Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 5 (574) 2016

Back to issue

II Міжнародний симпозіум «Захворювання кісток і суглобів та вік»: огляд ключових питань

Authors: Наталія Купріненко

Sections: Medical forums

print version

Статья опубликована на с. 6-9 (Мир)

 


Для вчених і практичних лікарів, які займаються проблемами остеопорозу та інших захворювань кісток і суглобів, початок весни 2016 року ознаменувався визначною науковою подією. 9–11 березня у Львові (Україна) відбувся II Міжнародний симпозіум «Захворювання кісток і суглобів та вік». Організацію цього заходу можна назвати продовженням традиції, започаткованої рік тому Українською асоціацією остеопорозу спільно з Австрійським товариством досліджень кісток і мінеральної щільності кісткової тканини та Словацьким товариством остеопорозу й метаболічних захворювань кісток за підтримки Європейського товариства з клінічних та економічних аспектів остеопорозу, остеоартриту й м’язово-скелетних захворювань (ESCEO).

Рік тому, у травні 2015, після закінчення I Міжнародного симпозіуму «Захворювання кісток і суглобів і вік» українські вчені, лікарі та запрошені закордонні доповідачі висловили сподівання на аналогічну зустріч через рік, побажавши оргкомітету розширювати географію учасників та запрошувати з лекціями ще більше видатних закордонних вчених у галузі остеопорозу та інших кістково-м’язових захворювань. Звичайно ж, підготовка такого широкомасштабного наукового заходу потребує від організаторів чіткої та злагодженої роботи, оперативного вирішення технічних та фінансових питань. З великим захопленням та гордістю необхідно визнати, що приймаючій стороні вдалося забезпечити організацію цьогорічного міжнародного симпозіуму на найвищому рівні, враховуючи велику кількість закордонних гостей, дуже насичений графік заявлених лекцій і доповідей, незважаючи на обмаль часу й ситуацію в країні. Місцем проведення II міжнародного симпозіуму «Захворювання кісток і суглобів та вік» був обраний львівський Будинок вчених — старовинна будівля, спроектована наприкінці XIX століття відомими австрійськими архітекторами Фельнером і Гельмером. Багатий шляхетний інтер’єр у класичному стилі надихав на серйозну плідну роботу, зручні лекційні аудиторії надавали можливість повного технічного забезпечення проведення конференції, а організація синхронного перекладу всіх лекцій, доповідей, питань та дискусій створювала комфортні умови для всіх без винятку учасників симпозіуму, дозволяючи зосередитися на отриманні нової корисної професійної інформації. Усі вищезазначені фактори сприяли тому, що II Міжнародний симпозіум мав уже більший розмах за рахунок присутності більшої кількості учасників, у тому числі лекторів з-за кордону, та більш широкого кола проблем, що обговорювались.
Протягом трьох днів продуктивної роботи відбулися сім наукових сесій, три круглі столи, під час яких провідними українськими та закордонними науковцями були подані понад 70 лекцій і доповідей. Дуже значущим є той факт, що лекторами симпозіуму були відомі вчені із 17 країн Європи і США. Серед них керівники двох головних міжнародних фундацій у галузі вивчення питань остеопорозу у світі — президент Міжнародного фонду остеопорозу (IOF) професор John A. Kanis та президент Європейського товариства з клінічних та економічних аспектів остеопорозу, остеоартриту і м’язово-скелетних захворювань (ESCEO) професор Jean-Yves Reginster. Ми не могли оминути увагою таких почесних гостей та перед початком симпозіуму попросили їх поділитися своїми враженнями та сподіваннями.
Професор John A. Kanis: «Я планую обговорити з українськими колегами тему ризику переломів в Україні та порушити питання більш широкого використання FRAX для оцінки ризику розвитку остеопорозу. Крім того, протягом останніх років відбувся певний прогрес у веденні та лікуванні хворих на остеопороз, і я також планую приділити увагу цим темам. Це мій перший візит до України, і я буду щасливий відкрити для себе цю країну, принаймні побачити чудове місто Львів».
Професор Jean-Yves Reginster: «Ця конференція є дуже важливою для уточнення ключових питань щодо процесу старіння кісток, суглобів і м’язів. Через збільшення тривалості життя нині в усьому світі визначається постаріння населення, особливо у Східній Європі. Це означає, що збільшується число пацієнтів, які страждають від остеопорозу, остеоартриту та саркопенії. Конференція зібрала вчених із 17 країн світу й охоплює найбільш важливі клінічні аспекти захворювань кістково-м’язової системи й медицини старіння».

