Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4 (75) 2016

Back to issue

International Guidelines for Intensive Care in Acute Respiratory Distress Syndrome

Authors: Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Гришин В.И., Базиленко Д.В., Билан О.М. — ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В статті викладений диференціальний підхід до принципів інтенсивної терапії гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) залежно від причин виникнення, терміну від початку хвороби і провідних патогенетичних механізмів. Наведені цілі респіраторної підтримки, абсолютні та відносні показання для початку респіраторної терапії при ГРДС. Вказано, що респіраторна підтримка в різних режимах є методом тимчасового протезування функції зовнішнього дихання, надає час для відновлення адекватності функції легень.

В статье изложен дифференциальный подход к принципам интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) в зависимости от причин возникновения, сроков от начала заболевания и ведущих патогенетических механизмов. Представлены цели респираторной поддержки, абсолютные и относительные показания для начала респираторной терапии при ОРДС. Указано, что респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, предоставляет время для восстановления адекватности функции легких.

The article describes a differential approach to the principles of intensive care of acute respiratory distress syndrome depending on the causes, time from the onset of the disease and the leading pathogenetic mechanisms. There are presented the goals of respiratory support, absolute and relative indications for the start of the respiratory therapy for acute respiratory distress syndrome. It is indicated that respiratory support in different modes is the method of temporary prosthetics of respiratory function, provides time for recovery of lung function adequacy.


Keywords

гострий респіраторний дистрес-синдром, інтенсивна терапія, міжнародні рекомендації

острый респираторный дистресс-синдром, интенсивная терапия, международные рекомендации

acute respiratory distress syndrome, intensive care, international guidelines

Статья опубликована на с. 111-113

Принципы интенсивной терапии во многом зависят от тяжести острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и должны преследовать следующие цели: 
1) ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.п.);
2) коррекция и поддержание приемлемого газообмена (подбор режимов и параметров респираторной поддержки, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена);
3) улучшение легочного кровотока;
4) гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, инотропные и вазоактивные препараты);
5) экстракорпоральные методы детоксикации;
6) нутритивная поддержка;
7) седация и аналгезия (атарактики, анестетики, наркотические анальгетики);
8) миорелаксанты только при тяжелом ОРДС, на ранних этапах, кратковременно (до 48 часов) [1–3].
При проведении интенсивной терапии пациентов с ОРДС следует использовать дифференцированный подход в зависимости от причин возникновения, сроков от начала заболевания и ведущих патогенетических механизмов.
Респираторная поддержка. Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в легких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких. 
У некоторых больных с ОРДС возможно поддерживать адекватный газообмен в легких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и положительным давлением в конце выдоха либо посредством использования различных неинвазивных методов респираторной поддержки. 
Однако практический опыт показывает, что большинство больных с ОРДС нуждаются в инвазивной вспомогательной или полностью управляемой искусственной вентиляции легких. 
Абсолютные показания для начала респираторной поддержки при ОРДС: апноэ, угнетение сознания до комы, остановка кровообращения.
Относительные показания для начала респираторной поддержки при ОРДС: нарушения сознания (возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома) — только интубация трахеи, инвазивная МВЛ; нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых связок (только интубация трахеи, инвазивная МВЛ); сохраняющаяся гипоксемия (PaO2 < 60 мм рт.ст. или SpO2 менее 90 %); сохраняющаяся (или появившаяся) гиперкапния; участие вспомогательных дыхательных мышц; частота дыхания более 35 в минуту; шок, нестабильная гемодинамика (только интубация трахеи, инвазивная МВЛ).
Как можно более раннее начало инвазивной вентиляции легких улучшает, а отсрочка интубации трахеи при наличии показаний ухудшает прогноз у пациентов с ОРДС.
Цели респираторной поддержки:
1) обеспечение минимально достаточной оксигенации (целевые значения: PaO2 55–80 мм рт.ст., SрO2 88–95 %), для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше;
2) удаление углекислого газа (целевые значения: 35–45 мм рт.ст., кроме случаев методологии допустимой гиперкапнии и пациентов с хронической гиперкапнией), при тяжелом течении ОРДС и отсутствии патологии головного мозга, когда или не удается достичь целевого уровня PaCO2, или для этого требуется выход за рамки протокола «протективной» вентиляции легких, возможно использовать методологию допустимой гиперкапнии с поддержанием уровня PaCO2 не более 80 мм рт.ст., для поддержания целевого значения PaCO2 можно использовать экстракорпоральное удаление углекислоты (ECCO2R — Extracorporal CO2 removal);
3) уменьшение работы дыхания;
4) недопущение дальнейшего повреждения легких, в том числе аппаратом МВЛ (концепция безопасной МВЛ): предотвращение гипероксии (FiO2 не более 0,8; PaO2 не более 100 мм рт.ст., для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше), предотвращение волюмотравмы (дыхательный объем по возможности не более 8 мл/кг идеальной массы тела), предотвращение ателектатического повреждения (предотвращение коллапса альвеол на выдохе и открытия их на вдохе за счет настройки минимально достаточного РЕЕР для поддержания открытыми максимального количества альвеол), предотвращение баротравмы (за счет уменьшения давления в альвеолах по возможности следует уменьшать давление плато ниже 30 см вод.ст., если исключена патология грудной стенки).
Основные положения респираторной поддержки:
1) дыхательный объем (ДО, Vt) — не более 6–8 мл/кг идеальной массы тела (протективная МВЛ);
2) частота дыхания и минутный объем вентиляции (MVE) — минимально необходимые для поддержания РаСО2 на уровне 35–45 мм рт.ст. (кроме методологии допустимой гиперкапнии);
3) фракция кислорода в дыхательной смеси (FiO2) — минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови;
4) выбор РЕЕР — минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики (протективная МВЛ);
5) скорость пикового инспираторного потока — в диапазоне от 30 до 80 л/мин;
6) профиль инспираторного потока — нисходящий (рампообразный);
7) соотношение «вдох/выдох» (I/E) — неинвертированное (менее 1 : 1,2);
8) применение вентиляции в положении лежа на животе (прон-позиции) пациентам с тяжелым ОРДС, морбидным ожирением и пациентам, которым противопоказано применение протокола настройки РЕЕР;
9) синхронизация больного с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO2 < 35 мм рт.ст.);
10) поддержание поднятого положения головного конца на уровне между 30 и 45 градусами для снижения риска аспирации и предотвращения развития вентилятор-ассоциированной пневмонии;
11) профиль инспираторного потока — нисходящий (рампообразный);
12) большинству пациентов с ОРДС показана интубация трахеи и проведение инвазивной МВЛ; проведение неинвазивной вентиляции при помощи маски при ОРДС показано определенным группам пациентов после тщательного рассмотрения преимуществ и рисков применения данного метода;
13) при выборе режима респираторной поддержки следует отдать предпочтение вспомогательным режимам вентиляции, в которых нет полностью аппаратных вдохов;
14) соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата МВЛ — ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения МВЛ.
Рекомендации по проведению интенсивной терапии при ОРДС, основанные на международных рекомендациях, представлены в табл. 1.

Bibliography

1. Ramery V.M. et al. Acute respiratory distress-syndrome: Berlin definition // JAMA. — 2012. — Vol. 307 (23). — P. 2526-2533.
2. Fanelli V. et al. Acute respiratory distress syndrome new definition, current and future therapeutic options // Journal thoracic di–seases. — 2013. — Vol. 5 (3). — P. 326-334.
3. Koh I. Update in acute respiratory distress syndrome // Journal of Intensive Care. — 2014. — Vol. 2. — P. 2.

Back to issue