Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Kidneys" 1 (15) 2016

Back to issue

National Clinical Guideline Centre. Anaemia management in people with chronic kidney disease. — London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE). — 2015 Jun 3. — 43 p. (NICE guideline, no. 8)

Статтю опубліковано на с. 32-40

 

Рекомендації

Основні рекомендації 
Примітка від національного керівництва Clearinghouse (NGC). Керівництво було опрацьовано Державним клінічним центром керівництв від імені Національного інституту охорони здоров’я та передового догляду (National Institute for Health and Care Excellence (NICE)). Дивись поле «Наявність супутніх документів» для повної версії цього керівництва.
Формулювання, що використовуються в рекомендації цього керівництва (наприклад, такі слова, як «пропонується» і «розглядається») означають визначеність, із якою створено рекомендації (сила рекомендації) і визначаються в кінці тексту «Основні рекомендації».
Рекомендації, позначені як [нові 2015], [2011], [2006], [2011, внесено зміни 2015] або [2006 року внесено зміни 2015]:
— [нова 2015] вказує, що докази були переглянуті й рекомендації додані або оновлені;
— [2011] вказує на те, що докази не переглядалися з 2011 року;
— [2006] вказує на те, що докази не переглядалися з 2006 року; 
— [2006, внесено зміни 2015] вказує на те, що докази не переглядалися з 2006 року, але до формулювання рекомендації були внесені зміни, що змінюють її значення; 
— [2011, внесено зміни 2015] вказує на те, що докази не переглядалися з 2011, але до формулювання рекомендації були внесені зміни, що змінюють її значення. 

Діагностична оцінка та підхід до анемії

Діагностична роль рівня гемоглобіну (Hb)
Розгляньте необхідність вивчення та ведення анемії у хворих із хронічним захворюванням нирок (ХХН), якщо:
— рівень гемоглобіну знижується до 110 г/л або менше (або 105 г/л та менше, якщо вік до 2 років) або
— у них розвиваються симптоми, пов’язані з анемією (наприклад, втома, утруднене дихання, млявість і серцебиття) [2011].
Діагностична роль визначення швидкості клубочкової фільтрації
При розрахунковій швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) менше ніж 60 мл/хв/1,73м2 слід з’ясувати причину і встановити, чи зумовлена анемія ХХН. Коли рШКФ є більшою або дорівнює 60 мл/хв/1,73м2, анемія, ймовірно, пов’язана з іншими причинами [2006].
Діагностичні тести визначення статусу заліза та ймовірна відповідь на терапію залізом
Проводьте тестування з метою діагностики дефіциту заліза і визначення потенційної чутливості до терапії залізом та довгострокових потреб у залізі кожні 3 місяці (кожні 1–3 місяці для хворих, які отримують гемодіаліз).
— Використовуйте відсоток гіпохромних еритроцитів (%ГЕР; більше ніж 6 %), але тільки якщо обробка зразків крові можлива протягом 6 годин. 
— Якщо застосування %ГЕР неможливе, використовуйте значення вмісту гемоглобіну в ретикулоцитах (CHr; менше ніж 29 пг) або еквівалентний тест (наприклад, еквівалентом є ретикулоцитарний уміст гемоглобіну). 
— Якщо ці тести недоступні або у пацієнта таласемія чи її ознаки, для діагностики використовуйте поєднання насичення трансферином (менше ніж 20 %) і вимірювання сироваткового феритину (менше ніж 100 мкг/л) [нова 2015].
Не визначайте насиченість трансферином або не вимірюйте феритин сироватки окремо для оцінки статусу дефіциту заліза в осіб з анемією при ХХН [нова 2015].
Вимірювання еритропоетину
Не використовуйте регулярне вимірювання рівнів еритропоетину для діагностики або корекції анемії у хворих з анемією при ХХН [2006].

Ведення анемї

Ініціювання терапії еритропоез-стимулюючими агентами (ЕСА) у хворих із дефіцитом заліза
ЕСА терапія не повинна проводитись за наявності абсолютного дефіциту заліза без корекції його вмісту [2006].
Максимальні рівні заліза у пацієнтів з анемією при ХХН
У пацієнтів, які лікуються препаратами заліза, сироватковий рівень феритину не повинен перевищувати 800 мкг/л. Для запобігання цьому дози заліза повинні бути переглянуті при досягненні рівня сироваткового феритину 500 мкг/л [2006].
Клінічна користь терапії ЕСА в пацієнтів, кров яких насичена залізом 
Плюси й мінуси дослідження корекції анемії мають обговорюватися лікарями, пацієнтами з анемією при ХХН та членами їх сімей або опікунами, якщо це доречно [2006].
ЕСА не повинні призначатись тоді, коли наявні супутні захворювання або прогноз, найімовірніше, зводить нанівець переваги корекції анемії [2006].
Ініціювати пошук способів корекції анемії, коли існує невизначеність щодо наявності супутніх захворювань або прогнозу, що може звести нанівець користь від корекції анемії за допомогою ЕСА [2006].
При застосуванні початкової терапії ЕСА необхідно оцінити рівень ефективності пробного лікування після узгодження часового інтервалу. У разі потреби необхідно узгодити взаємні рішення між лікарями й особою з анемією при ХХН та її сім’єю або опікунами про доцільність продовження терапії ЕСА [2006].
Огляньте всіх пацієнтів, які почали терапію ЕСА після узгодженого інтервалу, для того щоб вирішити, чи варто продовжувати використання ЕСА [2006].
Харчові добавки
Не слід призначати вітамін С, фолієву кислоту або карнітин як допоміжні речовини для лікування анемії при ХХН [2006].
Андрогени
У пацієнтів з анемією при ХХН андрогени не повинні бути використані для лікування анемії [2006].
Гіперпаратиреоз
У хворих з анемією при ХХН клінічно наявний гіперпаратиреоз потрібно лікувати для поліпшення корекції анемії [2006].
Пацієнт-орієнтований догляд: ЕСА
Надавати особам, яким запропонована терапія ЕСА, та їх лікарям загальної практики інформацію про те, чому терапія ЕСА необхідна, як вона працює і які переваги та небажані ефекти можуть бути [2006]. 
Під час менеджменту лікування хворих з анемією при ХХН повинні бути узгоджені протоколи, які визначають ролі та відповідальність медичних працівників на етапі первинної та вторинної допомоги [2006].
Інформувати пацієнтів, які отримують ЕСА-терапію, про важливість узгодження проведення терапії та наслідки неузгодження [2006].
У разі призначенні ЕСА-терапії медичні працівники повинні враховувати побажання пацієнта щодо лікування під наглядом або самостійно, частоти дози, наявності болю при ін’єкції, методу введення ЕСА та їх зберігання [2006].
Для того, щоб пацієнти самостійно визначали введення своїх ЕСА способом, що є клінічно ефективним і безпечним, домовленості повинні бути досягнути заздалегідь, зі зрозумілим та безперервним доступом до необхідних заходів [2006].
Програми навчання пацієнта
Пропонуємо культурні та відповідні до віку програми навчання для всіх пацієнтів із діагнозом анемії при ХХН (та їх сімей та опікунів). Програми варто повторювати на прохання і відповідно до змін обставин пацієнта. Вони повинні передбачати наявність таких ключових питань:
— Практична інформація про ведення анемії при ХХН.
— Знання (наприклад, про симптоми, дозування заліза, причини анемії, взаємодію з іншими ліками, етапи лікування).
— Професійна підтримка (наприклад, контактна інформація, комунальні послуги, безперервність догляду, моніторинг та відгуки про ефективність результатів).
— Спосіб життя (наприклад, дієта, фізичні вправи, підтримання нормального способу життя і зустрічі з іншими пацієнтами).
— Адаптація до хронічних захворювань (наприклад, попередня інформація та можливі хвороби і ліквідація симптомів) [2006].

Оцінка та оптимізація еритропоезу

Користь від лікування ЕСА
Пропонуйте лікування ЕСА пацієнтам з анемією при ХХН, якщо, ймовірно, може бути користь від неї для покращення якості життя і фізичного стану [2006].
Переливання крові
Уникайте переливання крові, якщо це можливо, у хворих з анемією при ХХН, у яких трансплантація нирки є опцією лікування [2006].
У пацієнтів з анемією при ХХН виникають ситуації, коли клінічно показаним є переливання крові. У цих випадках дотримуйтеся відповідних національних керівництв [2006, внесено зміни 2015].
Порівняння ЕСА
Обговорюйте вибір ЕСА з пацієнтом з анемією при ХХН, коли починаєте лікування і в подальшому спостереженні, беручи до уваги стан пацієнта відносно діалізу, шлях призначення та локальну наявність ЕСА. Немає ніяких доказів про різницю ЕСА з точки зору ефективності [2006].
Упорядкування догляду
Хворі з анемією при ХХН повинні мати доступ до призначеної контактної особи або осіб, які відповідальні за корекцію анемії та які мають навички в таких видах діяльності:
— Моніторинг та управління певною кількістю пацієнтів відповідно до локально узгоджених протоколів.
— Надання інформації, знань та підтримки для розширення можливостей пацієнтів та їх сімей та осіб, які беруть участь у догляді їх.
— Координація послуг до корекції анемії в пацієнтів із ХХН, забезпечення взаємодії між вторинною та первинною ланками медичного догляду із тісним контактом для забезпечення догляду найвищого рівня.
— Призначення лікарських засобів для корекції анемії та моніторинг їх ефективності [2006].
Забезпечення ЕСА
Терапія ЕСА повинна бути клінічно ефективною, послідовною і безпечною у хворих з анемією при ХХН. Для досягнення цієї мети лікуючий лікар та пацієнт повинні узгодити план, що орієнтований на пацієнта і включає:
— безперервність постачання ліків;
— гнучкість призначення та введення препарату;
— урахування способу життя та уподобань пацієнта;
— вартість забезпечення препаратом;
— бажання самостійного догляду, якщо можливо;
— регулярний перегляд плану у контексті змін потреб [2006].
ЕСА: оптимальний шлях введення
Пацієнт з анемією при ХХН та лікуючий лікар повинні узгодити (і, відповідно, переглядати) шлях введення ЕСА, беручи до уваги такі чинники:
— популяція пацієнтів (наприклад, гемодіалізні пацієнти);
— болючість ін’єкцій;
— частота призначення;
— спосіб життя та уподобання пацієнта;
— ефективність (наприклад, підшкірний або внутрішньовенний шлях введення, порівняння препаратів короткої та тривалої дії);
— вартість препарату [2006].
Лікуючому лікарю слід враховувати, що під час застосування ЕСА короткої дії підшкірне введення дозволяє використовувати більш низькі дози препаратів, ніж внутрішньовенне [2006].
ЕСА: дози і частота введення
Коли корегується анемія при ХХН, доза і частота введення ЕСА повинні бути:
— визначені за тривалістю дії та шляху призначення ЕСА;
— скореговані для підтримки швидкості приросту рівня гемоглобіну у межах 10–20 г/л/місяць [2006].
Оптимальні рівні гемоглобіну
При визначенні індивідуальних бажаних рівнів гемоглобіну в осіб з анемією при ХХН, візьміть до уваги:
— уподобання пацієнта;
— симптоми і супутні захворювання;
— необхідне лікування [2011];
Корекція гемоглобіну до нормального рівня в пацієнтів з анемією при ХХН за допомогою ЕСА зазвичай не рекомендується.
— зазвичай бажані до підтримки рівні гемоглобіну варіюють у межах між 100 і 120 г/л для дорослих, молодих людей та дітей віком 2 років і більше та між 95 та 115 г/л для дітей віком молодше 2 років, що відображають нижній нормальний діапазон цієї вікової групи;
— щоб зберегти рівні гемоглобіну в рамках бажаного діапазону, не потрібно чекати виходу рівнів гемоглобіну за бажані межі перед налаштуванням лікування (наприклад, вживати заходів, коли рівні гемоглобіну в межах 5 г/л до межі нижнього діапазону) [2011, внесено зміни 2015].
Розгляньте питання про прийняття рівнів гемоглобіну нижче від бажаного діапазону, якщо:
— необхідні високі дози ЕСА для досягнення бажаного діапазону або
— бажаний діапазон не досягнуто попри підвищення дози ЕСА [2011].
Вік сам по собі не повинен бути визначним фактором для лікування анемії при ХХН [2006].
Налаштування лікування препаратами ЕСА
Оптимізувати стан заліза перед чи одночасно з початком терапії ЕСА і під час терапії з ЕСА [2006, внесено зміни 2011].
Використання інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) або антагоністів рецепторів ангіотензину II типу не виключається; проте, якщо вони використовуються, слід розглянути необхідність збільшення дози ЕСА [2006].
Врахуйте необхідність вимірювань рівня гемоглобіну при визначенні дози і частоти призначення ЕСА.
— З’ясовуйте причину неочікуваних змін рівня гемоглобіну (супутні хвороби, кровотеча), щоб вчасно втрутитись та оптимізувати статус заліза. 
— Збільшення або зменшення дози ЕСА та/або частоти, коли рівні гемоглобіну виходять за встановлений поріг (зазвичай нижче від 105 г/літр або вище від 115 г/л), або, наприклад, коли швидкість зміни рівня гемоглобіну має певну тенденцію (наприклад, більше ніж 10 г/л/міс) [2006, внесено зміни 2011].
Лікування дефіциту заліза: корекція
Пропонуйте пацієнтам з анемією при ХХН, які отримують ЕСА-залізотерапію, досягнення:
— %ГЕР менше ніж 6 % (доки рівні феритину вищі за 800 мкг/кг).
— Досягнення гемоглобіну ретикулоцитів або еквівалентне дослідження вище від 29 пг (доки рівні сироваткового феритину вищі за 800 мкг/кг).
Якщо вищезазначені тести недоступні або пацієнт має таласемію чи її ознаки, терапія залізом повинна підтримувати рівні насичення трансферином понад 20 % і феритину сироватки понад 100 мкг/л (доки рівні сироваткового феритину вищі за 800 мкг/л). Більшість пацієнтів потребують 500–1000 мг заліза для дорослих або еквівалентну дозу для дітей єдиною або розділеною дозою залежно від підготовки. Внутрішньовенно залізо повинно вводитись в умовах доступного обладнання для реанімації [нова 2015].
Лікування дефіциту заліза: тактика
Якщо %ГЕР становить менше ніж 6 %, ретикулоцитарний уміст гемоглобіну або еквівалентний тест перевищує 29 пг або насиченість трансферином є більшою ніж 20 % і феритин сироватки понад 100 мкг/л, пропонуємо корекцію рівнів заліза у пацієнтів з анемією при ХХН, які отримують ЕСА.
Режим дозування буде залежати від модальності, наприклад, пацієнти на гемодіалізі потребують еквівалент 50–60 мг внутрішньовенного заліза на тиждень (еквівалентна доза для дітей 1 мг/кг/тиждень) [нова 2015].
ЕСА: моніторинг статусу заліза під час лікування
Запропонуйте терапію залізом пацієнтам, які отримують терапію ЕСА для підтримання:
— %ГЕР до 6 % (доки рівні феритину вищі за 800 мкг/л);
— ретикулоцитарний рівень гемоглобіну або еквівалентний тест перевищує 29 пг (доки рівні феритину вищі за 800 мкг/л);
— рівень насиченості трансферином понад 20 % і рівень феритину сироватки понад 100 мкг/л (доки рівні феритину вищі за 800 мкг/л).
Маркер статусу заліза повинен контролюватися кожні 1–3 місяці у хворих, які отримують гемодіаліз.
У пацієнтів на стадії переддіалізу або у тих, хто отримує перитонеальний діаліз, рівні зазвичай відстежуються кожні 3 місяці. Якщо ці хворі мають нормальну формулу крові, мало користі в перевірці статусу заліза [новий 2015].
Терапія залізом у пацієнтів із дефіцитом заліза, які не отримують терапію ЕСА 
Запропонуйте терапію залізом хворим з анемією при ХХН із дефіцитом заліза, які не отримують терапію ЕСА, до обговорення призначення терапії ЕСА.
— Обговорюйте ризики та переваги варіантів лікування. Беріть до уваги вибір пацієнта. 
— Для хворих, які не отримують гемодіаліз, розгляньте питання про призначення препаратів заліза перорально, перш ніж пропонувати внутрішньовенне введення. Якщо існує непереносимість пероральних препаратів заліза, або цільові рівні гемоглобіну не були досягнуті протягом 3 місяці (див. «Оптимальні рівні гемоглобіну»), пропонують терапію препаратами заліза внутрішньовенно.
Для хворих, які отримують гемодіаліз, запропонуйте внутрішньовенний шлях введення заліза. Запропонуйте пероральний шлях введення заліза для пацієнтів, які отримують гемодіаліз, тільки якщо:
— внутрішньовенне введення заліза протипоказане або 
— хворий вирішує не вводити залізо внутрішньовенно після обговорення відносної ефективності та побічних ефектів перорального та внутрішньовенного шляхів [нова 2015].
Обговорюйте результати терапії залізом із пацієнтом, або, за необхідності, з його сім’єю, або опікунами і запропонуйте терапію ЕСА за необхідності (див. «Переваги лікування ЕСА») [нова 2015].
Терапія залізом для хворих із дефіцитом заліза, які отримують терапію ЕСА
Запропонуйте лікування залізом хворим з анемією при ХХН із дефіцитом заліза, які отримують терапію ЕСА.
— Обговоріть ризики та переваги варіантів лікування. Зважайте на вибір пацієнта. 
— Для дорослих і молодих людей пропонують внутрішньовенний шлях введення заліза.
— Для дітей, які отримують гемодіаліз, пропонуйте внутрішньовенний шлях введення заліза.
— Для дітей, які не отримують гемодіаліз, розгляньте можливість перорального шляху введення заліза. Якщо у дитини непереносимість пероральних форм заліза або цільовий рівень гемоглобіну не може бути досягнутий протягом 3 місяців (див. «Оптимальні рівні гемоглобіну»), пропонуйте внутрішньовенний шлях введення заліза [нова 2015].
Запропонуйте пероральне лікування залізом дорослим та молодим людям, які отримують терапію ЕСА, лише якщо:
— внутрішньовенний шлях введення протипоказаний або 
— пацієнт вирішує не вводити залізо внутрішньовенно після обговорення відносної ефективності та побічних ефектів перорального та внутрішньовенного шляхів [нова 2015].
Коли пропонуєте внутрішньовенний шлях введення заліза пацієнтам, які не отримують гемодіаліз, розгляньте високі дози з низькою частотою внутрішньовенно як терапію вибору для дорослих і молодих людей при спробі досягти відновлення рівня заліза. Візьміть до уваги таке:
— уподобання пацієнта з анемією при ХХН, або, за необхідності, сім’ї, або опікунів;
— витрати на призначення та догляд;
— вартість місцевого надходження препарату;
— наявність засобів реанімації.
Внутрішньовенне призначення заліза в низькій дозі і з високою частотою може бути доцільнішим для всіх дітей і для дорослих, які отримують гемодіаліз у відповідних центрах [нова 2015].

Моніторинг лікування анемії при ХХН

Моніторинг статусу заліза
Хворі з анемією при ХХН не повинні перевіряти рівень заліза раніше ніж через один тиждень після отримання внутрішньовенних препаратів заліза. Тривалість часу для моніторингу стану заліза залежить від призначеного препарату й умісту заліза [2006].
Плановий моніторинг заліза за рівнем феритину сироватки для запобігання перенасиченню слід проводити раз на 1–3 місяці [2006, внесено зміни 2015].
Моніторування рівнів гемоглобіну
У хворих з анемією при ХХН контролюйте гемоглобін:
— Кожні 2–4 тижні у фазі індукції терапії ЕСА.
— Кожні 1–3 місяці у фазі терапії підтримання ЕСА.
— Частіше після корекції дози ЕСА.
— У клінічних умовах оберіть час після обговорення з пацієнтом з урахуванням зручності й місцевої системи охорони здоров’я [2006].
Виявлення резистентності до ЕСА
Після того, як інші причини анемії, такі як супутні хвороби або хронічні крововтрати, були виключені, пацієнти з анемією при ХХН можуть вважатися резистентними до ЕСА, якщо:
— бажані рівні гемоглобіну не були досягнуті, незважаючи на лікування епоетином 300 МО/кг/тиждень або більше підшкірно, або 450 МО/кг/тиждень або більше внутрішньовенно, або дарбепоетином 1,5 мкг/кг/тиждень, або — наявна постійна необхідність у призначенні високих доз ЕСА для підтримки бажаного рівня гемоглобіну [2006].
У пацієнтів із ХХН істинна еритроцитарна аплазія (ІЕА) характеризується низьким числом ретикулоцитів разом з анемією і наявністю нейтралізуючих антитіл. ІЕА підтверджується наявністю антитіл до еритропоетину разом з відсутністю клітин-попередників еритроїдного ряду в кістковому мозку [2006].
У хворих з анемією при ХХН алюмінієву токсичність слід розглядати як потенційну причину зниженої відповіді на ЕСА після виключення інших причин, таких як супутні хвороби і хронічні крововтрати [2006].
Менеджмент резистентності до ЕСА
У пацієнтів з анемією при ХХН, які знаходяться на діалізі і в яких підозрюється алюмінієва токсичність, виконайте тест із дефероксаміном та перегляньте відповідно до їх ведення [2006].
Розгляньте питання про направлення до спеціаліста для виключення ЕСА-індукованої ІЕА [2006, внесено зміни 2011].
Роль переливання крові при резистентності до ЕСА 
Розгляньте можливе направлення пацієнта до відділення гематології, особливо якщо є підозра на гематологічне захворювання [нова 2015].
Оцініть і обговоріть ризики та переваги переливання еритроцитів із пацієнтом або, за необхідності, з його сім’єю чи опікуном [новий 2015].
Візьміть до уваги наявні симптоми пацієнта, якість життя, існуючі хвороби і шанс майбутньої успішної трансплантації нирки відповідно до рівнів гемоглобіну, розмірковуючи про необхідність переливання еритроцитів [нова 2015].
Перегляньте об’єм еритроцитів для переливання і розгляньте випробувальний період припинення ЕСА у людей, які резистентні до ЕСА (зазвичай на гемодіалізі і на високій дозі ЕСА) і в разі частих переливань, коли:
— усі оборотні причини резистентності до ЕСА були враховані і виключені та 
— стан людини нестабільний (без супутніх захворювань, таких як інфекції) та
— пацієнт отримує адекватний діаліз.
Перегляньте об’єм еритроцитів для переливання між 1 та 3 місяцями після припинення терапії ЕСА. Якщо об’єм переливань збільшився, розгляньте відновлення терапії ЕСА [нова 2015].
Переклад: к.м.н. Іванова М.Д., проф. Іванов Д.Д.
Редактор: академік НАМН України, член-кор. НАН України проф. Пиріг Л.А.

Similar articles

Клінічні практичні настанови KDIGO з анемії при ХХН
Authors: Д.Д. Іванов, Л.А. Пиріг, М.Д. Іванова
"Kidneys" 1 (03) 2013
Date: 2013.03.14
Categories: Nephrology
Sections: Manuals
Лабораторна діагностика функціонального дефіциту заліза
Authors: Thomas D.W., Hinchliffe R.F., Briggs C. and etc.
"Kidneys" 2 (08) 2014
Date: 2014.06.02
Categories: Nephrology
Sections: Manuals
Authors: Д.Д. ІВАНОВ, д.м.н., професор, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра нефрології
"Internal medicine" 2(2) 2007
Date: 2007.10.10
Categories: Family medicine/Therapy, Nephrology, Therapy
Sections: Specialist manual

Back to issue