Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

International journal of endocrinology 3(9) 2007

Back to issue

Тривалість життя, потенційні втрати трудового потенціалу й повікова смертність при цукровому діабеті: Динаміка показників

Authors: А.П. ДОРОГОЙ, д.м.н. Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України

Categories: Endocrinology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В останні 5–10 років серед населення України спостерігається тенденція до зростання кількості випадків захворюваності на цукровий діабет (ЦД), включаючи дітей, підлітків і осіб працездатного віку. У динаміці за 1999–2005 роки відзначалося зростання тривалості життя померлих пацієнтів із ЦД, збільшення додаткових років життя та зменшення втрат трудового потенціалу. Названі показники були позитивними лише серед міських мешканців. У сільській місцевості вони залишалися переважно негативними. Пацієнтів із ЦД у віковий період 60–64 років за результатами показників тривалості життя слід віднести до групи високого ризику з подальшим посиленням лікувально-профілактичних заходів, включаючи диспансерне спостереження. Зростання частки померлих від ЦД на 21,1 % (у чоловіків на 16,0 %, у жінок на 24,8 %) припадає на вікову групу 50–59 років, що є підставою для зарахування її до групи підвищеного ризику. Для жінок негативні тенденції розпочинаються з 30–39 років, для чоловіків — з 40–49.


Keywords

цукровий діабет, поширеність, захворюваність, тривалість життя, додаткові роки життя, трудовий потенціал, смертність.

Вступ

За визначенням ВООЗ, цукровий діабет (ЦД) має всі ознаки неінфекційної епідемії. Розповсюдженість ЦД збільшується в усьому світі, особливо в розвинених країнах, що пов’язують із багатьма демографічними чинниками, малорухомим способом життя, ожирінням тощо. Більше того, за прогнозом на віддалену перспективу — до 2025 року в світі передбачається значне зростання захворюваності на ЦД (понад 300 млн хворих), серед яких пацієнти з ЦД 2-го типу становитимуть 90 % [16]. Тому проблема ЦД набуває глобального значення і стає великим медико-соціальним тягарем для розвинених країн. Й Україна не є винятком.

У більшості випадків ЦД 2-го типу протягом тривалого часу (до 10 років) може протікати безсимптомно, тому його діагностика й виявлення хвороби збігаються більше ніж у половини хворих із проявами де­кількох ускладнень. Частота і тяжкість ускладнень прямо корелюють із рівнем глюкози плазми крові натще (ГПН). У дослідженні UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) було доведено, що при рівні ГПН < 7,8 ммоль/л (< 140 мг/100 мл) частота основних ускладнень ЦД була нижчою порівняно з ГПН ³ 10,0 ммоль/л (³ 180 мг/100 мл). Порівняно з пацієнтами, у яких показник ГПН сягав від 7,8 до
< 10,0 ммоль/л (від 140 до < 180 мг/100 мл), також було відмічено зменшення смертності й випадків гострого інфаркту міокарда (ІМ) на тлі ЦД. Саме тому Міжнародна діабетична федерація у Всесвітньому керівництві з ЦД 2-го типу (2005 р.) радить у пацієнтів високого ризику проводити визначення рівня глюкози плазми крові (скринінг) натще. Якщо він становить ³ 5,6 ммоль/л (³ 100 мг/100 мл) і < 7,0 ммоль/л
(< 126 мг/100 мл), то необхідно провести пероральний тест на толерантність до глюкози [4]. Поліпшення глікемічного моніторингу у хворих на ЦД, широке запровадження його в практику при ішемічній хворобі серця (ІХС), артеріальній гіпертензії та ожирінні обумовлюють зменшення всіх передчасних судинних ускладнень. У першу чергу мова йде про серцево-судинну патологію, оскільки існує міцний зв’язок між нею і ЦД [8, 14]. Поєднання такої патології суттєво впливає на тривалість життя. У 40-річних чоловіків з уперше встановленим ЦД та супутньою патологією спостерігається скорочення тривалості життя майже на 8 років порівняно із загальною популяцією населення, а ризик розвитку серцево-судинних подій серед них такий, як у пацієнтів із перенесеним ІМ.

Наведемо ще один важливий факт. Смертність від ІХС в країнах Європи за період 1971–1999 рр. зменшилася на 51 %, у пацієнтів із супутнім ЦД — лише на 15 %, а в жіночій популяції має місце тенденція до зростання цих показників [1].

Високий ризик судинних ускладнень при ЦД 2?го типу став підставою для Американської кардіологічної асоціації віднести ЦД до серцево-судинних хвороб [15]. Артеріальна гіпертензія при ЦД 2-го типу трапляється вдвічі частіше, ніж у пацієнтів без ЦД. Відносний ризик розвитку мозкових інсультів у пацієнтів із ЦД 2-го типу в 1,8–6 разів вищий порівняно з пацієнтами без діабету [13]. Крім того, ЦД взагалі вважають незалежним самостійним фактором ризику серцево-судинних хвороб, пов’язаних із розвитком діабетичних дисліпідемій та атеросклерозу [3, 7, 11]. Усе це змусило Європейське товариство з кардіології (ESC) та Європейську асоціацію з вивчення ЦД (EASD) розробити й оприлюднити спільний консенсус з оптимальної стратегії лікування пацієнтів із ЦД [9].

З метою попередження розвитку ЦД, своєчасної діа­гностики хвороби та вживання адекватних і своєчасних заходів в Україні з 1999 року запроваджена комплексна програма «Цукровий діабет». Станом на 2005 рік у країні спостерігається тенденція до стабілізації смертності населення з причин ЦД, кількості ампутації нижніх кінцівок та показників інвалідності [5].

Мета, методи й матеріали дослідження

Метою нашого дослідження були аналіз показників поширеності й захворюваності на ЦД порівняно з іншою соціально важливою патологією, розрахунки загальної тривалості життя померлих від ЦД, тривалості життя в окремих вікових категоріях (16–54; 16–59 і 16–64 роки), втрати життєвого потенціалу (в потенційно не прожитих роках), а також аналіз показників повікової смертності в динаміці за 1999 і 2005 роки. Для цього були використані дані Центру медичної статистики МОЗ України та Держкомстату за відповідний період. На нашу думку, саме такі показники відтворюють і доповнюють не тільки справжню ситуацію щодо ЦД в країні, ефективність галузевого впливу на проблему, але й динаміку стану здоров’я населення на тлі ЦД.

Результати дослідження та їх обговорення

В останні роки (1993–2005 рр.) показники поширеності й захворюваності на ЦД серед населення України щорічно зростали в середньому на 9,3 і 40,0 % відповідно, в основному за рахунок ЦД 2-го типу [5].



Порівняно з 1997 роком поширеність ЦД серед усьо­го населення зросла на 22 %, захворюваність — на 88,4 %. Відзначається також значне підвищення кількості дітей, хворих на діабет — від 5005 в 1977 році до 7862 в 2005 р. (на 38,8 %). На особливу увагу заслуговує зростання показників поширеності ЦД серед працездатної частини населення країни: від 1019,1 на 100 тис. відповідного населення в 1997 р. до 1150,5 в 2005 р. (на 12,8 %), і захворюваності — від 90,65 до 145,6 (на 60,6 %). Наведені офіційні дані базуються не на результатах епідеміологічних досліджень, а на розрахунках показників за зверненнями пацієнтів у лікувальні заклади. Тому реальна кількість хворих на ЦД, очевидно, втричі вища [5]. Вважається, що кількість пацієнтів з невстановленим діагнозом ЦД 2?го типу перебуває в межах від 30 до 90 %.



Медико-соціальна значимість проблеми ЦД стає цілком очевидною, коли порівняти показники поширеності й захворюваності за 2005 р. з такою значущою патологією, як гострий ІМ та всі форми мозкового інсульту (МІ) [10].




З табл. 1 видно, що серед усього населення України за поширеністю ЦД перевищував у 2005 році гострий ІМ в 20 разів (!), за захворюваністю — удвічі, серед міського населення — у 18,4 і 1,8 раза відповідно, серед сільського — 27,6 і 2,8 раза.

Поширеність МІ серед усього населення України в 8,4 разів менша, ніж ЦД, у міській місцевості — у 6,7, у сільській — у 8,3 раза. Показник захворюваності при ЦД майже не відрізняється від такого при МІ. Наведені дані переконливо свідчать про значимість ЦД як важливої медико-соціальної проблеми в нашому суспільстві.

Одним із завдань комплексної програми «Цукровий діабет» було задекларовано, зокрема, збільшення якості й тривалості життя пацієнтів [12]. Встановлено, що ЦД призводить до зменшення очікуваної тривалості життя в будь-якому віці [6], а в середньому тривалість життя у хворих на діабет на 6–12 % менша, ніж у населення без ЦД [2].

Про досягнуті результати та тенденції в подальшому розвитку подій свідчать дані табл. 2. Із наведених фактичних даних видно, що за період з 1999 по 2005 роки кількість померлих в абсолютних величинах зменшувалася незалежно від статі й місцевості, причому на частку жіночої популяції припадає 72,8 %, більша частина якої проживала в міській місцевості. У містах кількість померлих чоловіків з ЦД була в 2,3 раза більшою, ніж у селах, жінок — втричі.

Тривалість життя всіх померлих зросла в середньо­му на 0,8 року, що збільшило життя пацієнтів із ЦД на 2380 додаткових років. Саме в цьому полягає не тільки соціальна й медична значимість досягнутого ефекту, але й економічна складова при перерахунку на одного працюючого за рік. Слід відмітити, що збільшення тривалості життя померлих було лише за рахунок міських пацієнтів (від 60,8 до 62,4 року), у той час як у сільській місцевості цей показник зменшився від 59,5 до 58,3 року. Такий показник, як додатково прожиті роки, у містах був позитивним — 3454, а в селах негативним — 979.

Серед чоловіків тривалість життя померлих від ЦД збільшилася в містах на 1 рік. У сільській місцевості мало місце скорочення тривалості життя на 0,3 року. Отже, реальна тривалість життя чоловіків у цілому зросла на 734 додаткових роки, розрахованих за формулою: (846 х 1,0 у містах) – (374 х 0,3 у селах) = 734. Серед жіночої частини населення тривалість життя зросла на 2,1 років лише в міських поселеннях. Серед сільських жінок із ЦД вона скоротилася в 2005 році порівняно з 1999 роком на 1,9 року. Реальна тривалість життя жінок у цілому зросла на 1717 додаткових років: (1313 х 2,1 в містах) — (442 х 1,9 в селах) = 1918. За цим показником частка жіночого населення становила 70,0 %.

Отже, аналіз наведених даних свідчить про загальне зростання тривалості життя пацієнтів із ЦД і збільшення такого показника, як додатково прожиті роки, але ці показники були позитивними лише серед міських мешканців. У сільській місцевості вони досі мають негативну динаміку.


Крім загальної тривалості життя, важливе значення має тривалість життя серед населення різних вікових груп. Це дає можливість визначати пріоритети, ­об’єктивно розподіляти фінанси та контролювати впровадження організаційних заходів за цільовим принципом. В наших розрахунках ми використали вікові періоди, які відповідають прийнятому в Україні працездатному віку (жінки 16–54 роки, чоловіки 16–59 років), та 16–64 роки, що належать до працездатних, за законодавством багатьох розвинених країн. Смертність у працездатному віці вважається передчасною. Передчасна смертність аналізується в показниках втрачених потенційних років життя.



У 90-х роках минулого століття була розвинена концепція «керованих» випадків смерті, що можна попередити. Був навіть визначений перелік хвороб, за яких смертність у певних вікових групах вважалась «запобіжною», тобто такою, яку можна повністю або частково уникнути, якби хворі отримували своєчасну та кваліфіковану медичну допомогу. Ученими Європейського союзу був виданий «Атлас запобіжної смерті» і визначені вікові групи. Оскільки тривалість життя при ЦД, за нашими даними, не перевищує 64 років, тобто верхньої вікової межі працездатності за нормативами США та більшості країн Західної Європи, то таку смертність можна вважати передчасною, «керованою» і такою, що можна запобігти або уникнути.

З огляду на такі міркування ми в табл. 3–6 навели дані про кількість померлих, тривалість життя за певним віком та відповідні втрати трудового потенціалу в потенційних роках життя.


З наведених у табл. 3 даних видно, що за час виконання комплексної програми «Цукровий діабет» відзначається зменшення абсолютної кількості померлих із ЦД в усіх наведених вікових категоріях населення. Тривалість життя, що припадає на період працездатності жінок (16–54 роки), збільшилася в 2005 році порівняно з 1999 роком на 1,5 року в жінок і на 0,7 року в чоловіків. Медико-соціальний ефект, виражений у додатково прожитих роках, становить для жінок 570, для чоловіків — 336, разом — 906 років.

Найбільший ефект щодо приросту тривалості життя спостерігався серед пацієнтів із ЦД віком 16–59 років (період працездатності чоловіків). Для чоловіків він становив 1,3 року, для жінок 1,5 року, а в додатково прожитих роках — 828 для чоловіків і 858 для жінок, разом — 1686 років.

У старшій віковій групі (16–64 роки), що відповідає періоду працездатності в розвинутих країнах світу, на жаль, мало місце скорочення тривалості життя і збільшення втрат на 1369 потенційно не прожитих років, у чоловіків — 447, у жінок — 922.

Отже, за період від 1999 до 2005 рр. у пацієнтів із ЦД збільшилася загальна тривалість життя на 0,8 року, що дало змогу додатково прожити 2475 років, з яких 70 % були жіночими. Через збільшення тривалості життя пацієнтів із ЦД працездатного віку (16–54 і 16–59 років) отримано 1686 додатково прожитих років, тобто 68 % від загальної величини цього показника.

У старшій віковій групі (16–64 роки) вона зменшилася як у чоловіків, так і в жінок. Виходячи з цього, пацієнтів віком 60–64 роки слід віднести до групи високого ризику, варто посилити адекватне диспансерне спостереження. Саме ці пацієнти підлягають додатковому обстеженню, виявленню супутньої патології, корекції лікування і збільшення прихильності до нього. Збільшення в пацієнтів прихильності до терапії більшою мірою спостерігається при початковому призначенні лікування в стаціонарі, ніж амбулаторно.

Використовуючи дані табл. 3 (кількість померлих, середню тривалість життя пацієнтів із ЦД) та розрахувавши непрожиті роки від верхньої межі кожного вікового періоду (55, 60 і 65 років), ми провели розрахунки (у роках) потенційних втрат трудового потенціалу.

У табл. 4 містяться дані, розраховані на віковий період 16–54 роки. З наведеної табл. 4 видно, що порівняно з 1999 роком потенційні втрати трудового потенціалу в 2005 році зменшилися загалом на 2324,5 року, із них 90 % припадає на міських мешканців. Це свідчить про те, що в сільській місцевості ефективність лікувально-профілактичних заходів значно менша.

Дані в табл. 5 стосуються більш старшої вікової групи пацієнтів із ЦД. Потенційні втрати трудового потенціалу порівняно з такими показниками за 1999 і 2005 роки зменшилися в цілому на 2664,5 років переважно за рахунок пацієнтів міських поселень, тобто на 340 років більше порівняно з попередньою віковою групою. У сільській місцевості зменшення втрат трудового потенціалу становило лише 13 %, причому в жінок цей показник навіть зріс на 44 роки. Отже, у сільській місцевості до групи високого ризику, очевидно, слід віднести жінок із ЦД віком 55–59 років. У подальшому необхідно підвищити серед них ефективність лікувально-профілактичних заходів.

Аналіз показників табл. 6 засвідчує, що втрати трудового потенціалу в 2005 році, порівняно з 1999 роком зменшилися в цілому як серед жінок, так і чоловіків, на 3784,5 потенційного року життя, що на 1120 років більше порівняно з попередньою віковою групою. На пацієнтів міського населення припадає 78,9 % потенційних років життя, сільських — 21,1 %, тобто в чотири рази менше. Якщо серед чоловіків міст і сіл ефективність у розрахунку на потенційні роки життя суттєво не відрізнялася, то в жінок сільської місцевості вона була значно гіршою, ніж серед жінок міської популяції.

Наведені в табл. 4–6 результати загалом свідчать про ефективність лікувально-профілактичних заходів при ЦД, проте в сільській місцевості вона значно поступається за аналогічними показниками серед хворих на ЦД міської популяції. Насамперед це стосується хворих на ЦД жінок групи особливо високого ризику в 54–59 і 60–64 роки.

Для того щоб визначити повікові пріоритети смертності серед чоловіків і жінок з ЦД, нами проведено аналіз частки померлих за певні вікові періоди (табл. 7) щодо всіх померлих у 1999 і 2005 роках і встановлено відносні відсотки такої динаміки (± D, %).

Найбільший відсоток зменшення частки померлих припадав на віковий період 0–19 років, фактично на дітей та підлітків: у чоловічої статі зменшення показника становило 80,0 %, у жіночої — 54,3 %, загалом — 62,6 %. Ці дані свідчать про те, що смертність від ЦД у віковій категорії 0–19 років значно зменшилася.

Другою групою за ефективністю втручання при ЦД встановлено вік від 20 до 29 років. Динаміка частки померлих у цьому віці була хоч і менш вираженою
(–11,8 %), проте однаково позитивною як серед чоловіків, так і жінок (–13,0 і –12,0 % відповідно).

У наступній віковій групі 30–39 років відбулися зміни в частці померлих у 2005 порівняно з 1999 роком на користь чоловіків (–2,4 %). У жінок частка померлих у цьому віці зросла на 7,0 %, тому збільшення показника в цілому серед пацієнтів досягло 2,9 %. Отже, при більш диференційованому підході до лікувально-профілактичних заходів особливу увагу в подальшому, на наш погляд, потрібно приділяти саме жіночій популяції вже в цій віковій категорії.

Помітне зростання померлих від ЦД чоловіків відзначалося у віці 40–49 років (+7,2 %), що вплинуло на загальний результат у цій групі — питома вага смертності зросла на 5,3 %. Можна припустити, що через таку динаміку чоловіків із ЦД у віковій групі 40–49 років надалі вже можна зараховувати до групи підвищеного ризику смертності.

Найбільш суттєві зміни в динаміці частки померлих припадають на вікову групу 50–59 років. Відносна частка померлих зросла в цілому на 21,1 % (у чоловіків на 16,0 %, у жінок на 24,8 %). Це означає, що частка померлих за вказані роки перемістилася саме на цю вікову категорію пацієнтів із ЦД і тому зменшилася в більш старшій віковій групі (³ 60 років).

З огляду на проведений аналіз можна припустити, що цільовою віковою групою для впровадження першочергових лікувально-профілактичних заходів впливу на пацієнтів із ЦД на наступному етапі виконання програми «Цукровий діабет» (2008–2012 роки) повинна бути популяція віком 50–59 років, розпочинаючи з 30–39 років для жінок і з 40–49 років для чоловіків.



Завершуючи розгляд проблеми ЦД загалом, торкнемося ще одного аспекту. Мова йде про патологоанатомічні дослідження і про посмертну діагностику. Увага організаторів охорони здоров’я і фахівців до цієї галузі медичної роботи не повинна послаблятися. Завдяки такому підходу ми можемо не тільки уникати статистичних посмертних діагностичних помилок, але й враховувати ефективність діючих медичних технологій і рекомендацій щодо вибору лікування. Проведений аналіз показав, що число всіх патологоанатомічних досліджень зросло на 10,4 % (від 35,5 % в 1999 р. до 39,2 % в 2005 р.), проте в сільській місцевості цей показник зменшився на 2,3 % (від 26,6 до 25,7 % відпо­відно). Отже, позитивні тенденції в цій важливій ділянці роботи повинні бути спрямовані в першу чергу на лікувальні заклади сільського типу.

Висновки

1. Серед населення України досі спостерігається тенденція до зростання випадків захворюваності на ЦД, включаючи дітей, підлітків і осіб працездатного віку.

2. У динаміці за останні 6 років відзначено зростання тривалості життя померлих пацієнтів із ЦД, збільшення додаткових років життя та зменшення втрат трудового потенціалу. Названі показники були позитивними серед міських мешканців. У сільській місцевості вони залишалися в більшості випадків негативними.

