Статья опубликована на с. 105-107
Введение
Актуальность данного исследования обусловлена в первую очередь тем, что за последние 100 лет наркомания из проблемы, бывшей предметом узкой области медицины — психиатрии, перешла в разряд общесоциальных проблем, требующих комплексного изучения. За последнее десятилетие в Украине появились научные сообщения, которые подтверждают актуальность проблемы гнойной хирургической патологии у наркозависимых больных (Артемова А.В., Дикусар А.А., Синегубова Л.А., 2013; Гарюк Г.І., Киричек Д.В., 2010; Bassetti S., Battegay M., 2004; Calder K.K., Severyn F., 2003). Наиболее часто с этой проблемой сталкиваются челюстно-лицевые хирурги, что обусловлено в первую очередь анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения этой области. По характеру патологии преобладают больные с хроническим токсическим остеомиелитом челюстей (70,6 %); хронической токсической остеодистрофией (19,6 %). Многообразие хирургических вмешательств в челюстно-лицевой хирургии требует дифференцированного подхода к проведению и выбору методов общего и местного обезболивания в связи с извращенной толерантностью к анестетикам и анальгетикам у наркозависимых.
Материалы и методы
Целью нашего исследования стало изучение влияния стандартных схем обезболивания при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой хирургии на состояние гемодинамики у наркозависимых пациентов. Для этого было обследовано 12 пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, степени тяжести поражения. В первую группу (основную) вошли 6 пациентов с остеомиелитами челюстей, принимавшие в качестве наркотического вещества суррогаты первитина. Контрольную группу составили 6 больных с флегмонами околочелюстной области, не принимавшие психоактивные вещества. Продолжительность оперативных вмешательств составляла в среднем 56,4 ± 3,7 мин. Возраст пациентов — от 25 до 41 года, в среднем 37,7 ± 3,3 года, средняя масса тела 72,6 ± 1,5 кг. Гемодинамические показатели у всех больных фиксировались мониторами и интраоперационно снималась ЭКГ.
Результаты исследования
При сравнении показателей гемодинамики до операции в разных группах значительных отличий не выявлено, кроме повышения на 10 % (Р < 0,05) систолического АД у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что только у 4 пациентов этой группы до операции регистрировали нормальные значения систолического артериального давления, а у 2 давление было повышенным на 15 % и более.
Перед операцией всем пациентам проводилась стандартная премедикация (0,1% атропин 0,01–0,015 мг/кг, сибазон 5 мг, 0,005% фентанил 0,05–0,1 мг). Через 30 мин после проведения премедикации производилась ее оценка по субъективным ощущениям пациента (удовлетворен, спокоен или нет) и показателям гемодинамики (подъем АДс и АДд, учащение пульса более чем на 15–20 % от исходных показателей). Анализ оценки премедикации показал, что при сравнении действия у пациентов всех групп премедикация сибазоном и фентанилом более эффективна в контрольной группе пациентов, чем в основной (принимавшей психоактивные вещества). Это может быть объяснено более высоким уровнем стимуляции симпатоадреналовой системы. Вероятно, естественное напряжение в ожидании операции усиливается стимулирующим действием психоактивных веществ и требует более высоких доз препаратов для премедикации. Можно предположить, что большая эффективность премедикации с включением фентанила обусловлена его парасимпатомиметическим эффектом. Именно этот эффект и следует рассматривать как основной для уравнивания активизированной симпатической нервной системы. Нами была предпринята попытка усовершенствовать премедикацию у пациентов основной группы, для чего у 2 пациентов была использована комбинация 0,5% мидазолама (0,07–0,l мг/кг) и фентанила (l мкг/кг). Полученные результаты указывали на очевидную эффективность данной комбинации.
Особый интерес представляет вопрос о назначении атропина у пациентов, употребляющих психоактивные вещества (первитин), вследствие исходной тахикардии в дооперационном периоде. По нашим данным, у 4 из 6 пациентов основной группы отмечалась исходная тахикардия, что стало основанием для отказа от введения атропина в премедикации, это привело в дальнейшем к нормализации частоты пульса у этих пациентов во время операции без дополнительного лечения. Пациенты основной группы, которые имели нормальную частоту пульса до операции, получали атропин в/в в дозе 0,01–0,015 мг/кг до индукции. У этих пациентов во время операции наблюдалась труднокупируемая тахикардия. При сравнительном анализе показателей гемодинамики после премедикации установлено, что они оставались стабильными почти у всех обследованных пациентов, а на неэффективность премедикации чаще жаловались пациенты, отмечая недостаточную седацию. Особенно это было заметно у пациентов основной группы (употребляющих психоактивные вещества).
Индукция в анестезию осуществлялась внутривенно тиопенталом натрия или пропофолом после начала мониторинга. Следует отметить, что у наркозависимых пациентов почти в два раза увеличивается необходимая доза препарата для индукции (тиопентал натрия или пропофол), чтобы получить аналогичную контрольной группе эффективную и адекватную анестезию. Так, тиопентал натрия в контрольной группе использовался в дозе 4–5 мг/кг, тогда как в основной — в дозе 7–8 мг/кг, а пропофол соответственно в дозе 1,5–2 мг/кг или 3–4 мг/кг. У пациентов основной группы проводилась (как в безальтернативной ситуации) тотальная внутривенная анестезия с использованием наркотических анальгетиков (фентанил) в режиме искусственной вентиляции легких (нормовентиляция). Эффективность и адекватность индукции оценивались по гемодинамическим показателям и по клиническим признакам — отсутствию двигательной активности, размеру зрачков, реакции зрачков на свет, гемодинамике. Так, в контрольной группе при дозе тиопентала натрия 4–5 мг/кг эффективность, по нашим данным, была около 82 % и была аналогичной (85 %) в основной группе, но при дозе в два раза выше (7–8 мг/кг). Равные результаты эффективности при использовании обычных доз препаратов (пропофол, тиопентал) были в контрольной группе, а вот у пациентов, употребляющих психоактивные вещества, большей эффективностью обладает пропофол, причем его эффективность, по сравнению с тиопенталом, во всех группах выше на 20 %.
Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты основной группы отличаются замедленным пробуждением по сравнению с пациентами контрольной группы: только половина из них смогла выполнить простейшие команды и ответить на элементарные вопросы. Продленное пробуждение приводит к тому, что показатель ВАШ в основной группе составлял 6,5 ± 0,1, а в контрольной группе пациентов был равен 9,2 ± 0,25 (Р < 0,05). Это подтверждается и результатами BIS-мониторинга в послеоперационной палате, что позволило оценить степень посленаркозной депрессии ЦНС. Так, в контрольной группе показатель BIS был равен 90 % и выше, в то время как в основной группе фиксировался на уровне 85 %. Опасность замедленного пробуждения увеличивается тем фактом, что у пациентов основной группы отмечена более высокая частота случаев тошноты и рвоты (до 30 %) по сравнению с пациентами контрольной группы. Таким образом, ранний послеоперационный период у пациентов, употребляющих психоактивные вещества, характеризуется более частым развитием таких –осложнений, как возбуждение, тошнота, рвота, замедленное пробуждение, нарушения гемодинамики (у 3 из 6 пациентов), дыхания (снижение SаtО2 у 2 из 6 обследованных пациентов).
Таким образом, проведенные нами исследования позволяют подтвердить вывод о наличии у пациентов, систематически принимающих психоактивные вещества, извращенной толерантности к анестетикам и анальгетикам, что влияет на выбор средств и методов анестезиологического обеспечения в челюстно-лицевой хирургии и требует дальнейшего изучения этого вопроса.
Список літератури
1. Аналитический доклад. Украина: внутренние перспективы и угрозы. Украинский фонд демократии «Сначала Люди». — 2010. — 41 с.
2. Артемова А.В., Дикусар А.А., Синегубова Л.А. Частота заболеваний челюстно-лицевой области у больных, страдающих наркоманией // Журн. Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2013. — Выпуск 2, том 3. — С. 350.
3. Гарюк Г.И., Киричек Д.В. Распространенность и особенности течения воспалительных процессов лор-органов при сопутствующей наркологической зависимости // Международный медицинский журнал. — 2010. — № 4. — С. 64-67.
4. Маланчук В.А. Клинические особенности остеомиелита челюстей у больных с наркотической зависимостью / В.А. Маланчук, А.В. Копчак, И.С. Бродецкий // Український медичний часопис. — 2007. — № 4 (60). — С. 111-117.
5. Морозова М.Н., Люперсольский М.Ю., Бояринцев С.В. Особенности лечения нетипичного хронического остеомиелита челюстей у больных с наркотической зависимостью // Вісник проблем біології і медицини. — 2013. — Випуск 1, том 2. — С. 275-279.
6. Хронический токсический остеомиелит у лиц, употребляющих наркотик «первитин» / Г.П. Рузин, О.В. Ткаченко, М.С. Мирошниченко, О.Н. Плитень, А.А. Мирошниченко // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 5. — С. 167-169.
7. Bassetti S., Battegay M. Staphylococcus aureus infections in injection drug users: risk factors and prevention strategies // Infection. — 2004. — Vol. 32, № 3.— P. 163-169.
8. Calder K.K., Severyn F.A. Surgical emergencies in the intravenous drug user // Emerg. Med. Clin. North Am. — 2003. — Vol. 21, № 4. — P. 1089-1116.