Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4 (75) 2016

Back to issue

Опыт применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при ампутациях нижней конечности

Authors: Чебанов К.О., Баранов И.В., Новиков С.П., Белозорова А.К., Кириллова Л.А., Бородина И.А., Василишин А.В.
КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4 ДОС», г. Днепр, Украина

Sections: Medical forums

print version

В течение последних лет значительно возрос интерес анестезиологов к регионарной анестезии. На страницах журналов широко освещаются разные аспекты использования регионарных методов обез–боливания, существенно увеличилась часть данных методов обезболивания в структуре анестезиологической защиты.
Фундаментальными исследованиями последних лет доказано, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не всегда обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне [2, 3]. Таким образом, широкое внедрение методов регионального обезболивания продиктовано современными достижениями анестезиологии, изменениями представлений о патофизиологии боли и комплексным влиянием хирургической травмы на организм человека. Особенно это актуально у больных пожилого возраста с сопутствующей кардиальной патологией, патологиями органов дыхания и обмена с тяжелой степенью критической ишемии нижних конечностей. Операция ампутации конечности на уровне бедра относится к операциям высокой травматичности с выраженным болевым синдромом во время операции и в после–операционном периоде [1].
В отделении гнойно-септической хирургии нашей клиники ежегодно выполняется около 100 ампутаций нижних конечностей на уровне бедра по поводу критической ишемии. Наиболее часто методом обезболивания при оперативном вмешательстве использовали субарахноидальную анестезию, реже — эпидуральную. В послеоперационном периоде обезболивали комбинацией наркотических и ненаркотических анальгетиков. 
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) — метод, сочетающий в себе спинальную анестезию с катетеризацией эпидурального пространства с целью углубления последней или же с целью послеоперационного обезболивания. Метод позволяет сочетать в себе преимущества обоих методов и в некоторой степени нивелировать их недостатки, в первую очередь за счет снижения дозы интратекально вводимого анестетика.
Материалы и методы. КСЭА проводили 23 больным в возрасте от 64 до 82 лет при операциях по поводу ампутации нижней конечности. Операционно-наркозный риск оценивался III степенью по классификации ASA. У всех пациентов была кардиальная патология (ИБС), у 7 больных — сопутствующий сахарный диабет и у 2 больных — ХОЗЛ с дыхательной недостаточностью I–II степени. Больным при поступлении была назначена предоперационная подготовка: инфузионная терапия из расчета 7–15 мг/кг в соотношении коллоидов и кристаллоидов 1 : 3, с учетом внутривенного введения антибиотика широкого спектра эмпирически.
При поступлении в операционную пациентам выполнялась катетеризация центральной вены, проводилась инфузия до 800 мл (7–10 мл/кг массы тела) кристаллоидных (стерофундин) и коллоидных растворов (сетраспан) в соотношении 2 : 1. КСЭА (наборы для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии Espocan (B. Braun, Германия)) выполнялась следующим образом: в положении больного сидя в выбранном межостистом промежутке (L3–L4 или L2–L3) пунктировали эпидуральное пространство специальной двухпросветной иглой (18G), затем в ее просвет вводили более тонкую и длинную спинальную иглу (26G), пунктируя суб–арахноидальное пространство. После получения ликвора вводили лидокаин 100 мг/декстроза 150 мг 2 мл. Эпидуральное пространство после извлечения спинальной иглы катетеризовали в краниальном направлении (обычно 3–5 см). Дальнейшая тактика введения местных анестетиков определялась характером оперативного вмешательства. Выключение сознания не проводили из-за тяжести состояния пациентов, поддерживался визуально-вербальный контакт. Все оперативные вмешательства проводились на фоне самостоятельного адекватного дыхания с подачей кислородно-воздушной смеси через маску.
Эффективность КСЭА сравнивали с эпидуральной анестезией (бупивакаин 0,5% 15–20 мл), выполненной 12 пациентам, и спинальной анестезией (гипербарический бупивакаин 0,5% 2,5–3 мл), выполненной 27 пациентам при аналогичных операциях. Все группы пациентов были одинаковы по сопутствующей патологии и возрасту. Интраоперационное мониторинговое наблюдение — с помощью аппарата UTAS-300 (Украина). Оценивались уровень артериального давления, САД, скорость наступления анестезии, уровень сенсорного блока и глубина моторного блока, состояние спонтанной вентиляции (SaO2), субьективные ощущения (головокружение, тошнота, рвота), необходимость и доза введенных вазопрессоров.
Группы исследования были сопоставимы по виду и продолжительности операций, возрастной принадлежности пациентов, антропометрическим показателям и соматическому статусу по критериям ASA, а также характеру интеркуррентной патологии и проводимой инфузионно-трансфузионной терапии (обязательная гемотрансфузия в ходе операции с учетом гемоглобина и объема кровопотери). Продолжительность операций составляла от 33 до 67 мин.
Результаты исследования. Применение методики КСЭА с лидокаином у больных показало наилучшие результаты; анестезия наступала значительно быстрее (на 3–5 минут), чем эпидуральная, и даже на 2–3 минуты быстрее, чем субарахноидальная гипербарическим бупивакаином. Характеризовалась высоким качеством анестезии с наименьшими гемодинамическими нарушениями, при этом сохранялось адекватное спонтанное дыхание. В группе спинальной анестезии в 2 случаях потребовалось введение вазопрессоров. ЭА бупивакаином сопровождалась более медленным наступлением блокады и более выраженными гемодинамическими сдвигами. С учетом продолжительности операции дополнительного введения в катетер анестетика при КСЭА не понадобилось, его использовали в течение 2–3 суток для после–операционного обезболивания. Аналгезия при ЭА и СА продолжалась до 3 часов, у 12 % сопровождалась дрожью, тошнотой и головной болью, после восстановления чувствительности использовали комбинацию наркотических и ненаркотических анальгетиков, часто беспокоили боли в ампутированной конечности.
Выводы. Таким образом, комбинированную спинально-эпидуральную анестезию можно считать наиболее оптимальным методом обезболивания у больных пожилого возраста с критической ишемией нижней конечности при выполнении ампутации. КСЭА сопровождалась наименьшими гемодинамическими нарушениями, лучшим послеоперационным обезболиванием на основе мультимодальной аналгезии со снижением использования наркотических и ненаркотических анальгетиков. По сравнению с однократной методикой спинальной и эпидуральной анестезии дозы местного анестетика уменьшились на 30 и 20 % соответственно. ЭА сопровождалась гипотонией, тошнотой и позывами на рвоту у 38 % больных, что требовало введения вазопрессоров и больших объемов инфузии и не очень благоприятно у пациентов пожилого возраста и с сопутствующей кардиальной патологией, которая не наблюдалась при использовании КСЭА.

