Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4 (75) 2016

Back to issue

The Algorithm of Providing Surgical Care to the Patients with Local Spasticity in the Lower Extremities with Organic Lesions of the Central Nervous System

Authors: Лонтковський Ю.А.
Кам’янець-Подільська міська лікарня № 1, м. Кам’янець-Подільськ, Україна
ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова», м. Київ, Україна

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

У статті описано алгоритмічний підхід до лікування локальної спастичності нижніх кінцівок у хворих з органічними ураженнями центральної нервової системи (ЦНС). Кількість хворих з органічними ураженнями ЦНС збільшується, причиною цього є швидкий технічний прогрес та урбанізація.
Питання покращення якості життя хворих з органічними ураженнями ЦНС у віддаленому періоді щодо актуальності виходять на перший план у неврології і нейрохірургії. Однією з основних причин низької якості життя цих хворих є патологічна м’язова спастичність. Спастичність визначають як руховий розлад, що є частиною синдрому ураження кортико-спінального тракту, характеризується швидкісно-залежним підвищенням м’язового тонусу, а також супроводжується підвищенням сухожилкових рефлексів внаслідок гіперзбудливості рецепторів розтягу.
Такі хворі з труднощами пересуваються, догляд за ними ускладнюється. Спастичність у привідних м’язах стегна обтяжує догляд за хворим, унеможливлює формування кульшових суглобів хворих на дитячий церебральний параліч. Локальна спастичність у згиначах ступні та пальців обмежує функціональні можливості хворих, унеможливлює формування навичок стояння й ходи, призводить до формування патологічної пози, викривлення хребта, утворення м’язово-сухожилкових та суглобових контрактур.
Під час ретельного передопераційного відбору проводився тест із параневральною блокадою бупівакаїном нервів, які іннервують спастичний м’яз. За відсутності необоротних фіброзно-дегенеративних змін у м’язах і збереженні рухливості у суглобах на час дії анестетика наставало суттєве покращення стану хворого, що супроводжувалось значним зниженням спастичності та збільшенням обсягу рухів у суглобах.
В усіх хворих у ранньому післяопераційному періоді виявлено вірогідне зниження м’язового тонусу та значне збільшення обсягу рухів у суглобах. Завдяки цьому зникли спастичні синдроми, що вже на цьому етапі дало можливість проводити ранню реабілітацію, починати формування статомоторних навичок.

В статье описан алгоритмический подход к лечению локальной спастичности нижних конечностей у больных с органическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС). Количество больных с органическими поражениями ЦНС увеличивается, причиной этого является быстрый технический прогресс и урбанизация.
Вопрос улучшения качества жизни больных с органическими поражениями ЦНС в отдаленном периоде по актуальности выходит на первый план в неврологии и нейрохирургии. Одной из основных причин низкого качества жизни этих больных является патологическая мышечная спастичность. Спастичность определяют как двигательное расстройство, являющееся частью синдрома поражения кортико-спинального тракта, характеризующееся скоростно-зависимым повышением мышечного тонуса, а также сопровождающееся повышением сухожильных рефлексов в результате гипервозбудимости рецепторов растяжения.
Такие больные с трудом передвигаются, уход за ними усложняется. Спастичность в приводных мышцах бедра усложняет уход за больным, делает невозможным формирование тазобедренных суставов больных. Локальная спастичность в сгибателях ступни и пальцев ограничивает функциональные возможности больных, делает невозможным формирование навыков стояния и ходьбы, приводит к формированию патологической позы, искривлению позвоночника, образованию мышечно-сухожильных и суставных контрактур.
При тщательном предоперационном отборе проводился тест с параневральной блокадой бупивакаином нервов, которые иннервируют спастическую мышцу. При отсутствии необратимых фиброзно-дегенеративных изменений в мышцах и сохранении подвижности в суставах на время действия анестетика наступало существенное улучшение состояния больного, которое сопровождалось значительным снижением спастичности и увеличением объема движений в суставах.
У всех больных в раннем послеоперационном периоде выявлено достоверное снижение мышечного тонуса и значительное увеличение объема движений в суставах. Благодаря этому исчезли спастические синдромы, что уже на данном этапе позволило проводить раннюю реабилитацию, начинать формирование статомоторных навыков.

The present article describes an algorithmic approach to the treatment of local spasticity of the lower limbs in patients with organic lesions of the central nervous system (CNS). The number of patients with organic CNS lesions increased, the reason is rapid technological progress and urbanization.
The question of improving the quality of life of patients with organic lesions of the CNS in the late period in terms of urgency comes to the fore in neurology and neurosurgery. One of the main causes for the low quality of life of these patients is abnormal muscle spasticity. Spasticity is defined as a motor disorder that is a part of a syndrome of corticospinal tract defeat, is characterized by speed-dependent increase in muscle tone, and is associated with increased tendon reflexes due to hyperexcitability of stretch receptors.
Similar patients with difficulties can move, their care becomes more complicated. Spasticity in the adductor muscles of the hip complicates nursing, making it impossible to form the hip joints in patients with cerebral palsy. Local spasticity in the flexors of the foot and toes limit the functionality of patients, makes it impossible to develop skills of standing and walking, leads to the abnormal posture, spinal curvature, muscle-tendon and joint contractures.
During a thorough preoperative selection, there has been conducted a test with paraneural blockade of nerves using bupivacaine that innervate the spastic muscle. In the absence of irreversible fibrodegenerative changes in the muscles and maintaining mobility in joints during anesthetic action, there occurred a significant improvement of the patient’s state, accompanied by a significant decrease in spasticity and increased range of motion in joints.
All patients in the early postoperative period revealed a decrease in the muscle tone and a significant increase in range of motion in joints. Due to this, spastic syndromes disappeared that made it possible to carry out early rehabilitation, to begin the formation of statomotor skills already at this stage.


Keywords

центральна нервова система, локальна спастичність нижніх кінцівок, дитячий церебральний параліч

центральная нервная система, локальная спастичность нижних конечностей, детский церебральный паралич

central nervous system, local spasticity of the lower limbs, cerebral palsy

Стаття опублікована на с. 139-145

Вступ

У зв’язку зі швидким технічним прогресом, урбанізацією зростає і кількість хворих з органічними ураженнями центральної нервової системи (ЦНС) [2, 6, 8]. Як правило, це хворі на дитячий церебральний параліч (ДЦП), із наслідками перенесеної черепно-мозкової та спинномозкової травми. Так, щороку в Україні зазнають травми спинного мозку понад 2500 людей. 87 % з них — люди працездатного віку, 80–85 % постраждалих після травми стають інвалідами 1-ї та 2-ї груп [11]. Популяційні дослідження показують, що частота ДЦП у різних країнах світу коливається від 1,5 до 2,7 на 1000 дітей. В Україні частота ДЦП становить від 2,3 до 4,5 на 1000 дитячого населення [12]. 
Безумовно, сучасні консервативні й оперативні методи довели свою ефективність і доцільність у гострому періоді захворювання. При своєчасній діагностиці та виборі оптимального методу лікування смертність від вищевказаних захворювань значно знизилась. Але поряд зі зменшенням летальності збільшується показник інвалідизації, тому що далеко не всі пацієнти у віддаленому періоді спроможні повернутися до повноцінного життя, а тим більше до роботи. У випадку ж ДЦП проблеми у міру росту та розвитку дитини лише поглиблюються. 
Питання покращення якості життя хворих з органічними ураженнями ЦНС у віддаленому періоді за актуальністю виходять на перший план у неврології і нейрохірургії. Однією з основних причин низької якості життя цих хворих є патологічна м’язова спастичність. Спастичність визначають як руховий розлад, що є частиною синдрому ураження кортико-спінального тракту і характеризується швидкісно-залежним підвищенням м’язового тонусу та супроводжується підвищенням сухожилкових рефлексів внаслідок гіперзбудливості рецепторів розтягу [3, 10].
Сама по собі спастичність відіграє як позитивну (запобігає атрофії м’язів, підтримує певне положення кінцівки, що іноді навіть дозволяє хворим стояти за повної відсутності рухів), так і негативну роль (слабкість м’язів, сповільненість рухів, неможливість виконання тонких рухів) [4, 5]. Тому спастичність поділяється на корисну та шкідливу залежно від ступеня вираженості. 
Шкідлива спастичність може бути дифузною (задіяно кілька груп м’язів) або локальною (переважне ураження м’яза чи однієї групи м’язів) [9]. 
Подібні хворі з труднощами пересуваються, догляд за ними ускладнюється. Спастичність у привідних м’язах стегна обтяжує догляд за хворим, унеможливлює формування кульшових суглобів хворих на ДЦП. Локальна спастичність у згиначах ступні та пальців обмежує функціональні можливості хворих, унеможливлює формування навичок стояння й ходи, призводить до формування патологічної пози, викривлення хребта, утворення м’язово-сухожилкових і суглобових контрактур [7]. Нерідко на фоні вираженої спастики хворий лежить у ліжку у вимушеній позі.
Залежно від локалізації патологічного спастичного процесу в тому чи іншому м’язовому сегменті розвивається специфічна клінічна картина захворювання: трицепс-синдром (триголовий м’яз гомілки) супроводжується еквінусом і, можливо, варусною деформацією ступні; ректус-синдром (передня група м’язів стегна) виникає внаслідок наявності нередукованих симетричного шийного тонічного та лабіринтного рефлексів і супроводжується нахилом тулуба вперед та вниз через підвищений тонус у m.rectus femoris; хамстринг-синдром (задньомедіальна група м’язів стегна) проявляється згинанням нижніх кінцівок у колінних суглобах при стоянні.
Лікування шкідливої локальної спастичності поділяється на консервативні та оперативні методи. До консервативних методів належить використання медикаментозних засобів (мідокалм, сирдалуд, баклофен), а також масаж, лікувальна фізкультура, фізпроцедури. При локальних підвищеннях тонусу м’язів широко застосовують препарати ботулотоксинового ряду. Дослідження підтвердили безпечність, ефективність та функціональне поліпшення при їх застосуванні [13]. Тривалість ефекту визначається дозою введеного препарату, розмірами м’язів та іншими чинниками. Цей метод лікування має і недоліки, що обмежують його застосування. До них належать короткотривалість ефекту (2–4 місяці) та необхідність повторних введень ботулотоксину, розвиток звикання до препарату з необхідністю збільшення дозування, болючість при введенні та досить висока ціна.
За відсутності ефективності від консервативного лікування показано використання нейрохірургічних методів лікування локальної спастичності. Метою хірургічного лікування спастичності у хворих із частково збереженими рухами є збільшення обсягу цих рухів зі становленням або відновленням статокінетичної функції, у всіх інших випадках — полегшення догляду за хворими. На сьогодні не проведено аналізу ефективності застосування різних методів хірургічного лікування локальної спастичності, відсутній і алгоритм нейрохірургічного лікування. 
Мета дослідження — розробка оптимальної диференційної тактики оперативного лікування хворих із різними видами локальної спастичності в нижніх кінцівках на підставі розробки алгоритму нейрохірургічного лікування для усунення необоротних змін у м’язово-суглобовому апараті або запобігання їх формуванню.

