Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 1(14) 2008

Back to issue

Прогноз больных в длительной коме после сердечно-легочной реанимации. Новые рекомендации Американской академии неврологов

Authors: E.F. Wijdicks et al. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology

Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version

В наше время проблема вегетативного статуса становится все более актуальной, поскольку сердечно-легочная реанимация (СЛР) вкупе с современными аппаратурой и медикаментами может возвращать к жизни практически безнадежных больных. Известно, однако, что после СЛР, проведенной вне стационара, лишь менее 10 % людей могут вернуться к нормальной жизни.

Подкомитет ассоциации по стандартам качества Академии американских неврологов (Quality Standards Subcommittee (QSS) of the American Academy of Neurology) опубликовал новые практические рекомендации, призванные помочь оценить прогноз у больных, находящихся в коме после сердечно-легочной реанимации. Была изучена научная литература с 1966 по 2006 г., представленная в MEDLINE. Отбирались исследования, касающиеся СЛР и таких прогностических критериев, как обстоятельства реанимации, увеличение температуры тела, неврологические симптомы, данные электрофизиологических исследований, биохимические показатели, контроль показателей внутричерепного пространства и данные нейровизуализационных методов (КТ и МРТ). Всего был отобран 391 источник, соответствующий требованиям авторов обзора.

Отобранные работы имели следующие критерии включения в исследование: остановка сердечной деятельности, возраст старше 17 лет, оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) ≤ 8 баллов, персистирующие ареактивность и отсутствие сознания у больного. Неблагоприятными исходами считались: 1) кома, длящаяся более 1 месяца или смерть; 2) смерть, постоянная кома и тяжелая инвалидность свыше 6 месяцев, требующая разностороннего медицинского ухода. Подобные критерии были выбраны, поскольку очевидно, что у больных после СЛР, находящихся в вегетативном статусе более 1 месяца или пребывающих в состоянии тяжелой инвалидности более 6 месяцев, шансов выжить без грубых двигательных или когнитивных нарушений практически нет.

Все доказательства подразделяли на 4 класса согласно их качеству. По результатам анализа обзоров давалось заключение, согласно которому вырабатывались практические рекомендации соответствующего уровня (А, В, С или U).

Обстоятельства сердечно-легочной реанимации

Заключение: длительность гипоксии, длительность СЛР и причины остановки сердечной деятельности связаны с прогнозом СЛР, однако ни один из этих признаков не может точно различаться между пациентами с плохими или благоприятным прогнозами.

Рекомендации: прогноз не может основываться на обстоятельствах СЛР (уровень В).

Гипертермия

Заключение: подъем температуры тела свыше 37° С связан с неблагоприятным исходом, однако сама по себе гипертермия не может служить признаком определения плохого или благоприятного исхода.

Рекомендации: прогноз у больных в коме не может основываться только на подъеме температуры тела (уровень С).

Неврологические симптомы

Заключение: следующие неврологические симптомы могут быть точными предвестниками плохого исхода (при нулевой частоте ложноположительных результатов и с небольшим доверительным интервалом): миоклонический судорожный статус в течение 24 часов после СЛР у больных с первичной остановкой сердечной деятельности; отсутствие зрачкового или корнеального рефлексов в течение 1–3 дней после СЛР и отсутствие разгибательного мышечного ответа по истечение 3 дней.

Рекомендации: у больных в коме, у которых в течение 3 дней после СЛР отсутствуют зрачковый и/или корнеальный рефлексы или разгибательный мышечный ответ, однозначно имеется неблагоприятный прогноз (уровень А). Также неблагоприятный прогноз сопутствует больным с миоклоническим судорожным статусом, развившимся в первые дни после СЛР (уровень В).

Результаты электрофизиологических исследований — электроэнцефалографии (ЭЭГ) и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП)

Заключение: генерализованная супрессия волн ≤ 20 мВ, общее снижение амплитуды разрядов на фоне генерализации эпилептиформной активности или генерализация периодических комплексов на фоне низкого плато сильно, но не так однозначно связаны с неблагоприятным исходом.

Рекомендации: снижение амплитуды разрядов или генерализация эпилептиформной активности на ЭЭГ могут быть прогностически значимыми признаками, однако для этого они не имеют достаточной точности (уровень С).

Заключение: двухстороннее отсутствие компонентов пика N20 ССВП при стимуляции срединного нерва, зафиксированное в 1–3-й дни после СЛР или позже, является точным предвестником неблагоприятного исхода.

Рекомендации: для подтверждения неблагоприятного прогноза можно руководствоваться результатами исследования ССВП, указывающими на двухстороннее отсутствие ССВП (в частности, N20 компоненты) в течение 1–3 дней после СЛР (уровень В).

Биохимические показатели: нейроспецифическая энолаза (НСЭ), маркер S100, изоэнзим мозговой креатинкиназы в ликворе

Заключение: уровни НСЭ и S100 в сыворотке и уровень изоэнзима мозговой креатинкиназы в ликворе изучались как предикторы неблагоприятного исхода с различными точками разделения. Только одно исследование I класса, в котором точкой разделения для НСЭ служил уровень > 33 мл, показало нулевую частоту ложноположительных результатов и узкий доверительный интервал.

Рекомендации: уровень НСЭ > 33 мл на протяжении 1–3 дней после СЛР является точным предвестником плохого исхода (уровень В). Для того чтобы подтвердить или опровергнуть прогностическую точность остальных сывороточных или ликворных биохимических показателей у больных, находящихся в коме после СЛР, в настоящее время недостаточно данных (уровень U).

Контроль внутричерепного давления (ВЧД) и оксигенации ткани головного мозга (ОТГМ)

Заключение: прогностическая значимость результатов контроля ВЧД и ОТГМ в настоящее время не убедительна.

Рекомендации: авторы не получили достаточных данных, чтобы подтвердить или опровергнуть прогностическую значимость контроля ВЧД или ОТГМ в предсказаниях исходов комы после СЛР (уровень U).

КТ- или МРТ-изображения

Заключение: на КТ-изображении может иметь место отек головного мозга, однако его прогностическая значимость до сих пор не известна. Опыт магнитно-резонансной томографии (DWI и FLAIR последовательности) ограничен и не может служить основой для определения прогноза у больных, находящихся в коме после СЛР. Также недостаточно данных для того, чтобы очаги на КТ или МРТ головного мозга можно было точно расценивать как однозначные предвестники плохого исхода.

Рекомендации: в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы подтвердить или опровергнуть возможность применения КТ или МРТ головного мозга для определения прогноза больным, находящимся в коме после СЛР (уровень U).

В заключение своей работы авторы приводят желаемые направления для дальнейшего изучения проблемы. Они указывают на то, что большинство настоящих результатов получено у больных, у которых не применяли умеренную гипотермию, поэтому в дальнейшем ученые предполагают пересмотреть исследованные признаки с учетом систематического применения этой методики. Кроме того, авторы считают необходимым продолжить исследования в области определения доступности, стоимости и прогностической ценности МР-исследования (особенно DWI последовательности) вне связи с точными клиническими, электрофизиологическими и биохимическими данными. Вместе с тем авторы указывают на поныне существующую необходимость полноценного неврологического осмотра и своевременного их отключения от аппаратной поддержки. Важным аспектом исследований авторы считают также продолжение более детального изучения ССВП у больных в коме с сохраненным пиком N20.


Similar articles

Authors: Редактор Mary Fran Hazinski, RN, MSN, Помощники редактора Leon Chameides, MD, Robin Hemphill, MD, MPH, Ricardo A. Samson, MD, Stephen M. Schexnayder, MD, Elizabeth Sinz, MD, Соавтор Brenda Schoolfield, Руководители и помощники руководителей группы составителей рекомендаций Michael R. Sayre, MD, Marc D. Berg, MD, Robert A. Berg, MD, Farhan Bhanji, MD, John E. Billi, MD, Clifton W. Callaway, MD, PhD, Diana M. Cave, RN, MSN, CEN, Brett Cucchiara, MD, Jeffrey D. Ferguson, MD, NREMT-P, Robert W. Hickey, MD, Edward C. Jauch, MD, MS, John Kattwinkel, MD, Monica E. Kleinman, MD, Peter J. Kudenchuk, MD, Mark S. Link, MD, Laurie J. Morrison, MD, MSc, Robert W. Neumar, MD, PhD, Robert E. O’Connor, MD, MPH, Mary Ann Peberdy, MD, Jeffrey M. Perlman, MB, ChB, Thomas D. Rea, MD, MPH, Michael Shuster, MD, Andrew H. Travers, MD, MSc, Terry L. Vanden Hoek, MD
"News of medicine and pharmacy" 10 (365) 2011
Date: 2011.06.23
Authors: Л.В. Усенко, А.В. Царев, В.В. Яровенко, Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровский областной диагностический центр
"Emergency medicine" 4(17) 2008
Date: 2009.01.10
Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Authors: Усенко Л.В., Царев А.В., Кобеляцкий Ю.Ю. Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии
"Emergency medicine" 3(34) 2011
Date: 2011.06.15
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Сердечно-легочная и церебральная реанимация: новые рекомендации Европейского совета по реанимации 2015 г.
Authors: Усенко Л.В., Царев А.В., Кобеляцкий Ю.Ю.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, г. Днепр, Украина

"News of medicine and pharmacy" 14 (594) 2016
Date: 2016.12.28
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue