Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(14) 2008

Вернуться к номеру

Место Актовегина в лечении больных с нестабильной стенокардией

Авторы: В.В. Никонов, А.Н. Нудьга, Е.А. Ковалева, О.А. Сидоренко, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

В статье проанализировано влияние Актовегина на течение нестабильной стенокардии у 102 пациентов. Продемонстрировано положительное влияние препарата на отдельные показатели внутрисердечной гемодинамики, коррелировавшие с улучшением клинического состояния и повышением толерантности к физическим нагрузкам.


Ключевые слова

гипоксия, гипоэргоз, Актовегин, нестабильная стенокардия.

В развитии любого острого заболевания или повреждения особую роль играет гипоксия/ишемия, которая запускает целый каскад биохимических процессов, направленных на стабилизацию гемостаза поврежденного органа и организма в целом [4, 5].

Эти изменения обозначаются термином «гипоэргоз». Впервые этот термин в клиническую практику был введен в 1986 г. С.Н. Ефуниным и В.А. Шпектором. Гипоэргоз, или энергетическая недостаточность, — это несоответствие между потребностью организма (органа-мишени) в энергии и тем ограниченным количеством АТФ, которое может в данный момент использоваться для поддержания структурной целостности и функциональной активности ткани или органа [1, 5].

По мнению авторов, энергодефицит может возникать не только как следствие, но и в виде недостаточного количества субстратов окисления в клетке (так называемый субстратный гипоэргоз) или ферментативного гипоэргоза при ингибировании клеточных ферментов при нормальном или повышенном PO2. Чаще всего мы встречаемся с энергодефицитом в результате гипоксии или вследствие недостаточного количества субстратов окисления в клетке. Интересен и тот факт, что дефицит энергии, а точнее, АТФ, лежащий в основе любого вида гипоксии, как хронической, так и острой, приводит к качественно однотипным метаболическим и структурным сдвигам в различных органах и системах [3].

Для больных с клиническими проявлениями атеросклеротического процесса характерна хроническая гипоксия, часто переходящая в локальную острую, что проявляется, в частности, приступами стенокардии, инфарктом миокарда, ишемией мозга, нижних конечностей и т.д. [4].

Исходя из вышесказанного применение метаболических препаратов, уменьшающих гипоэргоз, то есть увеличивающих содержание АТФ в органах-мишенях, является обоснованным и требует более широкого внедрения в клиническую практику.

Одним из таких препаратов является Актовегин, который в условиях гипоксии увеличивает утилизацию О2 тканями, в частности, миокарда. Важным является то, что Актовегин не влияет на гемодинамику, не обладает прямым ино- и хронотропным действием, то есть не повышает потребности миокарда в кислороде. В основе любого метаболика, и тем более Актовегина, лежит переключение выработки энергии с окисления жирных кислот на окисление глюкозы. При этом АТФ образуется значительно больше, что и обусловливает выраженный клинический эффект [5].

Целью проведенной работы являлась оценка эффективности Актовегина у больных с клиникой обострения ишемической болезни сердца.

Полученные результаты и обсуждение

Под наблюдением находились 102 больных с нестабильной стенокардией. Из них — 67 мужчин и 45 женщин в возрасте от 45 до 66 лет (средний возраст 53,8 ± 3,5 года). Инфаркт миокарда в анамнезе имел место у 87,5 % пациентов, гипертоническая болезнь II–III степени — у 68 %, сахарный диабет — у 12,8 %, ожирение — у 8 % обследуемых. Признаки сердечной недостаточности II степени диагностировались у 49 % больных. Практически у подавляющего большинства пациентов отмечались разные нефатальные нарушения ритма.

Обследуемые больные методом случайной выборки были разделены на две группы по 51 человеку, сопоставимые по возрасту, тяжести и стажу заболевания.

Общим для всех больных был факт дестабилизации стенокардии, характеризующейся учащением приступов ангинозных болей, снижением толерантности к физическим нагрузкам, вплоть до появления ангинозных болей в покое. Кроме этого, больные отмечали рефрактерность к нитратам, которая выражалась в увеличении потребности в этих препаратах при купировании ангинозного приступа.

Все пациенты в период пребывания в стационаре получали бета-блокаторы (за исключением 10 больных, у которых дестабилизация состояния наблюдалась на фоне брадикардии), НМГ, дезагреганты (кардиомагнил или клопидогрель), статины. По показаниям — диуретики, антиаритмические препараты, препараты калия, магния, ингибиторы АТФ.

Больные основной, или первой, группы в дополнение к комплексной терапии получали Актовегин в дозе 400 мг/сутки внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора. Скорость введения — 2 мл/мин.

У всех обследуемых больных в динамике оценивалась электрокардиограмма, проводилось ультразвуковое исследование сердца (центральной гемодинамики), определялись общепринятые клинические и биологические показатели крови, частота ангинозных приступов, количество принимаемых таблеток нитроглицерина, переносимость физической нагрузки. Все указанные параметры оценивались в день поступления и перед выпиской больных. Длительность лечения в среднем составляла 10,5 ± 1,2 дня.

Оценка клинической эффективности

Анализируя клиническое состояние больных в обеих группах, можно сделать следующий вывод: включение Актовегина в базисную терапию больных с дестабилизацией состояния привело к уменьшению количества приступов стенокардии в среднем на 40 ± 6 % в сутки по сравнению с контрольной группой, где количество приступов стенокардии уменьшилось только на 20 ± 3 % в сутки (Р < 0,001). Отмечено и снижение количества дополнительных таблеток нитроглицерина с 10,5 ± 3 в начале заболевания до 4,1 ± 2,1 уже к пятому дню пребывания в стационаре; в контрольной группе этот показатель составил 11,4 ± 5,2 в начале и 6,2 ± 3,3 к пятому дню лечения. Это свидетельствует о более раннем начале стабилизации состояния больных основной группы. К концу лечения количество принимаемых таблеток нитроглицерина в обеих группах было одинаковым и в среднем составляло соответственно 1,1 и 1,3 таблетки в сутки.

Отмечалось и быстрое (уже к пятому дню лечения) снижение числа ангинозных приступов покоя в основной группе на 60 %, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 45,5 %. Справедливости ради необходимо отметить, что у 2 больных основной группы и у 3 больных контрольной группы на третий день пребывания в стационаре развились признаки острого инфаркта миокарда на ЭКГ, и эти больные были переведены в специализированное отделение.

В ходе клинического исследования выявлено, что прием Актовегина значительно улучшил переносимость нитратов — уменьшились или исчезли головные боли после приема нитроглицерина с одновременным увеличением его (нитроглицерина) эффективности.

Одновременно с уменьшением клинических проявлений нестабильности коронарного кровотока больные, получавшие Актовегин, отмечали уменьшение утренних головных болей, шума в ушах, головокружения. Многие (40 %) пациенты в основной группе обращали внимание на уменьшение тревожности, беспокойства, нормализацию сна, улучшение настроения.

Эти данные свидетельствуют о положительном влиянии препарата и на церебральные проявления ишемической болезни, свойственные больным с ИБС.

Анализ инструментальных исследований

В основной группе уже на третьи сутки по результатам ЭКГ покоя отмечены уменьшение смещения сегмента ST или инверсия зубца Т, у ряда больных положительные сдвиги на ЭКГ произошли уже на вторые сутки лечения, тогда как в контрольной группе эти изменения появились только на пятые сутки. У 5 больных основной и у 4 больных контрольной групп изменений на ЭКГ не выявлено, и это было объяснено наличием стойких изменений, связанных с перенесенными ранее обширными инфарктами миокарда с формированием хронической аневризмы сердца, которая подтверждалась как клинически, так и электрокардиографически. Аналогичные данные получены нами и у больных с длительно текущей сердечной недостаточностью. Отсутствие визуальных изменений на ЭКГ у этой категории больных не означает, по нашему мнению, отсутствие эффекта от лечения. Очевидно, метаболическая терапия у таких больных должна проводиться более длительное время.

При анализе первой записи ХМЭКГ у пациентов обеих групп обнаружено смещение сегмента ST косонисходящего или горизонтального характера до 2,4 ± 0,1 мм у 66,2 % основной группы и до 2,3 ± 0,2 мм — у 65,8 % больных контрольной группы. При повторном анализе результатов ХМЭКГ выявлено уменьшение количества эпизодов депрессии сегмента ST за 24 часа у 36,2 % пациентов основной группы, в контрольной — только у 17,5 % обследуемых. В количественном отношении это выглядит следующим образом: с 2,9 ± 0,5 до 1,3 ± 0,2 эпизода в сутки в основной группе и с 3,0 ± 0,6 до 1,9 ± 0,3 — в контрольной.

Положительная корреляционная связь между клинической стабилизацией пациентов основной группы и уменьшением количества эпизодов депрессии сегментов ST подтверждает положительное влияние препарата на функционирование миокарда в условиях гипоксии.

Анализ глубины депрессии сегмента ST к концу лечения показал, что в основной группе она уменьшилась с 2,4 ± 0,1 до 0,9 ± 0,2, в контрольной — с 2,3 ± 0,2 до 1,5 ± 0,2 мм. Эти данные также подтверждают положительное влияние Актовегина на течение ишемического процесса.

Влияние препарата на толерантность больных к физической нагрузке до и после лечения представлено на рис. 1, 2.

При изучении параметров внутрисердечной гемодинамики выявлено, что у 80,2 % под влиянием Актовегина уменьшился конечно-диастолический размер с 51,52 ± 1,07 до 48,92 ± 1,03 мм (в контрольной — с 52,32 ± 1,67 до 50,91 ± 1,82 мм), увеличилась фракция выброса (ФВ) с 56,1 ± 1,8 до 62,12 ± 1,2 % (в контрольной — с 55,1 ± 1,9 до 60,1 ± 1,3 %). Необходимо отметить, что у 19,8 % больных, несмотря на значимое клиническое улучшение и повышение толерантности к физической нагрузке, параметры внутрисердечной гемодинамики не изменились. Аналогичные данные получены и у пациентов контрольной группы. По всей видимости, это связано с тяжелым ишемическим процессом в миокарде.

В то же время нами обнаружено, что наиболее значимые сдвиги в центральной гемодинамике, особенно ФВ, произошли у пациентов с исходно низкими показателями ФВ. Так, у 12 % больных основной группы фракция выброса возросла с 43,1 ± 1,12 до 59,4 ± 1,0 % после лечения. Подобной картины у больных контрольной группы мы не наблюдали (соответственно 44,1 ± 1,3 и 49,12 ± 3,3 %).

Таким образом, клинические наблюдения за пациентами с нестабильной стенокардией показали, что включение в стандартную терапию метаболического препарата Актовегин у подавляющего большинства больных приводит к улучшению клинического состояния, что выражается в уменьшении количества ангинозных приступов, уменьшении дозы принимаемых нитратов, восстановлении их эффективности.

Вместе с тем на фоне терапии Актовегином не наблюдается синдрома обкрадывания в связи с отсутствием у препарата прямого вазоактивного действия. Это крайне важно, в особенности у пациентов с сопутствующим атеросклерозом сосудов головного мозга.

Полученные положительные клинические данные коррелируют с повышением толерантности к физической нагрузке и увеличением времени возникновения ангинозных болей при проведении ВЭМ-пробы. Одновременно увеличивается фракция выброса, уменьшается диастолическая перегрузка.

Наиболее значимые результаты получены при лечении больных с низкой фракцией выброса и большим конечно-диастолическим размером левого желудочка.

Все вышеизложенное позволяет рекомендовать препараты метаболической направленности, и в частности Актовегин, для лечения больных с проявлениями острого коронарного синдрома.


Список литературы

1. Деримедведь Л.В. Антиоксиданты в кардиологии // Провизор. — 1998. — № 13. — С. 13-18.

2. Неведов И.В. Место антиоксидантов в терапии пожилых больных с ИБС // Рос. мед. журн. — 2001. — № 9 (418). — С. 11-62.

3. Коган А.Х. Свободнорадикальные механизмы патогенеза ишемии миокарда // Патофизиология. — 1992. — № 2. — С. 5-15.

4. Никонов В.В. Избранные клинические лекции. — 2005. — С. 4-15.

5. Бояринов А.П. Метаболические эффекты актовегина в условиях гипоксии. Аспекты клинического применения // Кардиология Сибири. — 2005. — № 10. — С. 33-36. 

Похожие статьи

Авторы: Е.П. СВИЩЕНКО, Л.В. БЕЗРОДНАЯ, ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, В.П. ШПАК, А.Г. ДУБЧАК, КПКОС «Киевский областной кардиологический диспансер»
Газета «Новости медицины и фармации» 18(259) 2008
Дата: 2009.01.10
Рубрики: Кардиология
Разделы: Клинические исследования
Авторы: В.В. Никонов, А.Н. Нудьга, Е.А. Ковалева, М.Г. Мовчан, Ю.Ю. Шелюг, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи
Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(15) 2008
Дата: 2008.09.26
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Клинические исследования
Сравнительная эффективность Тиотриазолина и мельдония у больных стабильной стенокардией напряжения II–III функционального класса: результаты проспективного открытого сравнительного рандомизированного параллельного исследования
Авторы: Сиренко Ю.Н., Радченко А.Д., Михеева К.В., Рековец О.Л., ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, Бабич П.Н., ГП «Государственный экспертный центр» Министерства здравоохранения Украины, г. Киев
Журнал «Артериальная гипертензия» 2(22) 2012
Дата: 2013.01.31
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Кардиология, Терапия
Разделы: Клинические исследования
Авторы: В.А. ВИЗИР, д.м.н., профессор, И.Н. ВОЛОШИНА, к.м.н., А.В. ДЕМИДЕНКО, к.м.н., А.С. САДОМОВ, к.м.н., И.В. ЗАИКА, к.м.н., Запорожский государственный медицинский университет
Газета «Новости медицины и фармации» 15(335) 2010
Дата: 2010.09.24

Вернуться к номеру