Bibliography

1. Актуальні питання теоретичної та практичної медицини: збірник тез доповідей ІІ Міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених, м. Суми, 16–18 квітня 2014 р. / М.В. Погорєлов. — Суми: СумДУ, 2014. — С. 2932-294.
2. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение: автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 2000. — 42 с.
3. Опыт использования спинально-эпидуральной анестезии в Житомирском областном онкологическом диспансере / Гуля М.Б., Лесной И.И., Радчук И.П., Фесенко В.С. // www.rusanesth.com

Similar articles

Experience in the use of various methods of combined spinal epidural anesthesia in reconstructive surgeries on the arteries of the lower extremities
Authors: Чебанов К.О.(1), Клигуненко Е.Н.(2), Новиков С.П.(1), Площенко Ю.А.(2), Дубова В.М.(1), Байда Ю.Б.(1), Лапкин И.В.(1)
(1) — КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4 ДОС», г. Днепр, Украина
(2) — ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

"Emergency medicine" №6(93), 2018
Date: 2018.12.04
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: Черний В.И., Коваленко В.Л., Салиева Е.В., Коваленко Е.Л., Мальцев А.В., УНЛК Университетская клиника Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"Emergency medicine" 6(25) 2009
Date: 2010.07.03
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: А.А. Богданов, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK
"Emergency medicine" 6(19) 2008
Date: 2009.03.24
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue