістозно змінених яєчників. Ступінь гіпоплазії внутрішніх статевих органів дівчинки залежить від рівня гідрогенізації. Порушення функції репродуктивної системи при природженій гіперплазії кори наднирникових залоз є вторинним, і адекватна терапія глюкокортикоїдами призводить до відновлення генеративної функції.
Виділяють хворобу Іценка — Кушинга, обумовлену ураженням гіпоталамічних структур, і синдром Іценка — Кушинга, що виникає при кортикостеромах (пухлинах пучкової зони кори наднирникових залоз, що продукують кортизол).
У дітей захворювання супроводжуються вираженою вірилізацією. У дорослих на початку захворювання в 30 % випадків спостерігається аменорея, ще у 20 % — олігоменорея, яка надалі переходить в аменорею. Вірилізація настає на початку захворювання у третини хворих, а при повному розвитку хвороби спостерігається в 3/4 пацієнтів.
При пухлинах клубочкової зони (хвороба Конна) або мозкового шару наднирникових залоз (феохромоцитома) менструальний цикл і генеративна функція зазвичай не порушуються. Вагітність у жінок із хворобою Іценка — Кушинга якщо і виникає, то найчастіше завершується мимовільним абортом. Аналогічна ситуація відзначається при гіперкортицизмі будь-якого генезу. Отже, природжена або набута патологія наднирникових залоз, пов’язана з гіперсекрецією стероїдних гормонів (насамперед андрогенних стероїдів кори наднирникових залоз), завжди супроводжується серйозними порушеннями функції репродуктивної системи. Гіпофункція наднирникових залоз може призвести до порушень менструального циклу, як правило, у результаті анемізації організму.
Вторинність виникнення порушень функції репродуктивної системи при патології наднирникових залоз підтверджується тим фактом, що призначення пацієнткам із такою патологією препаратів, які пригнічують секрецію стероїдів кори наднирникових залоз (зокрема, дексаметазону), призводить до нормалізації цих функцій і відновлення генеративної. Під час клімактеричного періоду відбувається зниження андрогенної функції наднирникових залоз при зростаючій або стабільній адренокортикотропній функції гіпофіза, що може свідчити як про дискоординацію взаємодії в системі гіпоталамус — гіпофіз — кора наднирникових залоз, так і про вікові зміни біологічних властивостей АКТГ.
Отже, у всі періоди свого функціонування репродуктивна система тісно пов’язана з функцією кори наднирникових залоз.
До найпоширенішої ендокринної патології належать захворювання ЩЗ, які майже в 50 % випадків мають сімейний характер. При синдромі тиреотоксикозу часто спостерігаються розлади менструального циклу, олігоменорея, аменорея і, як наслідок, безплідність.
Недостатність функції ЩЗ (синдром гіпотиреозу) трапляється частіше, ніж тиреотоксикоз, і також переважно в жінок. Причинами гіпотиреозу можуть бути природжена аплазія або недорозвиток ЩЗ (здебільшого за рахунок йодної недостатності); повне або часткове видалення ЩЗ (тиреоїдектомія); послаблення гормонопродукуючої функції ЩЗ внаслідок тиреостатичних речовин (природних або синтетичних) або запальних і атрофічних процесів, а також генетично обумовлене порушення біосинтезу тиреоїдних гормонів.
Вторинний гіпотиреоз настає внаслідок видалення або ураження гіпофіза, внаслідок чого припиняється продукція тиреотропного гормона (ТТГ).
При первинному або вторинному гіпотиреозі спостерігаються порушення менструального циклу (аменорея, олігоменорея, метрорагія), у більш молодому віці настає менопауза. Вагітність при декомпенсованому гіпотиреозі настає рідко, при цьому часто виникають мимовільні аборти й передчасні пологи.
Дифузний нетоксичний (ендемічний) зоб частіше діагностується серед населення певних регіонів, для яких притаманний знижений вміст йоду в довкіллі. Розвиток ендемічного зоба в жінок супроводжується розладами функції репродуктивної системи. Характерне запізнювання статевого дозрівання (менархе відзначається в 16–20 років), надалі — нерегулярність менструальної функції. Доволі часто у вогнищах зобної ендемії в жінок спостерігаються порушення у вигляді гіпоменструального синдрому або гіперполіменореї. При цьому відзначається кореляція між ступенем порушення менструального циклу, запізнюванням статевого дозрівання й величиною зоба.
Отже, будь-яке тривале порушення функції ЩЗ супроводжується серйозними відхиленнями у функціонуванні репродуктивної системи, переважно з виключенням генеративної функції.
На сьогодні понад 410 млн людей на земній кулі хворіють на цукровий діабет (ЦД). При цьому кількість хворих продовжує зростати. Тому надзвичайно важливо враховувати вплив ЦД на функціонування репродуктивної системи.
При сучасних можливостях медицини й адекватному їх використанні в жінок з ЦД зазвичай вдається зберегти репродуктивну функцію, однак перебіг вагітності й пологи в таких жінок часто ускладнені й потребують особливої уваги. Плід часто великий, що створює акушерські проблеми. Слід врахувати, що значно частіше, ніж клінічний діабет, трапляється його прихована форма. Нерідко в жінок із субклінічними формами ЦД розвивається великий плід, діти народжуються з різними ембріопатіями. Ці жінки схильні до передчасних пологів.
Соматотропний гормон (СТГ) хоча й не належить до специфічних гормонів репродуктивної системи, однак має вагомий вплив на процеси репродукції. Відомо, що як надлишок, так і нестача продукції СТГ може призводити до порушення функції репродуктивної системи.
Найтяжчим нейроендокринним захворюванням, спричиненим гіперпродукцією СТГ, є акромегалія — результат розвитку аденоми гіпофіза (соматотропіноми). Це захворювання розвивається в основному в людей активного репродуктивного віку. У перші роки захворювання за відсутності вираженої клінічної картини акромегалії у пацієнток при обстеженні виявляються такі порушення в репродуктивній сфері, як галакторея, порушення менструального циклу за типом опсоменореї, а потім і аменорея. У пізніший період захворювання нерідко розвиваються гіпофункція й гіпоплазія яєчників, так само як і інших ендокринних залоз. Доказом негативного впливу гіперпродукції СТГ на функцію репродуктивної системи є той факт, що лікування акромегалії та нормалізація рівня СТГ в крові призводять до нормалізації функції репродуктивної системи аж до повного відновлення генеративної функції.
У літературі повідомляється про збільшення числа пацієнток із так званими мовчазними або функціонально неактивними аденомами гіпофіза. У таких пацієнток із високим рівнем СТГ і верифікованою аденомою гіпофіза клінічна картина акромегалії практично відсутня. Однак при обстеженні в них досить часто виявляються порушення функції репродуктивної системи.
Добре відомий зв’язок підвищеного рівня пролактину в крові жінок із порушеннями функцій репродуктивної системи. Проте досі залишається дискусійним механізм впливу пролактинсекретуючої функції гіпофіза на репродуктивну систему.
Секреція пролактину, як і більшості інших гормонів аденогіпофіза, характеризується наявністю циркадіанного ритму. Відзначається збільшення його рівня в нічний час, а після пробудження концентрація гормона починає знижуватися. Як і інші гормони передньої частки гіпофіза, пролактин секретується в пульсуючому режимі з частотою 1–2 імпульси за 6 год. Багато фізіологічних станів корелюють зі збільшенням умісту пролактину в крові. До них належать прийом їжі, фізична активність, стрес, вагітність, годування груддю й т.д. Тривале недосипання спричиняє збільшення вмісту пролактину, що можна розцінювати як функціональну гіперпролактинемію в тому випадку, якщо не виявлена патологія турецького сідла.
Упродовж менструального циклу концентрація пролактину в крові збільшується в пізній фолікуліновій і залишається збільшеною впродовж усієї лютеїнової фази циклу, наприкінці якої відзначається зниження рівня цього гормона.
Механізм порушення функції репродуктивної системи в пацієнток з аменореєю на тлі гіперпролактинемії полягає в порушенні базальної секреції гонадотропінів. Періодично виникають викиди лютеїнізуючого гормона в таких пацієнток, як і його передовуляторні піки в здорових жінок. Це свідчить про збереження в цих пацієнток гіпоталамо-гіпофізарних структур, відповідальних за циклічну секрецію гонадотропінів. Показано, що в переважної більшості пацієнток із функціональною гіперпролактинемією виникають прогестеронодефіцитні стани, які клінічно проявляються ановуляцією й неповноцінною лютеїновою фазою.
При анатомічному ушкодженні, впливі великих гіпофізарних або гіпоталамічних пухлин або при використанні антагоністів дофаміну внаслідок порушення дофамінергічного гіпоталамічного контролю лактотрофів гіпофіза виникає гіперпролактинемія. Остання є результатом порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи й призводить до гіпогонадизму, зниження лібідо і/або галактореї. Вона може також розвиватися при дії нейролептичних препаратів, таких як резерпін і фенотіазин, а також хлорпромазин і галоперидол. Бромкриптин і перголід належать до агоністів дофаміну, які ефективно пригнічують продукцію пролактину й використовуються в клінічній практиці для лікування гіперпролактинемії. Лише 10 % випадків гіперпролактинемії стійкі до дії бромкриптину, у решті випадків спостерігається значне зменшення гіперпролактинемії.
Крім цих препаратів, виділено й інші біологічно активні сполуки, які також справляють блокуючу дію на секрецію пролактину. До них належать: гамма-аміномасляна кислота, неочищений гормон епіфіза та ін. Глюкокортикоїди й тиреоїдні гормони справляють пригнічуючий вплив на секрецію пролактину, естроген стимулює продукцію й секрецію гормона.
Існує думка, що стимулюючу дію на синтез пролактину має тиреоліберин. Показано, що тиреоліберин — стимулятор секреції не лише ТТГ, але й пролактину. Наявні відомості, що тироксин і трийодтиронін не лише гальмують секрецію ТТГ, але в деяких випадках можуть знижувати секрецію пролактину. Установлено також, що в ролі стимуляторів секреції пролактину виступають серотонін, гістамін, окситоцин, ангіотензин, нейротензин і низка інших речовин.
Разом із принциповою схожістю в характері секреції пролактину й інших гормонів тропів гіпофіза є й істотні відмінності. На відміну від інших тропних гормонів, імпульсна секреція пролактину доволі нерегулярна. Якщо характер секреції гормону росту залежить від рівня продукції естрадіолу, то такої залежності в секреції пролактину не спостерігається. Це вказує на тісний взаємозв’язок гонадотропної й соматотропної, але не лактотропної функції гіпофіза.
Установлено, що інгібітор секреції СТГ пригнічує не лише секрецію цього гормона й інсуліну, але й пролактину, а також індуковану за допомогою соматотропін-рилізинг фактора секрецію ТТГ.
Отже, один і той же нейрогуморальний чинник може модулювати секрецію декількох ліберинів, тобто і декількох тропних гормонів.
Гіперпролактинемія відзначається при пролактинсекретуючій аденомі гіпофіза, акромегалії (як наслідок продукції гормонів аденомою змішаної природи), вагітності, хронічній нирковій недостатності, гіпоталамічних порушеннях і терапії фармакологічними препаратами (фенотіазин, метилдофа, метоклопрамід, верапаміл та ін.).
Рівень пролактину понад 1000 мМО/л зазвичай асоціюється з пролактиномою. Гіперпролактинемія, як правило, супроводжується порушеннями менструальної функції та (часто) галактореєю в жінок, імпотенцією й безплідністю у чоловіків, болем голови, порушеннями функцій органів чуття.
Пролактиноми в більшості випадків належать до гормонсекретуючих гіпофізарних аденом. Ці моноклональні пухлини класифікуються як мікро- (< 10 мм) або макропролактиноми (> 10 мм). Деякі пухлини продукують одночасно пролактин і СТГ (змішані соматотропінома й пролактинома). Лікування може бути медикаментозним (агоністи дофаміну), а при певних формах (резистентність до препаратів) — хірургічним (транссфеноїдальна резекція).
Таким чином, не лише виражені клінічні форми захворювань наднирникових залоз, ЩЗ, але й субклінічні форми інших ендокринних захворювань (субклінічний гіпо- і гіпертиреоз, приховані форми ЦД) справляють вплив на репродуктивну функцію жіночого організму.
Відзначається зворотна залежність між формою аменореї й типом порушення функції ЩЗ: при гіпогонадотропній аменореї виявляється переважно субклінічна форма гіпертиреозу, а при гіпергонадотропній аменореї — субклінічний гіпотиреоз (у практично здорових жінок ці форми патології ЩЗ трапляються з однаковою частотою).
Не менш цікава відсутність випадків гіперпролактинемії в пацієнток із синдромом полікістозних яєчників і гіпергонадотропною аменореєю. При гіпо- й гіпергонадотропних формах аменореї відзначається низький рівень пролактину в крові, тобто відносна гіпопролактинемія.
Отже, наведені дані свідчать про вплив субклінічних форм порушень функції таких ендокринних залоз на стан репродуктивної системи. На специфічний зв’язок репродуктивної системи й системи гіпоталамус — гіпофіз — ЩЗ вказують порушення функціональної активності ЩЗ, що відбуваються в період статевого дозрівання, упродовж менструального циклу, під час вагітності, після аборту і, нарешті, у клімактеричний період.
Роль наднирникових залоз у дозріванні репродуктивної системи загальновідома, але значення системи гіпоталамус — гіпофіз — кора наднирникових залоз у згасанні репродуктивної функції продовжує служити предметом широкого обговорення. Результати останніх досліджень привертають увагу до ролі СТГ у репродукції.
Той факт, що позитивний ефект стимуляції овуляції (настання вагітності) у багатьох пацієнток із переліченими вище патологіями був отриманий тільки після попередньої корекції субклінічних або первинних клінічних відхилень у стані ЩЗ або наднирникових залоз, свідчить про важливу роль функціонального стану ендокринної системи жіночого організму в реалізації репродуктивної функції. Ця проблема потребує поглибленого дослідження, оскільки відкриває принципово нові перспективи в лікуванні багатьох патологічних станів репродуктивної системи жіночого організму.
Bibliography
1. Lazarus J.H., Kokandi A. Thyroid disease in relation to pregnancy: A decade of change // Clin. Endocrinol. — 2000. — 53. — 265-278.
2. Smallridge R.C., Glinoer D., Hollowell J.G., Brent G. Thyroid function inside and outside of pregnancy: What do we know and what don’t we know? // Thyroid. — 2005. — 15. — 54-59.
3. Abalovich M., Amino N., Barbour L.A. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine Society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — 92. — S1-47.
4. LeBeau S.O., Mandel S.J. Thyroid disorders during pregnancy // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. — 2006. — 35. — 117-136.
5. Stagnaro-Green A., Chen X., Bogden J.D., Davies T.F., Scholl T.O. The thyroid and pregnancy: A novel risk factor for very preterm delivery // Thyroid. — 2005. — 15. — 351-357.
6. Surks M.I., Ortiz E., Daniels G.H. et al. Subclinical thyroid disease: Scientific review and guidelines for diagnosis and management // JAMA. — 2004. — 291. — 228-238.
7. Gharib H., Tuttle R.M., Baskin H.J., Fish L.H., Singer P.A., McDermott M.T. Subclinical thyroid dysfunction: A joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2005. — 90. — 581-585.
8. Cooper D.S. Subclinical thyroid disease: Consensus or conundrum? // Clin. Endocrinol. — 2004. — 60. — 410-412.
9. Pinchera A. Subclinical thyroid disease: To treat or not to treat? // Thyroid. — 2005. — 15:1-2.
10. Brent G.A. Diagnosing thyroid dysfunction in pregnant women: Is case finding enough? // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — 92. — 39-41.
11. Mandel S.J., Spencer C.A., Hollowell J.G. Are detection and treatment of thyroid insufficiency in pregnancy feasible? // Thyroid. — 2005. — 15. — 44-53.
12. Lao T.T. Thyroid disorders in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2005. — 17. — 123-127.
13. Cleary-Goldman J., Malone F.D., Lambert-Messerlian G. et al. Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome // Obstet. Gynecol. — 2008. — 112. — 85-92.
14. Glinoer D. Iodine nutrition requirements during pregnancy // Thyroid. — 2006. — 16. — 947-948.
