Газета «Новости медицины и фармации» Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (571) 2016 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Рекомендации AHA (American Heart Association, Американская кардиологическая ассоциация)/ASA (American Stroke Association, Американская ассоциация по изучению инсульта). Разработанное AHA/ASA в 2015 году специальное обновление рекомендаций 2013 года по ведению пациентов в раннем периоде острого ишемического инсульта в аспекте использования эндоваскулярных методов лечения
Рубрики: Неврология, Хирургия, Психиатрия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 8-10
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации по изучению инсульта для специалистов сферы здравоохранения.
Американская академия неврологии подтверждает ценность данных рекомендаций в качестве образовательного инструмента для неврологов.
Одобрено Американской ассоциацией нейрохирургов (American Association of Neurological Surgeons, AANS), Американским конгрессом нейрохирургов (Congress of Neurological Surgeons, CNS), Объединенным цереброваскулярным подразделением AANS/CNS, Американским обществом нейрорадиологии, а также Обществом сосудистой и интервенционной неврологии.
Рекомендации
Эндоваскулярные вмешательства
1. Пациентам, которым показано внутривенное введение рекомбинантных тканевых активаторов плазминогена (РТАП), следует получать РТАП внутривенно, даже если рассматривается вопрос об использовании эндоваскулярных методов лечения (класс I; уровень доказательности A). (Без изменений в сравнении с рекомендациями 2013 г.)
2. Пациентам следует выполнять эндоваскулярное вмешательство с постановкой стент-ретривера, если они соответствуют всем нижеперечисленным критериям (класс I; уровень доказательности A). (Новая рекомендация):
a) показатель по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) до развития инсульта от 0 до 1 балла;
b) наличие острого ишемического инсульта и внутривенное введение РТАП в пределах 4,5 часа после его развития в соответствии с рекомендациями профессиональных медицинских сообществ;
c) развитие патологии вследствие окклюзии внутренней сонной артерии либо проксимального отдела (M1) средней мозговой артерии (СМА);
d) возраст ≥ 18 лет;
e) показатель по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения США (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) ≥ 6 баллов;
f) показатель по шкале ранних КТ-признаков инсульта, разработанной в рамках программы по борьбе с инсультом в канадской провинции Альберта (Alberta Stroke Program Early CT score, ASPECTS) ≥ 6 баллов;
g) лечение может быть начато в пределах 6 часов после развития симптоматики.
1. Как и в случае с внутривенным введением РТАП, сокращение периода времени от развития симптоматики до восстановления кровотока с помощью эндоваскулярных методов лечения в значительной мере связано с улучшением клинических исходов. Для обеспечения пользы вмешательства кровоток должен быть восстановлен до степени 2b/3 по шкале восстановления перфузии при ишемическом инсульте (Thrombolysis In Cerebral Infarction, TICI) как можно раньше и в пределах 6 часов после развития инсульта (класс I; уровень доказательности B). (Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2013 г.)
2. При начале лечения по прошествии 6 часов после развития симптоматики эффективность эндоваскулярных методов лечения у пациентов с острым ишемическим инсультом вследствие окклюзии внутренней сонной артерии либо проксимальной СМА (M1) остается неопределенной (класс IIb; уровень доказательности C). Необходимы данные дополнительных рандомизированных клинических исследований. (Новая рекомендация.)
3. Тщательно отобранным пациентам с окклюзией в бассейне сонной артерии и наличием противопоказаний к внутривенному введению РТАП целесообразно проводить эндоваскулярное вмешательство с постановкой стент-ретриверов в пределах 6 часов после развития инсульта (класс IIa; уровень доказательности C). В настоящее время недостаточно данных для определения клинической эффективности эндоваскулярных вмешательств с постановкой стент-ретриверов у пациентов с зависимыми и независимыми от времени противопоказаниями (например, наличие инсульта в анамнезе, серьезной травмы головы, геморрагической коагулопатии либо прием антикоагулянтов). (Новая рекомендация.)
4. Несмотря на неопределенность клинической пользы, применение эндоваскулярных методов лечения с постановкой стент-ретриверов может быть целесообразным у тщательно отобранных пациентов с острым ишемическим инсультом и возможностью начала лечения (пункция бедренной артерии) в пределах 6-часового периода после развития симптоматики, а также развитием патологии вследствие окклюзии сегментов М2 либо М3 СМА, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, базилярной артерии либо задних мозговых артерий (класс IIb; уровень доказательности C). (Новая рекомендация.)
5. Проведение эндоваскулярного вмешательства с постановкой стент-ретриверов может быть целесообразным у некоторых пациентов в возрасте < 18 лет с острым ишемическим инсультом при наличии окклюзии крупных кровеносных сосудов и начале лечения (пункция бедренной артерии) в пределах 6-часового периода после развития симптоматики; клиническая польза проведения вмешательства в данной возрастной группе не установлена (класс IIb; уровень доказательности C). (Новая рекомендация.)
6. Несмотря на неопределенность клинической пользы, применение эндоваскулярных методов лечения с постановкой стент-ретриверов может быть целесообразным у пациентов с острым ишемическим инсультом при возможности начала лечения (пункция бедренной артерии) в пределах 6-часового периода после развития симптоматики и показателями до развития инсульта по мШР > 1 балла, по ASPECTS < 6 баллов либо по NIHSS < 6 баллов, а также с окклюзией внутренней сонной артерии либо проксимальной СМА (М1) в качестве причины развития инсульта (класс IIb; уровень доказательности B-R). Необходимы данные дополнительных рандомизированных клинических исследований. (Новая рекомендация.)
7. Наблюдение за пациентами после внутривенного введения РТАП с целью оценки клинического ответа до проведения эндоваскулярного вмешательства не является необходимым для достижения благоприятных клинических исходов и не рекомендовано (класс III; уровень доказательности B-R). (Новая рекомендация.)
8. Использование стент-ретриверов предпочтительнее, чем использование устройств для механического удаления эмболов при церебральной ишемии (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia, MERCI) (класс I; уровень доказательности A). В некоторых ситуациях может быть целесообразным использование других устройств для механического удаления эмболов вместо стент-ретриверов (класс IIb; уровень доказательности B-NR). (Новая рекомендация.)
9. Применение в комбинации со стент-ретриверами направляющего баллонного катетера для проксимальной защиты либо широкопросветного катетера дистального доступа может быть более эффективным, чем применение со стент-ретриверами направляющего катетера в артерии шеи (класс IIa; уровень доказательности C). В ходе будущих исследований необходимо определить, какой из способов обеспечивает наилучшую реканализацию и имеет самый низкий риск развития нежелательной эмболии. (Новая рекомендация.)
10. Для максимального повышения вероятности благоприятного функционального клинического исхода в качестве технической цели процедуры тромбэктомии следует рассматривать восстановление кровотока до степени 2b/3 по шкале TICI при проведении ангиографии (класс I; уровень доказательности A). Применение вспомогательных технических процедур «спасения», включая внутриартериальный фибринолиз, может быть целесообразным для достижения указанных ангиографических результатов при условии проведения вмешательства в пределах 6-часового периода после развития симптоматики (класс IIb; уровень доказательности B-NR). (Новая рекомендация.)
11. Одномоментно с проведением тромбэктомии может быть рассмотрено проведение ангиопластики и стентирования атеросклеротически суженных либо полностью окклюзированных проксимальных сосудов шеи, однако польза данной манипуляции не установлена (класс IIb; уровень доказательности C). Необходимо проведение дальнейших рандомизированных клинических исследований.
12. Стартовая терапия с помощью внутриартериального фибринолиза эффективна у тщательно отобранных пациентов с обширным ишемическим инсультом, развившимся вследствие окклюзии СМА, со времени развития которого прошло < 6 часов (класс I; уровень доказательности B-R). Тем не менее указанные данные были получены в ходе клинических исследований, которые на данный момент не отражают актуальные подходы к лечению, включая недоступные в настоящее время фибринолитические лекарственные средства. Клинически эффективная дозировка РТАП для внутриартериального введения не установлена, также РТАП не утверждены Управлением США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA) для внутриартериального введения. Вследствие этого в качестве терапии первой линии рекомендовано выбирать эндоваскулярное вмешательство с постановкой стент-ретривера вместо проведения внутриартериального фибринолиза (класс I; уровень доказательности E). (Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2013 г.)
13. У тщательно отобранных пациентов с наличием противопоказаний к внутривенному введению РТАП может быть рассмотрено проведение внутриартериального фибринолиза в пределах первых 6 часов после развития симптоматики, однако последствия данной манипуляции не установлены (класс IIb; уровень доказательности C). (Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2013 г.)
14. При проведении эндоваскулярных вмешательств по поводу острого ишемического инсульта может быть целесообразным отдавать предпочтение анестезии с сохранением сознания вместо общей анестезии. Тем не менее окончательный выбор метода анестезии при проведении эндоваскулярных вмешательств по поводу острого ишемического инсульта следует осуществлять в индивидуальном порядке и основывать на наличии у пациента факторов риска, переносимости процедуры и других клинических характеристиках. Необходимы данные рандомизированных клинических исследований (класс IIb; уровень доказательности C). (Новая рекомендация.)
Визуализация
1. До начала любого специфического лечения острого инсульта рекомендуется неотложное проведение визуализации головного мозга (класс I; уровень доказательности A). В большинстве случаев проведения КТ без контрастирования для получения необходимой информации и принятия решения о виде неотложной помощи достаточно. (Без изменений в сравнении с рекомендациями 2013 г.)
2. В тех случаях, когда запланировано использование эндоваскулярных методов лечения, во время первичного обследования пациента с острым инсультом настоятельно рекомендуется проводить неинвазивное исследование внутричерепных сосудов с помощью визуализирующих методик; тем не менее это не должно приводить к отсрочке внутривенного введения РТАП при наличии соответствующих показаний. Пациентам, которые имеют показания к внутривенному введению РТАП согласно рекомендациям профессиональных медицинских сообществ, показано внутривенное введение РТАП до проведения неинвазивной визуализации сосудов, если неинвазивная визуализация сосудов с помощью визуализирующих методик не была проведена в рамках первичного обследования пациента с инсультом. В дальнейшем следует как можно быстрее провести неинвазивную визуализацию внутричерепных сосудов (класс I; уровень доказательности A). (Новая рекомендация.)
3. Польза проведения таких визуализирующих исследований, как перфузионная КТ либо перфузионно- и диффузионно-взвешенная МРТ, в дополнение к КТ и КТА либо МРТ и МРА при отборе пациентов для эндоваскулярных вмешательств не установлена (класс IIb; уровень доказательности C). Будущие рандомизированные контролируемые клинические исследования могут способствовать определению пользы проведения расширенного визуализирующего исследования (перфузионная КТ, КТА, перфузионно- и диффузионно-взвешенная МРТ, а также измерение ядра инфаркта, определение состояния коллатерального кровообращения и измерения пенумбры) для отбора пациентов, у которых длительность симптоматики не превышает 6 часов и показатель по ASPECTS составляет < 6 баллов, для проведения неотложных реперфузионных мероприятий. Также необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые клинические исследования для определения пользы проведения расширенного визуализирующего исследования (перфузионная КТ и перфузионная МРТ, КТА, диффузионные визуализирующие методики, а также измерение ядра инфаркта, определение состояния коллатерального кровообращения и измерение пенумбры) для отбора пациентов с длительностью симптоматики более 6 часов для проведения неотложных реперфузионных мероприятий. (Новая рекомендация.)
Системы организации оказания помощи при инсульте
1. Пациентов следует в кратчайшие сроки транспортировать в ближайший доступный сертифицированный первичный инсультный центр или комплексный инсультный центр, а при их отсутствии — в наиболее соответствующее учреждение, которое оказывает неотложную помощь при инсульте, согласно рекомендациям 2013 г. (класс I; уровень доказательности A). В некоторых случаях это может предусматривать привлечение санитарной авиации, а также отказ от услуг учреждений, не располагающих необходимыми ресурсами для оказания помощи пациентам с инсультом. (Без изменений в сравнении с рекомендациями 2013 г.)
2. Следует разработать региональные системы оказания помощи при инсульте. Они должны включать:
a) медицинские учреждения для оказания первичной неотложной помощи, в том числе внутривенного введения РТАП, включая первичные инсультные центры, комплексные инсультные центры и другие учреждения;
b) центры, на базе которых могут быть использованы методы эндоваскулярного лечения инсульта с оказанием полноценной перипроцедурной помощи, включая комплексные инсультные центры и другие медицинские учреждения, в которые при необходимости пациент может быть транспортирован в кратчайшие сроки (класс I; уровень доказательности A). (Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2013 г.)
1. Для первичных инсультных центров и других медицинских учреждений, которые оказывают первичную неотложную помощь, включая внутривенное введение РТАП, может быть актуальной возможность выполнения неотложной неинвазивной визуализации внутричерепных сосудов. Данное исследование будет способствовать более корректному отбору пациентов для перенаправления в другие лечебные учреждения с целью проведения эндоваскулярного вмешательства и сокращению периода времени до его проведения (класс IIb; уровень доказательности C). (Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2013 г.)
2. Для использования эндоваскулярных методов лечения пациент должен находиться в квалифицированном инсультном центре с возможностью быстрого выполнения церебральной ангиографии и компетентными специалистами в области интервенционной нейрорадиологии. При проектировании, реализации и контроле деятельности систем особое внимание следует уделять неотложной клинической оценке и лечению. Подлежат отслеживанию исходы всех пациентов. Поощряется разработка медицинскими учреждениями критериев для отбора пациентов, которым в целях реваскуляризации могут быть безопасно и своевременно проведены внутриартериальные манипуляции (класс I; уровень доказательности E). (Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2013 г.).