Церемонія відкриття розпочалася вітальною промовою президента Української асоціації остеопорозу, професора Владислава Володимировича Поворознюка. Від імені членів оргкомітету проф. В.В. Поворознюк подякував усім слухачам та лекторам за участь у цьому науковому заході та висловив подяку Національній академії медичних наук України, Національному товариству геронтології та геріатрії України, Інституту геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України, Львівському національному медичному університету імені Данила Галицького, Львівській міській раді та Українському лікарському товариству Львова за їх допомогу в організації II Міжнародного симпозіуму.
Наукову програму симпозіуму відкрив президент IOF, проф. John A. Kanis (Великобританія) лекцією «FRAX у клінічній практиці».
Професор J.A. Kanis нагадав присутнім визначення терміну «остеопороз» (системне захворювання скелета, що характеризується низькою кістковою масою та порушенням мікроархітектури кісткової тканини з подальшим збільшенням крихкості кісток і ризику переломів), стандартну локалізацію остеопоротичних переломів (хребці, стегнова кістка, кістки передпліччя) і фактори ризику остеопорозу. Він підкреслив, що поширеність переломів стегнової кістки в більшості країн світу становить від 200 до 600 випадків на 100 000/рік. FRAX є основним інструментом для оцінки 10-річної ймовірності остеопоротичного перелому й перелому шийки стегнової кістки. Використання алгоритму FRAX дозволяє прогнозувати переломи з більш високою точністю, ніж тільки визначення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ). У даний час FRAX доступний у 58 країнах світу, що дозволяє охопити близько 70 % населення світу. Цей метод прогнозування ризику переломів включений у більше ніж 80 настанов. На даний час в Україні немає власної моделі FRAX, але необхідно працювати над її створенням, чим і займаються українські вчені.
Професор Jean-Yves Reginster, президент ESCEO (Льєж, Бельгія), запропонував до уваги присутніх дві лекції. Одна з них була присвячена вітаміну D та кальцію, друга — саркопенії.
Факт, що кальцій та вітамін D є важливими для запобігання втраті кісткової маси та зниження ризику переломів, особливо в літніх людей, підтверджений у численних дослідженнях. Але дискутабельним залишається питання впливу препаратів кальцію на серцево-судинний ризик. Проф. J.-Y. Reginster подав огляд деяких великих досліджень і метааналізів з вивчення впливу препаратів кальцію, вітаміну D та їх спільного застосування на ризик розвитку серцево-судинних подій, включаючи інфаркт міокарда (ІМ), серцево-судинну смертність та інсульт у різних когортах осіб. Основними висновками в поданих дослідженнях були відсутність впливу препаратів кальцію на розвиток інсульту або смертність та наявність впливу на прискорення кальцифікації коронарних артерій. У деяких дослідженнях продемонстровано, що застосування препаратів кальцію (без вітаміну D) у дозах понад 1400 мг/добу в жінок асоціювалося з більш високими показниками смертності від усіх причин і серцево-судинних захворювань, але не інсульту. У жодному дослідженні серцево-судинні ускладнення не були первинними кінцевими точками; в окремих дослідженнях отримані результати були суперечливими; висновки не стосувалися комбінованого використання кальцію й вітаміну D; показник смертності від усіх причин знижувався в пацієнтів, які отримували кальцій і вітамін D. Також проф. J.-Y. Reginster зупинився на питанні обов’язкового призначення вітаміну D і кальцію пацієнтам, які отримують антиостеопоротичні препарати. Прийом кальцію в дозі 500 мг/добу є обов’язковим у пацієнтів, які отримують ризедронат. Призначення вітаміну D у дозі 400 МО/добу і більше є обов’язковим у випадках прийому стронцію ранелату. Кальцій (у дозі від 500 до 1200 мг/добу) і вітамін D (у дозі 400 МО/добу) обов’язково необхідно приймати пацієнтам, які перебувають на лікуванні ралоксифеном, терипаратидом, ібандронатом, золедронатом, паратгормоном, базедоксифеном, лазофоксифеном.
У своїй другій лекції проф. Reginster зупинився на деяких підводних каменях саркопенії. Саркопенія найбільш поширена серед населення літнього віку. Стан характеризується прогресуючою й генералізованою втратою маси скелетних м’язів і сили, що асоціюється з підвищеним ризиком негативних наслідків, таких як фізична слабкість, зниження рухливості, якості життя, підвищення ризику падінь, зростання показників госпіталізації та летальності. Діагностичними критеріями саркопенії є: зменшення м’язової маси й сили та/або швидкості. Європейська робоча група із саркопенії в літніх людей (EWGSOP) для діагностики саркопенії рекомендує використовувати критерії наявності низької м’язової маси й функції. Відповідно до критеріїв EWGSOP саркопенія в пацієнтів літнього віку (> 65 років) діагностується у разі швидкості ходи ≤ 0,8 м/с, сили скелетної мускулатури < 30 кг для чоловіків і < 20 кг для жінок, м’язової маси < 7,25 кг/м2 для чоловіків і < 5,5 кг/м2 для жінок. Критерії саркопенії FNIH (Фундація національних інститутів охорони здоров’я) включають силу скелетної мускулатури < 30 кг для чоловіків і < 20 кг для жінок, апендикулярну знежирену масу (ALM) < 0,789 для чоловіків і < 0,512 для жінок. Проте обидва консенсуси рекомендують такі дефініції, як об’єктивна оцінка м’язової/знежиреної маси та сили скелетних м’язів або їх функціональних можливостей. Окрім виміру сили скелетної мускулатури, для оцінки м’язової сили й функції можуть бути використані такі тести: 4-метровий, 6-хвилинний та 400-метровий тести ходьби, тест 5-кратного вставання зі стільця, надавлювання на нижню й верхню кінцівки, піднімання сходами, тест SPPB (Short Physical Performance Battery). Опитувальник SarQol рекомендований для самооцінки якості життя пацієнтів. Потенційні методи лікування саркопенії ще розробляються, але на даний час немає будь-яких настанов, що могли б бути базою підтримки досліджень нових фармакологічних засобів. Закінчуючи виступ, проф. J.-Y. Reginster визначив ключові питання, на яких слід зосередитись при подальшому вивченні проблеми саркопенії. Це прогалини в оцінці ризиків та необхідність побудови моделі визначення ризику саркопенії, наприклад аналогічної моделі FRAX при остеопорозі. Крім того, необхідні подальші дослідження щодо величини порогових значень показників саркопенії, з аналізом ризиків як кінцевих точок. Отримані результати дадуть змогу забезпечувати стандартизацію й сумісність у питаннях вивчення саркопенії й розширення доказової бази.
Лекція професора Heinrich Resch (Австрійське товариство досліджень кісток і мінеральної щільності кісткової тканини, Відень, Австрія) стала черговим доказом того, що медицина є мистецтвом, а мистецтво, у свою чергу, може допомагати лікарям, пацієнтам і науковцям у роботі.
Протягом тридцяти хвилин лекції слухачі мали змогу відволіктися від сучасної науки та перенестися у своїх думках у сферу світової художньої спадщини. Професор H. Resch продемонстрував слайди із зображеннями деяких картин всесвітньо відомих художників минулих століть і зауважив, що якщо дивитися на їх персонажів, не тільки звертаючи увагу на сюжет, одяг і фон, але й зосереджуючись на деталях, наприклад кольорі та стані шкіри, вигляді суглобів, кінцівок, нігтів, неважко побачити симптоми деяких захворювань. Наприклад, можна знайти відображення симптомів ревматоїдного артриту, подагри, остеопорозу та остеоартриту у персонажів картин Боттічеллі, Ренуара, Якоба Йорданса, Марка Ходлера, Дієго Веласкеса, Бернардіно ді Бетто, Ель Греко, Вінсента Ван Гога та інших. Це свідчить про те, що вищезазначені хвороби були досить поширеними в минулому та були причиною короткої тривалості життя.
Професор Juraj Payer, президент Словацького товариства остеопорозу й метаболічних захворювань кісток (Братислава, Словаччина), виступив з доповіддю про вплив гормона росту (ГР) на стан кісткової тканини.
ГР проявляє анаболічний ефект щодо кісткової тканини як in vitro, так і in vivo. Ефекти опосередковані інсуліноподібним фактором росту 1 (IGF-1), який синтезується переважно печінкою. Вплив ГР на кісткову тканину в різні періоди життя полягає в стимуляції поздовжнього росту кісток у дитячому віці, дозрівання кісток та досягнення піку кісткової маси (головний предиктор перелому) в підлітковому віці і підтриманні певного рівня кісткової маси в дорослому віці. Натепер отримано недостатньо даних щодо якості кісткової тканини в пацієнтів із дефіцитом гормона росту (ДГР), а також щодо впливу ГР на показник якості трабекулярної кісткової тканини (TBS). Професор J. Payer подав результати власного дослідження, метою якого були порівняння ефекту рекомбінантного гормона росту (рГР) на МЩКТ і TBS, оцінка загального впливу рГР на кісткову тканину та впливу рГР залежно від статусу вітаміну D.
Виявлено, що замісна терапія в пацієнтів з дефіцитом ГР призводить до збільшення МЩКТ, переважно в чоловіків і пацієнтів, які страждають від дефіциту ГР з дитинства. Підвищення показника TBS, індуковане гормоном росту, було більш вираженим у жінок та пацієнтів, які страждають від дефіциту ГР з дитинства. У дорослих пацієнтів з ДГР спостерігалося поліпшення показника TBS тільки в осіб з більш високим рівнем 25(OH)D. Замісна терапія в пацієнтів з дефіцитом ГР  позитивно впливала на кісткову тканину після закриття зони росту і зменшувала ризик переломів у майбутньому. Напевне, оптимального ефекту лікування гормоном росту щодо поліпшення якості кісткової тканини (показник TBS) у дорослих із дефіцитом ГР можна досягнути лише за умови достатнього рівня 25(OH)D.
Професор В.В. Поворознюк, президент Української асоціації остеопорозу (Київ, Україна), розповів про ситуацію щодо остеопорозу та захворювань кістково-м’язової системи в Україні і подав інформацію про діяльність та досягнення Української асоціації остеопорозу.
За даними статистики, середня тривалість життя чоловіків в Україні становить 65,2 року, жінок — 75,3 року. Так само, як і в інших країнах, постаріння населення в Україні поступово прогресує, і у 2013 році було близько 15,7 % людей віком 65 років і більше. Прогнозується, що до 2050 року близько 21 % населення України буде віком 60 років і більше. У 1998 році в Києві створено Український науково-медичний центр остеопорозу. Пізніше у великих містах країни були відкриті регіональні медичні центри остеопорозу. Протягом останнього десятиліття ретельно вивчаються проблеми остеопорозу, статус вітаміну D, рівень споживання кальцію в населення України. Останнім часом у центрі уваги українських вчених під керівництвом проф. В.В. Поворознюка перебувають теми саркопенії, використання методу TBS в оцінці ризику переломів, гіперурикемії та нейропатичного компоненту болю в пацієнтів з остеоартритом колінного суглоба. Про результати цих досліджень українські вчені доповідають на різних наукових конференціях в Європі і в США, друкують їх у наукових медичних журналах в Україні і за кордоном.

Саркопенія та синдром порушення мобільності

Декілька доповідей було присвячено саркопенії — темі, що широко обговорюється останнім часом.
Професор Edward Czerwinski (Краків, Польща) зазначив, що захворюваність на саркопенію збільшується з віком, з 15 % серед осіб, старших за 60 років, до понад 50 % серед осіб, старших за 85 років, і старіння є однією з основних причин саркопенії.
На розвиток саркопенії також впливають гормональні (тестостерон, естроген, гормон росту/ІФР-1), гуморальні фактори (хронічне запалення) та навколишнього середовища (дієта, малорухливий спосіб життя). Єдиними ефективними методами профілактики й лікування саркопенії є регулярна фізична активність і раціональне харчування. До найбільш ефективних фізичних вправ відносять вправи на опір, що впливають на збільшення сили й маси м’язів. Навпаки, відсутність фізичної активності спричиняє атрофію м’язів. Рекомендації щодо дієти сфокусовані на належному рівні вживання білка (0,8–1,2 г/кг/маси тіла/добу) та вітаміну D3. Білки стимулюють належні процеси регенерації після фізичних вправ і є важливим анаболічним стимулом для скелетних м’язів. Вітамін D3 стимулює синтез міоцитів, їх диференціацію, пригнічує апоптоз, впливає на скорочення м’язів та їх структуру. Саркопенія є фактором ризику падінь. Через такі фактори старіння, які руйнація біологічних резервів, зниження фізичної активності, а також через остеопенію або остеопороз навіть падіння з висоти власного зросту може мати серйозні наслідки, найбільш серйозними з яких є переломи. У літніх людей переломи спричиняють не тільки біль і тимчасову іммобілізацію, а й тривале погіршення рухливості, функціонування, підвищення захворюваності та смертності. Для профілактики падінь рекомендовані різні форми фізичної активності. Регулярні фізичні вправи помірної інтенсивності рекомендовані не менше ніж тричі на тиждень: це нордична ходьба, тай-чі, танці, швидка ходьба.
Старший науковий співробітник ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» Н.І. Дзерович (Київ, Україна) навела результати дослідження саркопенії в українських жінок.
Були обстежені 311 здорових жінок-добровольців віком 20–87 років (середній вік — 57,3 ± 0,9 року, середній зріст — 1,620 ± 0,004 м, середня маса тіла — 63,5 ± 0,5 кг, ІМТ — 24,2 ± 0,2 кг/м2). Жодна не мала будь-яких системних захворювань та не приймала препарати, що впливають на метаболізм у кістковій та м’язовій тканинах. Апендикулярна знежирена маса (ALM) вимірювалася на рівні чотирьох кінцівок за допомогою двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (DXA). Індекс апендикулярної знежиреної маси визначали за формулою: ALM/зріст (кг/м2). Відзначено збільшення частоти саркопенії з віком, найвищою (30,8 %) вона була у жінок віком понад 80 років. Частота саркопенії в жінок віком понад 65 років становила 21,3 %. Також було встановлено, що рівень споживання білка в жінок значно знижується з віком. Також нижчий рівень споживання білка був у жінок з більш низькою апендикулярною знежиреною масою. Отримані результати підтвердили літературні дані про зв’язок між рівнем вживання білка та амінокислот і рівнем безжирової маси (маси скелетних м’язів) у літніх осіб. В іншому дослідженні, проведеному в Україні (38 жінок в постменопаузі (вік 53–82 роки)), було встановлено, що використання індивідуально підібраного лікування вітаміном D та програми фізичних вправ OTAGO протягом 12 місяців значно покращує щоденну активність, м’язову силу, якість життя і знижує частоту падіння в жінок у постменопаузі.
Доповідь професора Neil Binkley (University of Wisconsin Osteoporosis Clinical Research Program, Madison, Wisconsin, США) була присвячена синдрому порушення мобільності.
Остеопороз і саркопенія є факторами ризику падіння і переломів, але ми повинні пам’ятати й про такий фактор ризику, як ожиріння, особливо в жінок у постменопаузі. Крім того, поєднання низької м’язової маси і функції (саркопенія) з високим вмістом жирової маси (ожиріння) дає несприятливий прогноз. Цей стан називається «саркопенічне ожиріння». Бажано не зосереджуватися на кожному окремому симптомі, а розглядати їх у комплексі, щоб удосконалити виявлення літніх людей, більш схильних до падінь і переломів. Випадки наявності трьох або більше симптомів: високої частки жирової маси тіла, остеопорозу, низької м’язової маси, низької м’язової сили, повільної ходи або ризику падіння визначають як «синдром порушення мобільності». Для того щоб знизити ризик падінь і переломів у хворих із синдромом порушення мобільності, необхідно корегувати всі компоненти, особливо ожиріння. Для досягнення оптимального рівня вітаміну D щодня рекомендовано приймати 2000 МО вітаміну D. Також необхідно призначати антиостеопоротичні препарати для покращення стану кісткової тканини.
Здорове старіння й фокус на пацієнтах
Професор Vidmantas Alekna, президент Литовського фонду остеопорозу (Вільнюс, Литва), приділив увагу проблемам здорового старіння та взаємодії між способом життя і геріатричними синдромами.
Перш за все він згадав деякі цікаві історичні та статистичні факти про старіння. Наприклад, відомо, що за період від бронзового століття до 1900 року (6000 років) середня тривалість життя людини зросла лише на 13 років, а з 1900 по 2005 рік (протягом 105 років) вона збільшилася на 35 років. Починаючи з 1970 року середня тривалість життя в усьому світі зростає щороку на 4 місяці, з початку 2016 року прогнозована середня тривалість життя становить 68,7 року. У людей процес старіння являє собою накопичення з часом фізичних, психологічних, соціальних й біологічних змін в організмі.
Старіння пов’язане з поступовим розширенням спектра пошкоджень на молекулярному й клітинному рівні.
Ключовим для здорового старіння є фізичне здоров’я. Поганий стан здоров’я є характерним для літніх осіб за рахунок збільшення частоти хронічних захворювань. До того ж останнім часом геріатри визначають так звані геріатричні синдроми та акцентують увагу на тому, що багатофакторні геріатричні синдроми, такі як деменція, недостатнє харчування, проблеми з рівновагою та рухливістю, саркопенія, падіння, крихкість кісток, нетримання сечі, хронічні запалення/підвищена частота інфекцій, мають спільні фактори ризику й патофізіологічні механізми з деякими хронічними захворюваннями. Це вимагає уніфікованого підходу до лікування та профілактики геріатричних синдромів з метою належного вирішення потреб швидко старіючого населення. Проф. V. Alekna зазначив, що ведення здорового способу життя починаючи з молодих років і до літнього віку збільшує шанси на виживання, є ефективним для профілактики захворювань та відсуває час початку погіршення стану здоров’я. Дотримання здорового способу життя асоціюється з виживанням і добрим станом здоров’я у віці 70–75 років і, ймовірно, сприяє здоровому старінню. Проте здоровий спосіб життя не усуває всі фактори ризику, саме тому в певної кількості літніх людей все одно будуть мати місце геріатричні синдроми.
Професор Andrea Ildiko Gasparik, президент румунської асоціації профілактики остеопорозу (ASPOR) (Румунія), сфокусувала свою доповідь на ролі лікаря у роботі з пацієнтами з хронічними захворюваннями та акцентувала увагу на тезі «Лікар є ліками».
На жаль, у сучасному світі технічний прогрес, економічні та соціальні зміни негативно впливають на взаємодію лікаря та пацієнта. Під час спілкування з пацієнтом саме лікар відіграє ключову роль в регулюванні кількості інформації, що надається. Характерною рисою такого стилю спілкування є передчасне переривання хворого лікарем, що призводить до недоотримання або втрати відповідної інформації. Встановлено, що в 69 % випадків лікар перериває пацієнта уже після перших 18 секунд його розповіді, через що 54 % базової інформації залишається поза увагою. З іншого боку, одразу ж після закінчення візиту до лікаря пацієнти забувають 80 % наданої лікарем інформації, а майже 50 % з того, що вони пам’ятають, вони відтворюють неправильно. З метою зменшення числа таких випадків створена орієнтована на пацієнта концепція надання медичної допомоги. Було б добре залучити пацієнтів до активної участі в розробці цієї концепції з метою підвищення якості їх життя і контролю за хворобою, підвищення ефективності взаємодії між пацієнтом і лікарем, зменшення надмірного використання діагностичних і лікувальних процедур, а також зниження витрат на надання медичної допомоги та зменшення тягаря хвороби.

 

TBS в оцінці ризику переломів

Професор Didier Hans (Лозанна, Швейцарія), світовий експерт з питань використання методу Trabecular Bone Score (TBS), нагадав, що TBS є комп’ютерною програмою для DXA, яка дає інформацію про структуру кістки та дозволяє оцінити ризик перелому додатково до оцінки МЩКТ та клінічних факторів ризику.
Чим вищий показник TBS, тим кращою є мікроструктура кістки, і навпаки. Методика TBS офіційно визнана в усьому світі як незалежний інструмент прогнозування ризику переломів. Показник TBS асоціюється з ризиком переломів як у жінок, так і в чоловіків і є методом прогнозування переломів незалежно від показників МЩКТ та FRAX®. Зокрема, TBS є інструментом визначення ризику переломів при вторинному остеопорозі (хворі з остеопорозом на фоні цукрового діабету 2-го типу, гіперпаратиреозу та з глюкокортикоїд-індукованим остеопорозом). Але методику TBS не слід використовувати окремо, не враховуючи результатів інших методів. У другій частині доповіді професор D. Hans навів декілька клінічних випадків, щодо яких використовувалася методика TBS для оцінки ризику переломів.
Професор В.В. Поворознюк (Київ, Україна) у своїй доповіді навів результати оцінки змін показника TBS з віком і ролі TBS в оцінці ризику переломів за даними літератури та досліджень, проведених в Україні.
При вивченні кореляції TBS і віку спостерігалося значне зниження показників TBS у пацієнтів 45 років і показників TBS у пацієнтів 85 років (14,5 % у дослідженні R. Dufour і співавт. (2013); 16,0 % — за даними С. Simonelli і співавт. (2013)), отриманими для всіх комбінацій поперекових хребців. Вікові зниження МЩКТ та TBS на рівні поперекового відділу хребта також спостерігалися в перехресно-секційному великому дослідженні за участю 29 407 жінок віком понад 50 років з провінції Манітоба, Канада (Leslie W.D. та ін., 2013). Аналогічно спостерігалася негативна кореляція між показниками TBS в L2-L4 і віком (r = –0,39, р < 0,001) у дослідженні за участю 4907 ліванських жінок віком від 20 до 90 років (El Hage R. та співавт., 2013). У перехресно-секційному аналізі, проведеному групою дослідників з України та Іспанії, вивчали показники TBS, отримані для всіх комбінацій поперекових хребців (L1, L2, L3, L4) (Поворознюк В., Del Rio L., Di Gregorio S. та співавт., 2014). Спостерігалося лінійне зниження показника TBS (L1-L4) на 13,5% (~ –1,75 T-показник) у чоловіків 40 і 90 років. У жінок спостерігалося зниження між показниками TBS на 16,7% (~ –2,58 T-показник). На відміну від жінок у чоловіків після 65 років не було змін темпу зниження показника TBS. У ретроспективному дослідженні «випадок — контроль» L. Pothuaud та співавт. (2009) обстежили 135 жінок у постменопаузі (у 45 жінок були рентгенологічно підтверджені остеопоротичні переломи). У жінок з переломами будь-якої локалізації значення TBS були вірогідно нижчі, ніж у жінок із контрольної групи (0,784 ± 0,176 проти 0,899 ± 0,177; р = 0,0005).
Показник TBS на відміну від МЩКТ хребта може бути предиктором переломів хребців у чоловіків. Значення TBS ≤ 0,987 було точкою прогнозування 5-кратного збільшення ризику переломів тіл хребців. Показник TBS був вірогідно нижчим у чоловіків з переломами, у яких не було знайдено жодних істотних відмінностей МЩКТ (Lorenc R., 2012).
Для оцінки значення TBS (L1-L4) в українських чоловіків залежно від наявності у них переломів тіл хребців було проведене дослідження за участю 197 чоловіків віком 45–89 років (Поворознюк В.В. та співавт.). Основну групу становили 52 чоловіки з остеопоротичними вертебральними переломами в анамнезі, контрольну групу — 145 чоловіків без переломів. У всіх вікових групах (45–59 років (n = 83), 60–74 роки (n = 86), 75–89 років (n = 28)) у чоловіків з остеопоротичними вертебральними переломами значення TBS були значно нижчими, ніж у чоловіків в контрольній групі, та зменшувалися з віком. Було зроблено висновок, що показник TBS вірогідно зменшується з віком; показник TBS є нижчим у жінок з низькоенергетичними переломами в анамнезі, але в яких на DXA не встановлено остеопорозу або навіть остеопенії; у жінок у постменопаузі TBS є предиктором ризику переломів, як і визначення МЩКТ поперекового відділу хребта; комбінована оцінка показників МЩКТ та TBS значно поліпшує прогнозування переломів, ніж оцінка тільки МЩКТ або тільки TBS.

Вторинний остеопороз

Наукова секція з вторинного остеопорозу розпочалася доповіддю проф. H. Resch (Відень, Австрія), в якій були подані результати досліджень щодо впливу цукрового діабету на стан кісткової тканини.
Професор H. Resch зазначив, що анаболічний ефект інсуліну на кісткову тканину спричиняє жорстку асоціацію цукрового діабету 1-го типу з остеопорозом. Дефіцит інсуліну асоціюється з низькою МЩКТ, пошкодженням архітектури кістки, що призводить до збільшення схильності до падіння і ризику переломів. У той же час протягом багатьох років вважалося, що пацієнти з цукровим діабетом 2 (ЦД 2-го типу) захищені від низькоенергетичних переломів. Проте дані деяких останніх досліджень свідчать про підвищений ризик переломів у пацієнтів з ЦД 2-го типу. Специфічні фактори ризику превалювали при ЦД 2-го типу у випадках незадовільного контролю глікемії та довготривалого захворювання. Також підвищення ризику переломів спостерігається при використанні деяких протидіабетичних препаратів. Наприклад, пероральні глітазони (особливо у жінок), тіазолідиндіони подвоюють ризик переломів. Низькоенергетичні переломи у пацієнтів із ЦД 2-го типу можуть виникнути в результаті діабет-асоційованих змін скелета, які не визначаються за допомогою DXA. Альтернативним інструментом оцінки ризику переломів у таких випадках може стати TBS. Крім того, у випадках призначення лікарських засобів для лікування ЦД 2-го типу необхідно пам’ятати, що навіть деякі нові пероральні препарати можуть негативно впливати на кістковий метаболізм.
Вплив чоловічого гіпогонадизму на кісткову масу обговорювався в доповіді професора Mario Rui Mascarenhas (Лісабон, Португалія).
Нормальний рівень тестостерону забезпечує оптимальні процеси обміну білка, силу та об’єм м’язів і щільність кісткової тканини. Андроген-індукований ріст, диференціація та проліферація остеобластів, збільшення синтезу білка в кістковій матриці (остеокальцин, колаген I типу, остеопонтин) сприяють затримці кальцію й досягненню оптимального піку кісткової маси. Гіпогонадизм є однією з головних причин остеопорозу й переломів у чоловіків. Було виявлено статистично вірогідне зниження МЩКТ у декількох ділянках скелета в чоловіків із постпубертатним розвитком гіпогонадизму порівняно з чоловіками з нормальною функцією статевих залоз. Низьку МЩКТ відзначено у 26,0 % чоловіків з гіпогонадизмом проти 9,6 % чоловіків у контрольній групі. Остеопороз діагностовано у 39,8 % чоловіків з гіпогонадизмом проти 1,4 % чоловіків у контрольній групі. У чоловіків із пізнім розвитком гіпогонадизму визначалося зниження МЩКТ на рівні стегнової кістки порівняно з МЩКТ стегна в групі чоловіків без гіпогонадизму. При цьому МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта (L1-L4), дистального відділу променевої кістки та всього скелета вірогідно не відрізнялась в обох групах. У літніх чоловіків з гіпогонадизмом дефіцит вітаміну D негативно впливає на кісткову та м’язову масу. Лікування тестостероном (ін’єкції 200 мг протягом 2–4 тижнів, трансдермальний пластир 5 мг на ніч і трансдермальний гель 5 мг щодня) пригнічує активність остеокластів і посилює процеси формування кісткової тканини. Після 3 років терапії тестостероном 31 % чоловіків з гіпогонадизмом мали нормальну МЩКТ (на 7 % більше, ніж до лікування), але не було зафіксовано зниження ризику переломів у чоловіків, які мали остеопороз та отримували терапію андрогенами з приводу гіпогонадизму.
Доповідь професора Ana Paula Barbosa (Лісабон, Португалія) була присвячена впливу гіпопітуїтаризму на структуру кісткової тканини.
Захворювання гіпофіза по-різному впливають на стан кісток та ризик переломів. Наприклад, при акромегалії, гіпогонадизмі, гіперпролактинемії ремоделювання кісткової тканини є підвищеним, а у випадках гіпопітуїтаризму, хвороби Кушинга, дефіциту гормона росту — зменшеним. Але при всіх вищезазначених хворобах ризик переломів збільшується. Дефіцит ГР є основним фактором втрати кісткової маси при гіпопітуїтаризмі. Механізми негативного впливу на МЩКТ при дефіциті інших гормонів (адренокортикотропний гормон, тиреотропний гормон) не встановлені. Низькоенергетичні переломи є частим ускладненням у пацієнтів з гіпопітуїтаризмом, та вони не залежать від МЩКТ (перелом може спостерігатись у хворого з МЩКТ у межах вікової норми). Більш висока частота вертебральних переломів має місце в дорослих пацієнтів з гіпопітуїтаризмом, які отримували гідрокортизон в дозі > 28 мг/добу, тироксин в дозі > 1,35 мкг/кг/добу. Негативний вплив лікування високими дозами глюкокортикоїдів та тироксину більш очевидний у пацієнтів з дефіцитом гормона росту, який не лікувався.
Професор Nenad Prodanovic (Боснія і Герцеговина) у своїй доповіді приділив увагу змінам кісток у пацієнтів з хронічними захворюваннями.
Він зазначив, що у пацієнтів з хронічними нервово-м’язовими, запальними ревматичними хворобами та захворюваннями кишечника спостерігається тенденція до зниження МЩКТ. У пацієнтів з хворобою Паркінсона виявлено високу частоту падінь, але остеопоротичні переломи частіше виникають у пацієнтів із хворобою Крона і неспецифічним виразковим колітом. Дефіцит вітаміну D і кальцію є поширеним у пацієнтів із розсіяним склерозом, запальними захворюваннями кишечника, ревматоїдним артритом, анкілозуючим спондилітом.
Впливу харчування на розвиток остеопорозу та серцево-судинних захворювань була присвячена доповідь професора Sekib Sokolovic (Боснія і Герцеговина).
Спільними факторами, що сприяють розвитку остеопорозу, атеросклерозу та серцево-судинним розладам, є порушення обміну ліпідів, куріння, старіння, супутні захворювання та прийом кортикостероїдів. Доведено, що кістковий метаболізм прямо залежить від кислотно-лужного балансу їжі. При кислотно-лужному дисбалансі кістки втрачають кальцій з метою підтримання належного рівня водню та pH на рівні 7,35–7,45. Тривалий надлишок кислоти в організмі може призвести до дефіциту кальцію, ламкості кісток та втрати м’язової маси. Недостатнє надходження вітаміну D в організм, особливо в поєднанні з низькою МЩКТ, підвищує ризик переломів, вторинного гіперпаратиреозу, кальцифікації коронарних артерій та розвитку серцево-судинних захворювань. Кореляція атеросклерозу та остеопорозу вказує на паралельний розвиток цих двох захворювань та на підвищення фатальних та нефатальних серцево-судинних подій та ризику переломів.

