Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4 (75) 2016

Back to issue

Использование сбалансированных растворов в лечении пациентов с гиповолемией

Authors: Чебанов К.О., Баранов И.В., Новиков С.П., Фролов К.Б.
КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4 ДОС», г. Днепр, Украина

Sections: Medical forums

print version

На сегодняшний день проблема выбора оптимальной инфузионной коррекции гиповолемии крайне актуальна для практикующего врача-анестезиолога, так как данное патологическое состояние является одной из основных причин развития полиорганной недостаточности и смерти. Неадекватная коррекция объема циркулирующей крови приводит к нарушениям гемодинамики, микроциркуляции, перфузии и, как следствие, развитию органной дисфункции. 
Инфузионная терапия (ИТ) — это первый шаг в лечении острой гиповолемии, шока, тяжелой травмы, кровотечений, компенсации периоперационных потерь жидкости и дегидратации. 
В современной концепции ИТ выделяются следующие задачи:
1) Создание оптимального гемодинамического фона, обеспечивающего необходимую циркуляцию в тканях организма.
2) Обеспечение адекватного транспорта кислорода к органам и тканям.
3) Восстановление и поддержание объема и качественного состава во всех водных секторах организма.
4) Коррекция параметров гомеостаза.
5) Профилактика реперфузионных повреждений.
В свою очередь, перед различными инфузионными средами ставятся также соответствующие задачи и требования. К современным коллоидным препаратам предъявляют следующие требования:
1) Оптимальная плазмозамещающая способность.
2) Минимальное влияние на систему гемостаза.
3) Модулирующий эффект на каскадные системы свертывания и ССВР.
4) Улучшение микроциркуляции.
5) Влияние на лейкоцитарно-эндотелиальные взаимодействия.
6) Низкий риск развития анафилактоидных реакций.
7) Минимальное влияние на функцию почек.
В своей практике анестезиологи чаще всего используют кристаллоидные растворы, но при острой гиповолемии нельзя обойтись без применения коллоидных растворов. 
В первую очередь используются синтетические коллоиды. Одним из таких коллоидов является гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) нового поколения отечественного производства — гековен.
Существует несколько поколений гидрокси–этилкрахмалов, которые постоянно претерпевают изменения в сторону повышения эффективности и безопасности. 
Все ГЭК отличают по маркировке — цифровому обозначению, которое дает информацию о концентрации раствора, молекулярном весе и степени молярного замещения.
По молекулярному весу различают высоко-, средне- и низкомолекулярные ГЭК. 
Молекулярный вес ГЭК определяет его коллоидную активность, и более мелкие молекулы быстрее покидают кровеносное русло.
Молярное замещение (МЗ) — это молярное отношение общего количества гидроксиэтиловых групп к общему количеству молекул глюкозы. У препарата гековен МЗ — 0,4, т.е. гековен относится к низкозамещенным ГЭК. 
Чем ниже молярное замещение, тем быстрее препарат выводится из организма и тем меньше побочных эффектов.
И есть еще один показатель — это отношение 
С2/С6, которое указывает положение гидроксиэтиловых групп у определенных атомов углерода в глюкозе — это положение 2 и 6. Этот показатель у гековена самый высокий — 9 : 1, т.е. 9 гидроксиэтиловых групп находятся у углеродов глюкозы под № 2 и 1 группа — у углеродов под № 6.
Чем выше данный показатель, тем более длительный волемический эффект крахмала, т.к. большинство гидроксиэтиловых групп, находящихся у № 2, разрушаются амилазой дольше, чем в положении № 9.
Как мы выяснили, гековен относится к ГЭК 3-го поколения с молярным замещением — 0,4 и отношением С2/С6 — 9 : 1, что определяет гарантированный волемический эффект в течение 4–6 часов наряду с более высоким профилем безопасности.
Основные показания к применению гековена: гиповолемия, острая нормоволемическая гемодилюция, терапевтическая гемодилюция.
Перечислим некоторые преимущества гековена, например:
— После введения гековена достигается предсказуемый стойкий продолжительный волемический эффект.
— Гековен — ГЭК 3-го поколения, не оказывает неблагоприятного влияния на органы и ткани.
— Препарат обладает низкой молекулярной массой.
Существует множество данных исследований о недостатках использования гидроксиэтилкрахмалов, но в основном это были исследования с использованием ГЭК более ранних поколений. ГЭК 3-го поколения не оказывают неблагоприятного воздействия на систему свертывания крови, гемостаз, органы и ткани:
1) ГЭК с МЗ 0,4 выводятся в 5 раз быстрее, чем ГЭК с МЗ 0,5.
2) ГЭК с меньшей молекулярной массой (гековен) оказывают более выраженное волемическое действие за счет содержания большего количества молекул в гидроксиэтилкрахмале.
3) ГЭК 130/0,4 не несут негативного влияния на систему свертывания крови.
4) ГЭК нового поколения уменьшают кровопотерю в периоперационный период.
5) ГЭК 130/0,4 не влияют на функцию почек даже у пациентов с исходной дисфункцией почек.
6) Суточная доза ГЭК 3-го поколения при необходимости может достигать 50 мл/кг.
Завод «Инфузия» также выпускает 2 оригинальных препарата — это раствор Хартмана и раствор Дарроу.
Раствор Хартмана — сбалансированный кристаллоидный раствор, максимально приближенный по составу к ионному составу крови и интерстициальной жидкости человека. Препарат имеет 2 формы выпуска — 200 и 400 мл
Помимо того, что по основным ионам раствор Хартмана максимально приближен к ионному составу как крови, так и интерстиция, он также содержит магний, обеспечиващий адекватный транспорт ионов калия; лактат, который обеспечивает оптимальные кислотно-щелочные свойства крови, а также мы можем не опасаться перегрузки хлором.
Показания: гиповолемия, выраженная дегидратация, возмещение потерь жидкости в периоперационный период, начальный этап лечения значительной кровопотери, шока, травм.
Одна из основных рекомендаций Британской ассоциации анестезиологов — во всех случаях, когда нет гипохлоремии, использовать раствор Хартмана вместо так называемого физиологического раствора: в случае потери жидкости различными путями, при хирургической патологии, при использовании мочегонных средств, при гиповолемии, вызванной различными причинами, в качестве стартовой терапии.
Еще один препарат — раствор Дарроу — сбалансированный раствор с повышенным содержанием калия. Раствор имеет две формы выпуска — 200 и 400 мл.
Как известно, препараты калия делятся на мягкие (трисоль, квадросоль), активные (ГИК, калия и магния аспарагинат) и концентрированные растворы по возмещению потерь калия. Раствор Дарроу занимает промежуточное положение с содержанием калия 36 ммоль/л.
Данный раствор можно использовать не только как корректор потери ионов калия, но и как раствор в качестве регидратационной терапии. Препарат сбалансирован по некоторым ионам (натрий, хлор, имеет в составе лактат) — 2 литра раствора обеспечивает суточную анионную и катионную потребность.
Помимо того, что по основным ионам раствор Дарроу максимально приближен к ионному составу крови и имеет оптимальное содержание ионов калия (36 ммоль/л), также в его состав входит лактат, обеспечивающий кислотно-основное равновесие и являющийся источником энергии.
Идеальным было бы получать из лаборатории показатели электролитного состава по основным ионам, в том числе калия, а после корректировать.
Если такой возможности нет, тогда мы должны предположить, что при указанной патологии будут потери калия, и своевременно их компенсировать, например раствором Дарроу.
Показания к применению раствора Дарроу:
— наряду с компенсацией потерь калия — восполнение жидкостных потерь;
— использывание как при алкалозе (за счет коррекции ионов K и Cl), так и при метаболическом ацидозе (в связи с наличием в составе лактата);
— инфузия в периоперационном периоде;
Подводя итоги, можно отметить следующее:
— Гековен — гидроксиэтилкрахмал 3-го поколения с гарантированным волемическим эффектом, с лучшим профилем безопасности по сравнению с ГЭК прошлых поколений.
— Раствор Хартмана — сбалансированный кристаллоидный раствор, который максимально приближен по составу к ионному составу крови и интерстициальной жидкости человека, показан при гиповолемии, выраженной дегидратации в периоперационном периоде и может служить начальным этапом лечения значительной кровопотери, шока, травм.
— Раствор Дарроу — это уникальный сбалансированный полиионный препарат с оптимальным содержанием калия, который используется при коррекции КОС, при устранении как гипокалиемии, так и дегидратации различного генеза.

Similar articles

Authors: Cornelius Jungheinrich, MD, Director Medical Affairs, Volume Therapy, Kabi Innovation Centre, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Germany
"Emergency medicine" 4(29) 2010
Date: 2010.09.29
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Решетников С.Г., Бабаянц А.В., Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р., Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, Городская клиническая больница № 7, г. Москва, Россия
"Emergency medicine" 5(24) 2009
Date: 2010.06.30
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue