Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 7 (580) 2016

Back to issue

Острый гастроэнтерит: что рекомендуют в Европе?

Authors: Крамарев С.А., Закордонец Л.В. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

Categories: Infectious diseases

Sections: Specialist manual

print version

Статья опубликована на с. 6-8 (Мир)

 

Острый гастроэнтерит (ОГЭ) является ведущей причиной госпитализации детей раннего возраста во всем мире. Европейское общество по педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питанию (ESPGHAN) совместно с Европейским обществом детских инфекционных болезней (ESPID) разработали рекомендации по ведению пациентов с ОГЭ, основанные на данных доказательной медицины.

Унифицированный и основанный на рекомендациях подход к лечению ОГЭ у детей позволяет врачам оказать эффективную помощь пациенту, так как рекомендации включают наиболее достоверную информацию, полученную в качественных клинических исследованиях и из систематических обзоров.
Европейские рекомендации по лечению ОГЭ актуальны для украинских специалистов, так как этиология этого заболевания одинакова.

Острый гастроэнтерит: определение

ОГЭ — наличие разжиженного (жидкого или неоформленного) стула и/или увеличение частоты дефекаций (больше 3 эпизодов за 24 ч) в сочетании с лихорадкой и рвотой или без них.
Изменение консистенции стула — более четкий индикатор диареи, чем частота стула, особенно у детей первых месяцев жизни.
Обычно острая диарея длится менее 7 дней, но всегда не более 14 дней.

Эпидемиология

В Европе у каждого ребенка в возрасте младше 3 лет регистрируется от 0,5 до 2 эпизодов диареи в год [1].
Наиболее частый возбудитель ОГЭ у детей — ротавирус. В странах с высоким уровнем охвата вакцинацией против ротавирусов в этиологической структуре стали преобладать норовирусы. Из бактериальных возбудителей ОГЭ в Европе чаще выделяются Campylobacter, Salmonella.
Этиологическая структура острых кишечных инфекций (ОГЭ) в Украине представлена в табл. 1.

ОГЭ: клиника

Клинические симптомы позволяют судить о вирусной или бактериальной этиологии ОГЭ. Для выбора тактики терапии заболевания нет необходимости определения этиологии ОГЭ. Важно определить ведущий синдром, на основании которого и определяется тактика лечения (табл. 2) [1, 2].
Показания к госпитализации детей с ОГЭ (ESPGHAN, 2014) [1]:
- шок;
- значительное обезвоживание (> 9 % от массы тела);
- неврологические нарушения (вялость, судороги и т.д.);
- выраженная рвота или рвота с желчью; 
- отказ от пероральной регидратации или невозможность ее проведения;
- подозрение на необходимость хирургического вмешательства;
- отсутствие условий для безопасного наблюдения и лечения дома.

ОГЭ: особенности диагностики (ESPGHAN, 2014)

1. Для постановки диагноза ОГЭ обычно не требуется проведение специальных диагностических исследований (уровень доказательности Vb, D).
2. Учитывая, что этиология диареи (бактериальная или небактериальная) существенно не влияет на лечение, не следует рутинно определять гематологические (С-реактивный белок, прокальцитонин) и фекальные маркеры (лактоферрин, кальпротектин) для определения бактериальной или вирусной этиологии диареи (уровень доказательности Vb, D).
3. Микробиологические исследования рекомендуют детям с сопутствующими хроническими заболеваниями (например, онкологические заболевания, воспалительные заболевания кишечника и т.д.), в критическом состоянии, при длительно сохраняющихся симптомах диареи, когда рассматривается специфическое лечение (уровень доказательности Vb, D).
4. Содержание электролитов крови нужно определять всем детям с тяжелой дегидратацией (перед инфузионной терапией и во время нее), т.к. гипо- и гипернатриемия могут влиять на скорость введения инфузионных растворов (уровень доказательности Va, D), и пациентам с умеренной дегидратацией, если их анамнез и клинические данные не согласуются с тяжестью диарейного заболевания (уровень доказательности Va, D).
5. Единственный лабораторный анализ, который может быть полезен для оценки степени дегидратации более 5 %, — это определение содержания бикарбонатов в сыворотке крови (уровень доказательности III, C).
6. Эндоскопические и гистологические исследования проводятся только для дифференциальной диагностики ОГЭ и воспалительного заболевания кишечника (уровень доказательности Vb, D).
Таким образом, с учетом вариабельности клинической картины, низкой информативности бактериологических посевов кала, а также недостаточной специфичности результатов дополнительных лабораторных исследований, предложен единый алгоритм ведения детей с ОГЭ, который поможет врачу выбрать адекватную терапию. В его основе лежит оценка тяжести состояния ребенка, а наиболее важным фактором, определяющим тяжесть состояния ребенка при ОГЭ, является степень дегидратации. Согласно рекомендациям ВОЗ, выделяют 3 степени дегидратации (табл. 3) [3, 4].
Безусловно, лучшим критерием для установления степени обезвоживания является расчет процента потери массы тела ребенка. К сожалению, данные о массе тела до начала заболевания не всегда доступны педиатру и родителям, поэтому на практике приходится ориентироваться на клинические данные, при этом желательно учитывать время наполнения капилляров, тургор кожи, характер дыхания. ESPGHAN рекомендует для оценки дегидратации использовать шкалу клинических проявлений дегидратации (CDS) (табл. 4).
Тяжесть заболевания рекомендуется оценивать по модифицированной шкале Vesikari [1] (табл. 5).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1978 году внедрила в практику лечения обезвоживания при диарейных заболеваниях растворы для оральной регидратации (ОРС). Проведенные исследования показали преимущество гипоосмолярных растворов для оральной регидратации перед изотоническими и гиперосмолярными растворами. Благодаря глобальному внедрению оральной регидратации удалось ежегодно в мире сохранять до 5 млн жизней детей. Основным стартовым направлением лечения больных с диареей, вне зависимости от этиологии заболевания, является регидратация. Оральная регидратация — это эффективный метод терапии всех пациентов с ОГЭ, даже при тяжелом обезвоживании [1, 5].
Показаниями для назначения внутривенной регидратации является наличие шока, нарушение сознания, тяжелый ацидоз, прогрессирование обезвоживания или отсутствие эффекта от оральной или энтеральной регидратационной терапии, неукротимая рвота, кишечная непроходимость.
Основные рекомендации по проведению оральной регидратации обозначены в руководстве ESPGHAN (2014):
- оральная регидратация низкоосмолярными растворами (50/60 ммоль/л натрия) должна использоваться в качестве первой линии терапии детей с ОГЭ (I, А);
- если оральная регидратация невозможна, то ее следует проводить с помощью назогастрального зонда, что является столь же эффективным (уровень доказательности I, А); 
- раннее начало оральной регидратации уменьшает необходимость проведения внутривенной инфузионной терапии (уровень доказательности I, А);
- охлажденный гелеобразный раствор для оральной регидратации переносится лучше (уровень доказательности III, C);
- возможно добавление ароматизирующих веществ или меда в раствор для оральной регидратации, однако данных для этой рекомендации недостаточно (II, B).

Диета

Не следует прерывать грудное вскармливание при лечении детей с ОГЭ.
Обычно питание ребенка продолжают без изменений диеты, включая молоко. Безлактозные смеси рекомендуют использовать только у детей первых 5 лет жизни, при нахождении на стационарном лечении. Следует максимально рано возобновлять полноценное питание после регидратационной терапии, нельзя использовать напитки с высоким содержанием сахара.

Рекомендации по медикаментозному лечению ОГЭ [1, 18]

Пробиотики для лечения ОГЭ (по данным рабочей группы ESPGHAN по пробиотикам/пребиотикам)
Использование пробиотиков совместно с оральной регидратацией с начала симптомов ОГЭ уменьшает продолжительность и выраженность симптомов гастроэнтерита, однако это справедливо только по отношению к определенным пробиотикам (I, A) (табл. 7) [32–35].
На сегодняшний день доказана высокая эффективность и безопасность только для штаммов Saccharomyces boulardii и Lactobacillus GG (уровень доказательности I, A). Следует обратить внимание, что клинические эффекты и безопасность пробиотиков, которые имеют положительную сильную рекомендацию, — Saccharomyces boulardii и Lactobacillus GG не должны быть экстраполированы на другие пробиотики.
Кроме того, эксперты ESPGHAN акцентируют внимание врачей на том, что пробиотики, которые зарегистрированы как лекарства, имеют преимущества перед диетическими добавками. Проанализировав данные, эксперты пришли к выводу, что качество пробиотических медицинских препаратов лучше, чем пробиотиков, которые имеют статус пищевых добавок [18].
Эффективность Saccharomyces boulardii у детей и взрослых подтверждена многочисленными клиническими исследованиями, а также метаанализами [7, 8]. В метаанализе Lynne V McFarland эффективность и безопасность назначения Saccharomyces boulardii продемонстрирована в 84 % случаев в группах, получавших лечение в 27 рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (РКИ), которые охватили 5029 пациентов. В этой публикации также проанализированы данные исследований с Saccharomyces boulardii различных производителей и оказалось, что только лиофилизированную форму Saccharomyces boulardii компании Biocodex (Энтерол® в Украине) можно рассматривать как пробиотик с наивысшим уровнем клинических доказательств А [9].
Энтерол® — Saccharomyces boulardii  французской компании BIOCODEX имеет подтвержденную специфичность штамма (полиморфизм микросателлитных локусов) и оригинальные многочисленные штамм-специфичные исследования [9]. Преимущество использования пробиотиков, эффективность которых доказана в качественных клинических исследованиях, также состоит в том, что точно известен курс и дозировка для эффективного лечения определенной патологии. К примеру, длительность лечения Энтеролом® при острой диарее — около 5 дней, дозировка 250–750 мг, зависит от возраста.
Нужно также подчеркнуть тот факт, что эффективности, которая получена при назначении одного штамма, не следует ожидать при комбинации этого штамма с другими пробиотическими штаммами. Так, в ESPGHAN наивысшая позитивная рекомендация касается только монокомпонентного лекарственного препарата Saccharomyces boulardii, а смесь Saccharomyces boulardii с другими пробиотическими компонентами рассматривается как недоказанная, с недостаточными данными для рекомендации. Это связано с тем, что для оценки многокомпонентного пробиотического препарата нужны исследования именно этого состава и производителя. Так, есть сведения о том, что даже добавочные вещества могут влиять на свойства и, соответственно, на эффективность пробиотика [1].
В метаанализе 9 РКИ (n = 1117) убедительно показано, что при приеме Saccharomyces boulardii  у детей уменьшалась длительность диареи [10, 11], снижался риск сохранения диареи более 4 дней (6 РКИ, n = 606).
В журнале американской академии педиатров опубликован метаанализ 22 РКИ с убедительными данными: Saccharomyces boulardii сокращает длительность диареи, а также уменьшает частоту стула уже ко 2-му дню заболевания, а риск сохранения диареи снижается уже к 3-му дню [12].
Энтерол® имеет выраженную антагонистическую активность в отношении Clostridium difficile, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida kruesei, Candida albicans, Candida pseudotropicalis, Salmonella typhi, Salmonella enteritidis, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Proteus, Vibrio cholerae, Enthamoeba hystolitica, Lambliae Enterovirus, Rotavirus. Кроме того, препарат оказывает антитоксическое действие в отношении бактериальных цито- и энтеротоксинов.
Saccharomyces boulardii  поддерживает плотные контакты клеток слизистой кишечника и снижает их проницаемость при инвазивных диареях за счет повышения синтеза и восстановления структуры белков плотных соединений (окклудин-2, золудин, клаудин-1), за счет предотвращения фосфорилирования легких цепей миозина (MLC) [13, 14].
Saccharomyces boulardii  с помощью белка с молекулярной массой 120 кДа подавляет стимуляцию цАМФ [15] и предотвращает потерю воды и электролитов при холере и холероподобных диареях. Также Saccharomyces boulardii  увеличивает всасывание натрия и глюкозы за счет стимуляции выработки Na/глюкоза котранспортера (SGLT-1) в мембране щеточной каймы.
Также Saccharomyces boulardii  оказывают трофическое действие за счет синтеза полиаминов (спермин, спермидин) и повышают ферментативную активность кишечника, что способствует уменьшению повреждающего действия патогенов на слизистую оболочку кишечника, улучшает пищеварение и уменьшает осмотический компонент диареи [16].
Энтерол® имеет генетическую устойчивость к антибиотикам, поэтому не разрушается в ЖКТ на фоне антибиотикотерапии, нет риска передачи резистентности к антибиотикам.
Пробиотики стимулируют продукцию цитокинов через внутриклеточные сигнальные пути с активацией факторов транскрипции (нуклеарного фактора B и других), регулируют кишечное воспаление за счет подавления провоспалительных механизмов и повышения продукции противовоспалительного интерлейкина-10. Также стимулируют иммунный ответ на патогены за счет повышения синтеза секреторного IgA, IgG, усиливая фагоцитоз (так называемый хоминг-эффект), повышая активность природных киллеров (NK-клеток) [17].

Рекомендации по назначению антибактериальной терапии

Эмпирическая антибактериальная терапия ОГЭ не рекомендуется, что связано с недостаточным количеством данных об эффективности антибиотиков при ОГЭ, установленным несоответствием между восприимчивостью возбудителей in vivo и in vitro, с повсеместным глобальным ростом резистентности микроорганизмов к антибиотикам, с риском индукции здорового бактерионосительства сальмонелл [6].
По данным литературы, ведение больных с водянистой диареей без использования антибиотиков вполне оправданно, исключая случаи, когда пациент недавно путешествовал или был риск заражения холерой.
В руководстве ESPGHAN (2014) необходимость антибактериальной терапии рассматривается в таких случаях:
- при бактериальном гастроэнтерите: Shigella spp. (II, B), Campylobacter spp. (I, A), Salmonella enterica детям из группы высокого риска с целью снижения риcка бактериемии и внекишечных инфекций (Vb, D), энтеротоксигенная E.coli; Vibrio cholera (II, B);
- при тяжелом или среднетяжелом течении антибиотико-ассоциированной диареи (Vb, D)
Антимикробная терапия паразитарного гастроэнтерита:
- антимикробная терапия в основном не назначается, однако рассматривается при тяжелом течении (III, C);
- лечить тяжелые формы лямблиоза рекомендуется метронидазолом, альбендазолом или тинидазолом (III, C);
- лечение криптоспоридиоза нитазоксанидом нужно проводить в основном у детей с иммунодефицитом (III, C);
- в терапии амебиазного колита применяется метронидазол (III, C).
Парентеральное назначение антибиотиков рекомендуется:
- при невозможности орального приема (неукротимая рвота, нарушение сознания);
- при тяжелой токсемии, бактериемии или подозрении на бактериемию;
- пациентам с иммунодефицитом, если гастроэнтерит сопровождается лихорадкой;
- детям до 3-месячного возраста с лихорадкой.

Выводы

1. Этиология ОГЭ зачастую не имеет значения для выбора лечения.
2. Оральная регидратация — основа терапии всех пациентов с ОГЭ.
3. Для уменьшения симптомов и длительности ОГЭ целесообразно добавление некоторых пробиотиков — лекарственных препаратов Saccharomyces boulardii и Lactobacillus GG.
4. Антибиотики назначаются редко, а применения других медикаментов (противорвотные, лоперамид, активированный уголь, фолиевая кислота, нитазоксанид, пребиотики, синбиотики и т.д.) не требуется.

Bibliography

Список литературы находится в редакции  


Back to issue