Менеджмент болю при остеоартриті

Доповідь професора László Hodinka (Будапешт, Угорщина) була присвячена інноваціям у менеджменті больового синдрому в пацієнтів з остеоартритом.
Було зазначено, що перцепція хронічного болю проектується в певних ділянках мозку, де досвід сприйняття болю, больові емоції та поведінка в поєднанні з активацією ноцицептивних структур (острівець, мигдалина, гіпоталамус та префронтальна зона кори мозку) виражається у вигляді хронічного центрального болю. Низхідні імпульси генеруються переважно в передній частині поясної звивини кори головного мозку й у середньому мозку та забезпечують больові реакції поведінки. Пошкодження тканин при остеоартриті відкриває ноцицептивні «ворота» для центральної сенситизації та антидромного нейрогенного запалення. Серед невеликих молекулярних нейромедіаторів вирішальну роль в забезпеченні центрального болю відіграють фактор росту нервів (NGF) і кальцитонін-ген-споріднений пептид (CGRP). Вони розглядаються як терапевтична мішень при розробці інноваційних методів лікування болю при остеоартриті. У дослідженнях, що проводяться, вивчаються можливості модуляції перцепції болю через відповідь модифікованих біопротеїнів, таких як моноклональні антитіла до NGF та CGRP.
Звичайно, неможливо в рамках одного огляду приділити увагу всім доповідям, що звучали протягом трьох днів роботи симпозіуму. Окрім вищезазначених тем, також обговорювалися проблеми подагри, питання дефіциту вітаміну D та інші. Усі три дні роботи лекційна аудиторія була заповнена слухачами, і майже кожна доповідь закінчувалася обговоренням, дискусіями та запитаннями до лекторів. Це свідчить про те, що проблема захворювань кісток і суглобів постійно вивчається, й у фахівців цієї галузі медицини завжди є щось нове для обговорення, особливо під час зустрічей колег із різних країн світу. На завершення слід зазначити, що, окрім напруженої роботи, учасники симпозіуму мали можливість насолодитися прогулянками старовинними вуличками шляхетного міста Лева, помилуватися його старовинними будівлями, капличками та соборами, відвідати знаменитий Львівський оперний театр. Тож нехай ця фантастична традиція знову й знову зустрічатися у Львові на черговому міжнародному симпозіумі «Захворювання кісток і суглобів та вік» має продовження!

Similar articles

Latest findings in the field of osteoporosis: Ukrainian-Portuguese dialogue
Authors: Купріненко Н. - Видавничий Дім «Заславський», Київ, Україна
"Pain. Joints. Spine." 2 (22) 2016
Date: 2016.08.22
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Medical forums

Back to issue