Статья опубликована на с. 6-8
Первое место среди неврологических патологий занимают цереброваскулярные заболевания. В 2007 г. в Украине среди взрослого населения зарегистрировано 3 117 564 лица с различными формами цереброваскулярной патологии, что на 100 тыс. населения составляет 8219,3. За последние 10 лет количество больных данной нозологией в нашей стране выросло вдвое. Более половины (62 %) всех случаев обусловлено гипертонической болезнью. Наряду с распространенностью растет и уровень заболеваемости. По состоянию на 2007 год 373 541 житель Украины заболел цереброваскулярным заболеванием, что на 100 тыс. населения составляет 984,8 [4, 7].
В структуре сосудистых заболеваний головного мозга ведущее место занимают острые нарушения мозгового кровообращения — мозговые инсульты (МИ), которые являются одной из самых частых причин инвалидности и смерти среди населения страны. Ежегодно около 100–120 тыс. жителей Украины заболевают инсультом. В 2007 г. впервые заболели мозговым инсультом 105 513 жителей Украины, что на 100 тыс. населения составляет 278,2 случая. Для сравнения: заболеваемость мозговым инсультом в странах Европы в среднем составляет 200 случаев на 100 тыс. населения. Следует отметить, что 35,5 % инсультов встречается у лиц трудоспособного возраста. За последние годы отмечается «омоложение» МИ в нашей стране [7]. Ежегодно в мире регистрируется около 7 млн инсультов, около 4 млн больных погибают [6]. В Украине каждый год регистрируется от 110 до 120 тыс. инсультов и, к сожалению, смертность в 2 раза превышает аналогичные показатели развитых европейских стран [6–8].
Высокая инвалидизация больных, перенесших инсульт (всего 15–20 % возвращается к труду), зачастую требующих ухода 1–2 трудоспособных родственников, определяет и социально-экономическую значимость данной проблемы. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 100–300 случаев инсультов на каждые 100 тысяч населения. Нередко после перенесенного инсульта остается стойкий неврологический дефект, что снижает качество жизни не только больного, но и членов его семьи, ложится тяжелым бременем на общество в целом. На каждые 100 тысяч населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из которых 60 % остаются инвалидами. Вместе с тем активная реабилитация в постинсультном периоде позволяет вернуть к труду и снизить степень инвалидности больных, перенесших церебральный инсульт [4].
Основными неврологическими последствиями в постинсультном периоде (через 4 недели от начала инсульта) являются двигательные, чувствительные, координационные, когнитивные и другие расстройства [4]. Более подробно постинсультные нарушения представлены в табл. 1.
В соответствии с унифицированным клиническим протоколом, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Украины от 17.04.2014 № 275, были разработаны мероприятия для оказания экстренной, первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи пациентам с ишемическим и геморрагическим инсультом и их медицинской реабилитации. В составе обязательной медикаментозной поддержки и профилактики повторных цереброваскулярных катастроф в постинсультном периоде используются антикоагулянты, статины, гипотензивные средства. На данном этапе уже сформирован морфологический дефект в мозговой ткани, в дальнейшем задачей медицинского персонала является развитие компенсации за счет процессов нейропластичности [8]. Нейропластичность — процесс постоянной регенерации в случае естественного или патологического повреждения, адаптирующий нервную клетку к новым функциональным условиям [3, 11].
Нейропластичность может реализовываться на молекулярном, синаптическом, нейронном и мультимодульном уровнях (отдел мозга или мозг в целом). В разной степени активация нейропластичности сопровождается стимуляцией экспрессии определенных генов, биосинтезом молекул рецепторов и ионных каналов, филаментозных белков синаптического цитоскелета, нейромедиатора, компонентов синаптической мембраны, молекул межклеточной адгезии, образованием незрелых контактов, их созреванием, активацией, гипертрофией и реорганизацией активных синапсов [9].
Еще в середине 1970–80-х годов прошлого века было показано, что фосфолипиды биологических мембран играют важную роль в регуляции функционирования как самой клетки, так и ткани мозга. В условиях гипоксии первыми поражаются биологические мембраны, что требует проведения мероприятий для восстановления их целостности и обеспечения восстановления функции нейрона, межнейрональных взаимодействий и мозга в целом. Поэтому оптимальным считается назначение фосфолипидов и диацетилированных фосфолипидов, поддерживающих целостность биологических мембран и нормализующих их функцию [1, 2].
Одним из ведущих медиаторов нервной системы является ацетилхолин, который оказывает нейропротективный и нейротрофический эффект. Такие факторы, как возраст, сосудистые заболевания, травмы, стрессы, приводят не только к дефициту ацетилхолина, но и к снижению чувствительности рецепторного аппарата к остаточному количеству этого медиатора. В свою очередь, ацетилхолинергическая недостаточность нарушает работу не только центральной нервной системы, но и всех систем организма, приводя в том числе к развитию эндотелиальной дисфункции [2, 4]. Соответствующие холинергические дефициты наблюдаются при деменции, связанной с цереброваскулярными нарушениями. Возможно, это объясняется тем, что холинергические нейроны базальных отделов переднего мозга, которые участвуют в таких когнитивных процессах, как обучение и память, и составляют цереброваскулярные дерево, особенно чувствительны к ишемии [2].
Холинергическая система в организме человека обеспечивает ряд жизненно необходимых функций, и поэтому в настоящее время холинергическую недостаточность рассматривают как основную причину развития когнитивных нарушений и деменции. Снижение концентрации ацетилхолина ведет к ремоделированию синапсов, уменьшению плотности рецепторов, дегенерации структур головного мозга, прогрессированию когнитивной дисфункции. Снижение выработки ацетилхолина и блокада синтеза фосфатидилхолина может привести к гибели клетки. Потеря 10 % клеточной мембраны опасна для жизнеспособности клеток [2].
Едиными для деменции и депрессии, апраксий являются нарушения нейротрансмиттерных систем, в частности холинергической иннервации, а также поражение белого вещества [10].
В 2014 году опубликованы данные первых двух лет исследования ASCOMALVA. В нем приняли участие 210 пациентов с ишемическим поражением головного мозга и болезнью Альцгеймера. Пациенты основной группы получали донепезил в дозе 10 мг/сут и холина альфосцерат в дозе 1200 мг/сут, в группе сравнения назначали донепезил в дозе 10 мг/сут. Критериями включения в исследование были возраст 56–91 год (средний возраст 75 лет), показатели по шкалам MMSE 15–24 балла и ARWMC > 2 баллов, а также наличие по меньшей мере двух факторов сосудистого риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца, наличие в семейном анамнезе случаев кардио- или цереброваскулярных заболеваний). Показатели психометрических тестов по шкалам MMSE и ADAS-cog уже на 3-м месяце исследования продемонстрировали существенное расхождение в полученных данных между группами. В группе пациентов, получавших терапию донепезилом, отмечено динамическое ухудшение показателей, тогда как лечение в основной группе препятствовало ухудшению оценок по шкалам MMSE и ADAS-cog. Эффект лечения на основе препарата Глиатилин в отношении показателей психометрических тестов характеризовался статистической значимостью как после года, так и после двух лет терапии [1, 2, 10].
