Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 1(14) 2008

Back to issue

Опыт применения оптимального кардиотоника при острой сердечной недостаточности

Authors: А.Н. Пархоменко, О.И. Иркин, Я.М. Лутай, ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев

Categories: Medicine of emergency, Cardiology

Sections: Specialist manual

print version

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — это быстрое развитие и нарастание симптомов, характерных для нарушения насосной функции сердца. К данному состоянию могут привести нарушения систолической или диастолической функции миокарда, нарушения сердечного ритма, изменение преднагрузки и постнагрузки. Нарушения работы сердца при ОСН могут носить угрожающий жизни характер и требуют проведения экстренных мероприятий.

Наиболее частой причиной развития ОСН является резкое снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Острая ишемия миокарда левого желудочка, массивный некротический очаг при инфаркте миокарда, воспалительные и токсические воздействия могут вести к выраженной депрессии сократительной функции миокарда и проявляться развернутой симптоматикой ОСН. Ключевыми методами коррекции ОСН являются: респираторная поддержка, влияние на сосудистый тонус и инотропные средства.

Применение инотропных средств является важнейшим компонентом стабилизации больного с обострением сердечной недостаточности. В то же время применение большинства инотропных препаратов (катехоламины, препараты наперстянки, блокаторы фосфодиэстеразы) вызывает усиление работы сердца, повышение энергетических затрат при работе сердца, повышение потребности в кислороде и некроз кардиомиоцитов. Показанием для применения инотропных средств является наличие периферической гипоперфузии, рефрактерности к диуретической терапии и терапии вазодилататорами в оптимальных дозах. Применение инотропных средств носит потенциально опасный характер, так как при использовании большинства этих средств повышается потребность миокарда в кислороде, а также кальциевая нагрузка. Цель терапии инотропными средствами — это улучшение гемодинамических параметров, и они могут быть клинически полезными именно в этом качестве. Благотворное действие на гемодинамику, тем не менее, сопровождается повышением риска аритмии, ишемии миокарда, а в ряде случаев — и длительной дисфункции миокарда вследствие избыточной стимуляции миокарда. Соотношение риска и пользы различаются в зависимости от применения какого-либо конкретного препарата.

В последние годы в лечении ОСН все более прочное место занимает негликозидный кардиотоник с вазодилатирующими свойствами — левосимендан. Левосимендан имеет два основных механизма действия. Первый, считающийся основным механизмом, — это сенситизация Ca++-контрактильных протеинов, определяющих положительное инотропное действие. Второй — это активация мышечных АТФ-зависимых K+-каналов в гладкой мускулатуре, что приводит к умеренной вазодилатации. Время полувыведения левосимендана составляет около часа, однако его активные метаболиты появляются через 24 часа от начала введения, и их концентрация сохраняется приблизительно 80–100 часов после начала введения препарата, что объясняет длительную гемодинамическую эффективность суточной инфузии левосимендана. Применение левосимендана не ассоциировано с увеличением частоты злокачественных аритмий в сравнении с добутамином, и его преимущество перед добутамином по влиянию на общую смертность было доказано в многоцентровых рандомизированных исследованиях LIDO, RUSSLAN и CASINO. Снижение побочных эффектов, свойственных инотропным агентам, достигается отсутствием кальциевой перегрузки при применении левосимендана. Левосимендан вызывает улучшение сократительной способности миокарда без повышения концентрации кальция внутри клетки, отличается отсутствием влияния на частоту образования актин-миозиновых связей и потребление миокардом АТФ. Дополнительный механизм положительного действия левосимендана — это способность открывать АТФ-зависимые калиевые каналы в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, что приводит к периферической вазодилатации.

Эффективность применения левосимендана при сердечной недостаточности как при обострении хронической сердечной недостаточности, так и при ОСН, возникшей в результате развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), доказана в многоцентровых исследованиях PREVIVE II, SURVIVE.

С целью купирования острой сердечной недостаточности в комплексе неотложной терапии использовалось введение левосимендана. Использовался стандартный протокол введения препарата, предложенный фирмой-изготовителем, тестированный в множестве многоцентровых исследований. Для простоты расчета дозы вводимого препарата разработана таблица расчета дозирования вводимого болюса и скорости инфузии препарата (табл. 1).

Расчет скорости введения препарата производится при разведении в 250 мл 5% глюкозы. Всем больным введение левосимендана ограничивалось одной дозой препарата (один флакон — 12,5 мг), а не временным фактором.

Подбор пациентов для проведения инфузии левосимендана проводился по стандартным критериям:

1. Наличие острой сердечной недостаточности как впервые возникшей, так и хронической в стадии обострения.

2. Рефрактерность к проводимой терапии внутривенным введением нитратов, диуретиков, дигоксина (при показаниях).

Всего в комплекс лечения ОСН включили левосимендан у 11 больных. У 6 пациентов ОСН развилась на фоне ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта миокарда, из них один пациент имел постоянную форму фибрилляции предсердий. У 3 больных ОСН развилась на фоне ОИМ и была впервые возникшей. У одного пациента диагностировано декомпенсированное гипертензивное сердце, у одного — дилатационная кардиомиопатия.

Регистрация центральной гемодинамики показала снижение систолического давления правого желудочка и давления заклинивания в легочной артерии, соответственно при эхокардиографическом исследовании отмечалось уменьшение регургитации на трикуспидальном клапане (рис. 1).

Увеличение сократительной функции миокарда отмечалось у 63,6 % пациентов в первые сутки после введения препарата. Демонстрация улучшения сократительной функции миокарда после введения левосимендана представлена на рис. 2.

В течение 3–4 суток после инфузии левосимендана происходит стабилизация состояния больного, сопровождающаяся увеличением диуреза без увеличения доз диуретиков. У 54,5 % больных диуретики в течение 3 суток после введения левосимендана не вводились при адекватном диурезе. В то же время происходила клиническая стабилизация состояния пациентов. Достоверное уменьшение симптомов одышки как в покое, так и при физической нагрузке. Отмечалось урежение частоты сердечного ритма на 15–25 % от исходного. Больные переведены из отделения интенсивной терапии в плановые отделения в течение 1–3 дней (в среднем 1,82 дня).

Выводы

При применении левосимендана в комплексе терапии ОСН не отмечалось серьезных осложнений и побочных эффектов. Использование левосимендана в комплексе с вазодилататорами и диуретиками повышает эффективность терапии ОСН и ведет к быстрому (в течение 1–3 суток) купированию проявлений обострения сердечной недостаточности и возможности лечения в плановом отделении стационара. Введение левосимендана благоприятно влияет как на центральную, так и на внутрисердечную гемодинамику.


Bibliography

1. Lilleberg J., Sundberg S., Hayha M. et al. Haemodynamic dose-efficacy of levosimendan in healthy volunteers // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1994. — 47 (3). — 267-74.

2. Lilleberg J., Sundberg S. Nieminen M.S. Dose-range study of a new calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular dysfunction // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1995. — 26, Suppl. 1. — 63-9

3. Nieminen M.S., Moiseyev V.S., Andrejevs N. et al. Randomized study on safety and effectiveness of levosimendan in patients with left ventricular failure after an acute myocardial infarction (RUSSLAN Trial) [abstract no 3404] // Circulation. — 1999. — 100 (18, Suppl. I). — 1-646.

4. Nieminen M.S., Akkila J., Hasenfuss G. Hemodynamic and neurohumoral effects of continuous infusion of levosimendan in patients with congestive heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — 3. — 1903-12.

5. Figgitt D.P., Gillies P.S., Goa K.L. Levosimendan // Drugs. — 2001. — 61 (5). — 613-27.

6. Nieminen M.S. Levosimendan: a viewpoint // Drugs. — 2001. — 61 (5). — 628-9.

7. Mills R.M., Hobbs R.E. Drug treatment of patients with decompensated heart failure // Am. J. Cardiovasc. Drugs. — 2001. — 1 (2). — 119-25.

8. Follath F., Cleland J.G., Just H., et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial // Lancet. — 2002. — 360. — 196-202.

9. McBride B.F.,White C.M. Levosimendan: Implications for Clinicians // J. Clin. Pharmacol. —2003. — 43 (10). — 1071-1081.

10. Stevenson L.W., Clinical Use of Inotropic Therapy for Heart Failure: Looking Backward or Forward?: Part II: Chronic Inotropic Therapy // Circulation. — 2003. — 108 (4). — 492-497.

11. Kivikko M., Lehtonen L., Colucci W.S. and on Behalf of the Study Investigators. Sustained Hemodynamic Effects of Intravenous Levosimendan // Circulation. — 2003. — 107 (1). — 81-86.

12. Kumar S. Dobutamine Kills Good Hearts! Levosimendan May Not // The Internet Journal of Cardiology. — 2003. — Vol. 2, № 1.

13. Benlolo S., Lefoll C., Katchatouryan V., Payen D., Mebazaa A. Successful Use of Levosimendan in a Patient with Peripartum Cardiomyopathy // Anesth. Analg. — 2004. — 98 (3). — 822-824.

14. Mebazaa A., Cohen-Solal A., Kleber F. et al. Study design of a mortality trial with intravenous levosimendan (the SURVIVE study) in patients with acutely decompensated heart failure // Crit. Care. — 2004. — 8, Suppl. 1. — P. 87.