Матеріали та методи

Усі пацієнти були розподілені на три великі групи залежно від ураження тієї чи іншої групи м’язів. 
Першу групу (114 хворих) становили пацієнти з локальною спастичністю в привідних м’язах стегон. Методом хірургічного вибору в цій групі було проведення одно- або двобічної невротомії поверхневої гілки затульного нерва та міотомії привідних м’язів стегна. 
До другої групи (23 пацієнти) увійшли хворі з переважним ураженням дистальних відділів нижніх кінцівок. Акцент зроблено на проведенні селективної фасцикулотомії великогомілкового нерва з подальшим накладанням фасцикулярного шва.
У третю групу (18 пацієнтів) увійшли хворі з локальною спастичністю дистальних відділів нижніх кінцівок у поєднанні з больовим синдромом. Цим пацієнтам виконувалась селективна задня ризотомія на рівні поперекового потовщення спинного мозку.
Показаннями до оперативного лікування хворих із локальною спастичністю м’язів нижніх кінцівок були:
1. Неефективність консервативного лікування.
2. Позитивний бупівакаїновий тест, що дає можливість виявити грубі необоротні зміни в м’язах і суглобах.
3. Відсутність грубих інтелектуальних змін у пацієнта.
Всім хворим проводився тест із параневральною блокадою бупівакаїном нервів, що іннервують спастичний м’яз. За відсутності необоротних фіброзно-дегенеративних змін у м’язах і збереженні рухливості у суглобах на час дії анестетика наставало суттєве покращення стану хворого, що супроводжувалось значним зниженням спастичності та збільшенням обсягу рухів у суглобах.
Всього було проліковано 155 пацієнтів, із них оперативні втручання за показаннями проведено у 134 хворих (табл. 1).
Родичі та батьки пацієнтів бачили очікуваний позитивний ефект після введення анестетика та давали згоду на проведення оперативного втручання.
Залежно від переважання тієї чи іншої форми локальної спастичності в нижніх кінцівках застосовувався диференційний підхід до вибору тактики оперативного втручання. 
З приводу контрактур привідних м’язів стегна прооперовано 114 хворих. У 94 випадках проведено однобічну міотомію, у 20 хворих — двобічну. Для виконання операції використовували поперечний лінійний розріз шкіри у паховій ділянці на 2 см нижче від пупартової зв’язки, медіальніше від проекції стегнової артерії. Виділяли затульний нерв і пересікали його поверхневу гілку (рис. 1). При наявних склеротичних змінах у привідних м’язах виконували пересічення довгого, короткого та великого привідних м’язів стегна. 
З приводу патологічної спастичності в нижніх кінцівках без наявного больового синдрому прооперовано 9 пацієнтів. У 5 випадках патологія мала двобічний характер, тому оперативні втручання проводились на двох кінцівках. 
Перевагу віддавали виконанню селективної фасцикулотомії великогомілкового нерва. Цей метод лікування має певні недоліки (надмірна денервація, розвиток больового синдрому при утворенні невром на пересічених фасцикулах). У зв’язку з цим ми запропонували селективну фасцикулотомію рухових волокон доповнювати зшиванням пересічених фасцикул з метою часткового відновлення м’язового тонусу (рис. 2). Пересічення фасцикул виконували під контролем мікроскопа з використанням електродіагностики інтраопераційно. При цьому пересікались лише ті фасцикули, що відповідали за патологічну спастичність.
Хворим з локальною спастичністю в дистальних відділах нижніх кінцівок (n = 11) на фоні больового синдрому провели селективну задню ризотомію. Під загальним наркозом зі штучною вентиляцією легень на рівні поперекового потовщення спинного мозку (Th11-L1) пересікали частину відповідних задніх корінців (рис. 3). Після ідентифікації потрібних корінців проводилось пересічення кількох фасцикул, після чого ми проводили повторну пряму електронейроміографію. Якщо м’язова відповідь становила понад 30 % початкового показника, продовжували пересічення фасцикул до досягнення показника на рівні 25–30 % від початкового.
У дітей з метою запобігання розвитку після–операційної нестабільності хребта проводили остео–пластичну ламінотомію, у дорослих — стандартну ламінектомію без стабілізуючого етапу.

Результати

Результати лікування до і після оперативного втручання оцінювали за такими критеріями: ступінь спастичності уражених м’язів за шкалою Ashworth; оцінка м’язової сили за шкалою ASIA; ступінь вираженості рухових розладів за критеріями класифікації великих моторних функцій (Gross Motor Function Classification for Cerebral Palsy — GMFCS); ступінь обмеження в суглобах — за 5-ступеневою шкалою [1].
У 12 пацієнтів з контрактурою привідних м’язів стегна було проведено мікроскопічне дослідження біоптату спазмованих м’язів, встановлено чітку позитивну кореляцію між давністю захворювання та ступенем фіброзного переродження м’язових волокон, при цьому відзначалось чітке зростання площі, зайнятої компонентами сполучної тканини, до загальної площі поперечного зрізу спастичного м’яза.
В усіх пацієнтів у післяопераційному періоді відзначалось зниження рівня спастичності, наростання м’язової сили, збільшення обсягу активних і пасивних рухів у суглобах. 
У всіх хворих з привідними контрактурами зник перехрест ніг, що сприяло становленню навичок стояння і ходи (рис. 4). У всіх хворих з контрактурами дистальних відділів кінцівки в післяопераційному періоді покращився естетичний вигляд ступні, полегшився догляд за хворими. Протягом 8–10 місяців 7 дітей почали ходити самостійно, а двоє пацієнтів — з незначною сторонньою допомогою.
У ранньому післяопераційному періоді в усіх хворих виявлено вірогідне пониження м’язового тонусу та значне збільшення обсягу рухів у суглобах (табл. 2). Завдяки цьому зникли спастичні синдроми, що вже на цьому етапі дало можливість проводити ранню реабілітацію, починати формувати статомоторні навички.