3. Виходячи з показників тривалості життя, пацієнтів із ЦД у віковий період 60–64 років слід віднести до групи високого ризику з подальшим посиленням лікувально-профілактичних заходів під час диспансерного спостереження.

4. Зростання частки померлих від ЦД на 21,1 % (у чоловіків на 16,0 %, у жінок на 24,8 %) припадає на вікову групу 50–59 років, що є підставою для віднесення її до диференційованої (вибіркової) групи підвищеного ризику. Для жінок негативні тенденції розпочинаються з 30–39 років, для чоловіків — із 40–49.


Bibliography

1. Бабушкин В.В. Сахароснижающая терапия у больных острым инфарктом миокарда и сахарным диабетом II типа: проблемы и перспективы // Журнал практического врача. — 2004. — № 4. — С. 52-56.
2. Балаболкин М.И. Диабетология. — М.: Медицина, 2000. — 672 с.
3. Балаболкин М.И., Креминская В.М., Клебанова Е.М. Роль дисфункции эндотелия и окислительного стресса в механизмах развития ангиопатий при сахарном диабете 2-го типа // Кардиология. — 2004. — № 7. — С. 90-97.
4. Всемирное руководство по сахарному диабету 2-го типа // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2006. — № 2 (4). — С. 23-35.
5. Гайдаєв Ю.О., Мойсеєнко Р.О., Данова М.П. та ін. Стан ендокринологічної служби України та перспективи розвитку медичної допомоги хворим з ендокринологічною патологією // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2006. — № 2 (4). — С. 9-14.
6. Катеринчук В.І. Профілактика цукрового діабету типу 2. Крок назустріч мрії // Міжнародний ендокринологічний журнал. — 2007. — № 1 (7). — С. 71-74.
7. Кучеренко О.Д. Особенности липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом // Врачебная практика. — 2004. — № 4. — С. 48-50.
8. Палеев Н.Р., Калинин А.П., Мравян С.Р. Сахарный диабет и сердце // Клиническая медицина. — 2005. — Т. 83, № 8. — С. 37-41.
9. Паньків В.І. Цукровий діабет, переддіабет і серцево-судинні захворювання // Практична ангіологія. — 2007. — № 1 (6). — С. 4-10.
10. Показники здоров’я населення та використання ресурсів охорони здоров’я в Україні за 2004–2005 роки. — К., 2006. — 326 с.
11. Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. Діабетична дисліпідемія: критерії діагностики і сучасна стратегія лікування // Український медичний часопис. — 2005. — № 1 (45). — С. 26-33.
12. Тронько Н.Д., Маньковский Б.Н. Государственная программа «Сахарный диабет» // Лікування та діагностика. — 1999. — № 1. — С. 58-59.
13. Чугунова Л.А. Инсульт и сахарный диабет типа 2: место статинов в профилактике инсульта // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2006. — № 2. — С. 16-19.
14. Шестакова М.В. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: влияние инсулинорезистентности и ее коррекции на сердечно-сосудистый прогноз // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2006. — № 2. — С. 4-7.
15. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. For the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial // Lancet. — 1998. — Vol. 351. — P. 1755-1762.

16. King H., Aubert R.E., Herman W.H. Global burden of diabetes, 1995–2025: prevalence, numerical estimates, and projections // Diabetes Care. — 1998. — Vol. 21. — P. 1414-1431. 

Similar articles

Digestive system diseases: the actual problem of clinical medicine
Authors: Степанов Ю.М., Скирда І.Ю., Петішко О.П.
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

"Gastroenterology" Том 53, №1, 2019
Date: 2019.05.06
Categories: Gastroenterology
Sections: Clinical researches
Authors: В.В. Чайківська, головний позаштатний геріатр, Міністерства охорони здоров’я України, д.м.н., професор; І.Я. Пінчук, головний психіатр головного управління охорони здоров’я Донецької обласної державної адміністрації, к.м.н.
"News of medicine and pharmacy" 13–14(333–334)
Date: 2010.09.23

Back to issue