15. Zairis M.N., Apostolatos C., Anastasiadis P. et al. The Effect of a Calcium Sensitizer or an Inotrope or None in Chronic Low Output Decompensated Heart Failure: Results From the Calcium Sensitizer or Inotrope or None in Low Output Heart Failure Study (CASINO) // Program and abstracts from the American College of Cardiology Annual Scientific Sessions 2004; March 7–10, 2004; New Orleans, Louisiana. — Abstract 835-6.

16. Cleland J.G., Ghosh J., Freemantle N. еt al. Clinical trials update and cumulative meta-analyses from the American College of Cardiology: WATCH, SCD-HeFT, DINAMIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIO-Lipids and cardiac resynchronisation therapy in heart failure // Eur. J. Heart Fail. — 2004. — 6 (4). — 501-8.

17. Coletta A.P., Cleland J.G., Freemantle N., Clark A.L. Clinical trials update from the European Society of Cardiology Heart Failure meeting: SHAPE, BRING-UP 2 VAS, COLA II, FOSIDIAL, BETACAR, CASINO and meta-analysis of cardiac resynchronisation therapy // Eur. J. Heart Fail. — 2004. — 6 (5). — 673-6.

18. Packer M. REVIVE II: Multicenter placebo-controlled trial of levosimendan on clinical status in acutely decompensated heart failure // Program and abstracts from the American Heart Association Scientific Sessions 2005; November 13–16, 2005; Dallas, Texas. Late Breaking Clinical Trials II.

19. Dernellis J., Panaretou M. Effects of Levosimendan on Restrictive Left Ventricular Filling in Severe Heart Failure: A Combined Hemodynamic and Doppler Echocardiographic Study // Chest. — 2005. — 128 (4). — 2633-2639.

20. Earl G.L., Fitzpatrick J.T. Levosimendan: A Novel Inotropic Agent for Treatment of Acute, Decompensated Heart Failure // Ann. Pharmacother. — 2005. — 39 (11). — 1888-1896.

21. Garcia-Gonzalez M.J., Dominguez-Rodriguez A., Ferrer-Hita J.J. Utility of Levosimendan, a New Calcium Sensitizing Agent, in the Treatment of Cardiogenic Shock Due to Myocardial Stunning in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: A Series of Cases // J. Clin. Pharmacol. — 2005. — 45 (6). — 704-708.

22. Gheorghiade M. and Zannad F. Modern management of acute heart failure syndromes // Eur. Heart J. Suppl. — 2005. — 7, Suppl. B. — B3-B7.

23. Endorsed by the European Society of Intensive Care, Authors/Task Force Members, M.S. Nieminen, M. Bohm, M.R. Cowie, H. Drexler, G.S. Filippatos, G. Jondeau, Y. Hasin, J. Lopez-Sendon, A. Mebazaa, M. Metra, A. Rhodes, K. Swedberg, ESC Committee for Practice Guidelines, S.G. Priori, M.A.A. Garcia, J.-J. Blanc, A. Budaj, M.R. Cowie, V. Dean, J. Deckers, E.F. Burgos, J. Lekakis, B. Lindahl, G. Mazzotta, J. Morais, A. Oto, O.A. Smiseth, Document Reviewers, M.A.A. Garcia, K. Dickstein, A. Albuquerque, P. Conthe, M. Crespo-Leiro, R. Ferrari, F. Follath, A. Gavazzi, U. Janssens, M. Komajda, J. Morais, R. Moreno, M. Singer, S. Singh, M. Tendera and K. Thygesen. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2005. — 26 (4). — 384-416.

24. Tachibana H., Cheng H.-J., Ukai T. еt al. Levosimendan improves LV systolic and diastolic performance at rest and during exercise after heart failure // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2005. — 288 (2). — H914-H922.

25. Tokuda Y., Grant P.W., Wolfenden H.D., Manganas C.W. еt al. Levosimendan for patients with impaired left ventricular function undergoing cardiac surgery // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. — 2006. — 5 (3). — 322-326.

26. Egan J.R., Clarke A.J.B., Williams S. еt al. Levosimendan for Low Cardiac Output: A Pediatric Experience // J. Intensive Care Med. — 2006. — 21 (3). — 183-187.

27. Cleland J.G.F., Freemantle N., Coletta A.P., Clark A.L. Clinical trials update from the American Heart Association: REPAIR-AMI, ASTAMI, JELIS, MEGA, REVIVE-II, SURVIVE, and PROACTIVE // Eur. J. Heart Fail. — 2006. — 8. — 105-10.

28. Mebazaa А., Barraud D., Welschbillig S. Randomized Clinical Trials with Levosimendan // The American Journal of Cardiology. — 2005. — Vol. 96, Issue 6. — P. 74-79A.

28. Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M. et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure. The SURVIVE randomized trial // JAMA. — 2007. — 297. — 1883-1891. 


Back to issue