При этом по показателям нейропсихиатрического вопросника, который определяет степень тяжести состояния пациента (NPI-F), выявлено достоверное улучшение в группе препарата Глиатилин. Полученные в исследовании ASCOMALVA данные позволили сделать выводы о том, что восстановление холинергических связей играет важную роль в реабилитации пациентов с цереброваскулярной патологией. Данное исследование доказало положительное влияние препарата Глиатилин на неврологический дефицит после инсульта даже у пациентов с исходным когнитивным дефицитом, на способность сохранять речь, мышление и движение, восстанавливать социальную активность и способность к самообслуживанию после перенесенного инсульта. В Италии было проведено многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое клиническое исследование (Muratorio А. et al., 1992) с целью сравнительной оценки эффективности и переносимости предшественников холина — холина альфосцерата и цитиколина, используемых в дозе 1 г/сут внутримышечно, у 112 пациентов, страдающих мультиинфарктной деменцией. После 90-дневного периода лечения пациенты находились под наблюдением в течение еще 90 дней без терапии для контроля продолжительности сохранения результатов. Исследование определило, что лечение холина альфосцератом было значительно эффективнее, чем терапия цитиколином. Глиатилин обладает лучшим нейромедиаторным действием и оказывает положительное влияние на память, когнитивные и поведенческие функции. Результаты терапии сохранялись по истечении 3-месячного периода после прекращения терапии в отличие от таковых при использовании цитиколина. Таким образом, Глиатилин улучшает синаптическую нейротрансмиссию, защищает мозг от повреждения и улучшает состояние при когнитивных, сенситивных и двигательных расстройствах [2, 5, 8, 13].
На сегодняшний день Глиатилин является препаратом направленного действия для коррекции холинергической недостаточности, которая присутствует у пациентов с острой и хронической цереброваскулярной патологией, обусловливает в большей степени наличие двигательного дефицита, эмоционально-аффективных нарушений у инсультных больных в восстановительном периоде.
Bibliography
1. Боголепова А.Н., Чуканова Е.И. Проблема нейропластичности в неврологии // Международный неврологический журнал. — 2010. — 8 (38).
2. Бут Г. Современные позиции применения холинергической терапии в анестезиологии и ревматологии // Медицина неотложных состояний. — 2014. — 6 (61). — С. 55-60.
3. Дафин Ф. Мурешану. Комплексный подход к нейропротекции и нейропластичности при лечении инсульта // Международный неврологический журнал. — 2007. — 6 (16).
4. Козелкин А.А., Ревенько А.В., Медведкова С.А., Субботовская Л.В., Толстикова Е.Д. Cистема этапной помощи больным с мозговыми инсультами // Международный неврологический журнал. — 2006. — 3 (7).
5. Коррекция холинергической недостаточности у больных с острой и хронической цереброваскулярной патологией // Новости медицины и фармации. Неврология (тематический номер). — 2012. — 413; Международный неврологический журнал. — 2010. — 8 (38).
6. Міщенко Т.С., Здесенко I.В., Коленко О.I. та ін. Епідеміологія мозкового інсульту в Україні // Український вісник психоневрології. — 2005. — Т. 13, вип. 1 (42). — С. 23-28.
7. Міщенко Т.С. Епідеміологія неврологічних захворювань в Україні // НейроNews. — 2008. — 3. — С. 76-77.
8. Мищенко В.Н., Лапшина И.А. Глиатилин в лечении больных в восстановительном периоде мозгового инсульта // Международный неврологический журнал. — 2011. — 5 (43).
9. Семченко В.В., Степанов С.С., Боголепов Н.Н. Синаптическая пластичность головного мозга. — Омск, 2008.
10. Amenta F., Carotenuto A., Fasanaro A.M., Rea R., Traini E. The ASCOMALVA (Association between the Cholinesterase Inhibitor Donepezil and the Cholinergic Precursor Choline Alphoscerate in Alzheimer's Disease) Trial: interim results after two years of treatment // J. Alzheimers Dis. — 2014. — 42, Suppl. 3. — S281-8 (ISSN: 1875-8908).
11. Castellani R.J. Neuropathology is neuroprotection in degenerative diseases // Second joint congress of GCNN and SSNN. — 2009. — 50.
12. Cognitive improvement in mild to moderate Alzheimer's dementia after treatment with the acetylcholine precursor choline alfoscerate: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial // Clin. Ther. — 2003. — 25 (1). — 178-93 (ISSN: 0149-2918).
13. Vinogradov O.I., Daminov V.D., Rybalko N.V. The use of choline alfoscerate (gliatiline) in patients with ischemic stroke // Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. S.S. Korsakova. — 2013. — 113 (1). — 43-5 (ISSN: 1997-7298).