Обговорення

Зниження м’язового тонусу, збільшення обсягу активних і пасивних рухів в уражених кінцівках, зменшення патологічної установки сприяли в подальшому суттєвому покращенню якості життя хворих, значно полегшували догляд за ними, а з часом прискорювали формування навичок стояння та ходи. 
Позитивні зміни в післяопераційному періоді мали стійкий характер, з часом патологічна спастичність не поверталась на відміну від застосованих перед цим консервативних методик.
На підставі даних досліджень, зважаючи на існуючі показання та протипоказання до різних методів лікування, беруючи до уваги результати спостереження за прооперованими пацієнтами, розроблено алгоритм нейрохірургічного лікування хворих із локальною спастичністю в нижніх кінцівках (рис. 5).

Висновок

Отже, інкурабельна локальна спастичність м’язів нижніх кінцівок призводить до формування м’язово-суглобових контрактур, що потребують ней–рохірургічного лікування до розвитку в них необоротних змін. 
Вибір оптимальної тактики оперативного втручання залежить від особливостей клінічного перебігу захворювання, локалізації патологічного процесу, ступеня фіброзного переродження м’язів і обсягу обмеження активної та пасивної рухливості в уражених суглобах.
Запропонована тактика диференційного підходу до вибору методу нейрохірургічного лікування хворих із локальною спастичністю в нижніх кінцівках є оптимальною, сприяє значному покращенню результатів лікування та якості надання допомоги таким пацієнтам.

Bibliography

1. Качмар О.О. Система класифікації великих моторних функцій у дітей з церебральним паралічем / О.О. Качмар // Міжнародний неврологічний журнал. — 2008. — № 1(17). — ​С. 90-94.
2. Кислицын Ю.В., Новиков К.Г. Качество жизни пациентов с тяжелым ушибом головного мозга в отдаленном периоде / Кислицын Ю.В., Новиков К.Г. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — ​T. 109, № 11. — ​С. 94-96.
3. Никифоров А.С. Двигательная система: строение, функция, терминология // Неврология и психиатрия. — 2004. — № 8. — ​С. 73-76.
4. Пічкур Л.Д. Результати селективної фасцикулотомії ліктьового і серединного нервів верхніх кінцівок у хворих зі спастичними формами дитячого церебрального паралічу // Український неврологічний журнал. — 2009. — № 1. — ​С. 39-45.
5. Пічкур Л.Д. Результати селективної фасцикулотомії м’язово-шкірного нерва при лікування спастичності верхніх кінцівок у хворих на дитячий церебральний параліч // Міжнародний неврологічний журнал. — 2009. — № 2. — ​С. 6-11.
6. Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга / Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. — ​К.: Книга плюс, 2001. — 540 с.
7. Пулик Д.А., Змановская В.А., Губина Е.Б., Леончук С.С., Буторина М.Н. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича / Пулик Д.А., Змановская В.А., Губина Е.Б., Леончук С.С., Буторина М.Н. // Неврология и психиатрия — ​2015. — № 4. — ​С. 41-48.
8. Пулик О.Р. Епідеміологія та фактори ризику мозкових інсультів в Закарпатській області / О.Р. Пулик // Український вісник психоневрології. — 2010. — ​Т. 18, вип. 1. — ​С. 28-32.
9. Цимбалюк В.І., Ямінський Ю.Я. Реконструктивно-відновна хірургія спинного мозку / Цимбалюк В.І., Ямінський Ю.Я. — ​К.: Авіценна, 2009. — ​С. 54-99.
10. Цимбалюк В.І. Шкали в нейрохірургії / В.І. Цимбалюк, Т.І. Петрів. — ​К.: Задруга, 2015. — 236 с.
11. Ямінський Ю.Я. Відновне хірургічне лікування хворих з наслідками травматичного ушкодження спинного мозку: Дис… докт. мед. наук: спец. 14.01.05. — ​нейрохірургія / Ю.Я. Ямінський. — ​К., 2012. — 315 с.
12. Hurley D.S., Sukal-Moulton T., Msall M.E., Gaebler-Spira D., Krosschell K.J. Dewald J.P. The cerebral palsy research re–gistry: development and progress toward national collaboration in the United States // J. Child. Neurol. — 2011. — № 26. — ​P. 1534-1541.
13. Thorley M., Donaghey S., Edwards P., Copeland L., Ken–tish M., McLennan K., Lindsley J., Gascoigne-Pees L., Sakzewski L., Boyd R.N. Evaluation of the effects of botulinum toxin A injections when used to improve ease of care of comfort in children with cerebral palsy whom fre non-ambulant: a double blind randomized controlled trial // BMC Pediatr. — 2012. — № 9. — 120 p.
 

Back to issue