Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 10 (584) 2016

Back to issue

Эндотелиальная дисфункция при кардио- и цереброваскулярных заболеваниях: значение и возможности фармакологической коррекции

Authors: Татьяна Чистик

Sections: Medical forums

print version

Статья опубликована на с. 12-13 (Укр.)

 


Патология сердечно-сосудистой системы продолжает занимать основное место в структуре заболеваемости, смертности и первичной инвалидизации, являясь причиной уменьшения общей продолжительности и ухудшения качества жизни пациентов как во всем мире, так и в нашей стране. Анализ показателей состояния здоровья населения Украины свидетельствует, что заболеваемость и смертность от болезней кровообращения остаются высокими и составляют 61,3 % от общего показателя смертности. Это обусловливает актуальность поиска и внедрения эффективных средств коррекции ишемических состояний для пациентов данного профиля.


В современной антиишемической терапии широко известна метаболическая концепция, которая подразумевает нормализацию окислительных процессов (снижение окисления жирных кислот и усиление окисления глюкозы) и, как следствие, повышение эффективности использования кислорода. Кроме того, исследования последних лет доказали чрезвычайную важность гемодинамической концепции, заключающейся прежде всего в коррекции дисфункции эндотелия сосудов и компенсации таким образом нарушенного кровообращения. В конечном итоге оба подхода усиливают адаптацию тканей к функционированию в условиях пониженной доставки кислорода, способствуют сохранению их структуры, целостности и функциональной активности.
5–6 сентября в Одессе состоялась VI Международная научно-практическая конференция «Кардионеврология: современные аспекты междисциплинарных проблем», в рамках которой обсуждалось применение комбинированного цитопротектора нового поколения Капикор® (мельдоний 180 мг + γ-бутиробетаин 60 мг) в различных областях медицины.
Профессор Л.Г. Воронков в своем докладе остановился на применении препарата Капикор® в кардиологии и рассказал о коррекции дисфункции эндотелия как ключевом звене кардиоваскулярной фармакотерапии.
Эндотелий — орган внутренней секреции, регулирующий тонус сосудов, защищающий их от негативного действия циркулирующих клеток и субстанций, контролирующий транспорт веществ в клетки сосудистой стенки, осуществляющий контроль иммунных, воспалительных и репаративных процессов, поддерживающий баланс местных процессов гемостаза. Все вышеперечисленные функции эндотелий реализует путем синтеза и выделения биологически активных соединений, среди которых важная роль отводится оксиду азота (NO). Оксид азота вызывает вазодилатацию, подавляет пролиферацию, угнетает агрегацию тромбоцитов (антитромботический эффект) и активность лейкоцитов, подавляя иммуновоспалительный ответ. При снижении биодоступности NO в сосудистой стенке происходит ограничение вазодилататорного эффекта периферических и венечных артерий, повышение риска внутрисосудистого тромбоза и активация молекул адгезии, вызывающая активацию иммунокомпетентных клеток и провоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, приводит к развитию ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярной болезни, сахарному диабету, хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Докладчик остановился на известных ранее фармакотерапевтических средствах с эндотелиальной активностью: ингибиторы АПФ, статины, антагонисты Са2+, β-адреноблокаторы III поколения, аллопуринол не способны полностью устранить дисфункцию эндотелия. Вместе с тем в настоящее время обращает на себя внимание относительно новая группа лекарств — цитопротекторы. К ним относится хорошо известный мельдоний, который обладает двойным механизмом действия: с одной стороны, он является прямым корректором энергетического метаболизма миокарда и скелетных мышц, с другой — модулятором функции эндотелия. Мельдоний ингибирует гамма-бутиробетаингидроксилазу и, таким образом, снижает синтез карнитина из γ-бутиробетаина, что приводит к снижению транспорта длинноцепочечных жирных кислот через оболочки клеток, препятствует накоплению в клетках активированных форм недоокисленных жирных кислот, усиливает гликолиз и эффективность использования кислорода. Кроме этого, происходит накопление γ-бутиробетаина, повышается биосинтез оксида азота и вазодилатация. Однако в бинарном механизме действия мельдония метаболическая составляющая более выражена, чем вазодилатирующая, что послужило стимулом к созданию комбинированного препарата — цитопротектора нового поколения Капикор® (мельдоний + γ-бутиробетаин), который сочетает в себе достоинства предшественника мельдония и широкие возможности оксида азота.
Затем профессор представил результаты своего пилотного исследования по изучению влияния препарата Капикор® на вазодилатирующую функцию эндотелия у пациентов очень высокого кардиоваскулярного риска. Было отмечено улучшение показателя потокзависимой вазодилатации на фоне приема препарата Капикор®: у 90 % пациентов отмечено быстрое (через 1 час) и существенное (на 79 %) восстановление нарушенной эндотелийзависимой вазодилатации.
Член-корреспондент НАМН Украины профессор С.М. Кузнецова рассказала о современной стратегии коррекции эндотелиальной дисфункции в практике врача-невролога.
В начале своего доклада профессор сделала акцент на том, что дисфункция эндотелия — это универсальный механизм патогенеза ряда патологий: артериальной гипертензии, атеросклероза, цереброваскулярных заболеваний, инсультов, ИБС, инфаркта миокарда, сахарного диабета, метаболического синдрома, почечной недостаточности, бронхиальной астмы, первичной легочной гипертензии, гестозов, эректильной дисфункции. Эндотелий играет важнейшую роль в неврологической патологии. Ведь эндотелий — это однослойный пласт клеток мезенхимального происхождения, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, сердечных полостей и гематоэнцефалического барьера. При острой церебральной ишемии происходит дезорганизация состава гематоэнцефалического барьера, и наиболее уязвимая структура — это эндотелий сосудов, повреждение которого определяет выраженность морфологических изменений базальной мембраны и прилегающих астроцитов, что и определяет необходимость его защиты. Кроме этого, эндотелий обеспечивает такие функции, как атромбогенность и тромбогенность сосудистой стенки, влияет на тонус сосудов, регулирует адгезию лейкоцитов и пролиферативные процессы в стенке сосудов.
Светлана Михайловна напомнила, что все эндотелиальные факторы делятся на вызывающие сокращение и расслабление мышечного слоя сосудистой стенки. К констрикторам относятся эндотелин, ангиотензин II, тромбоксан А, к дилататорам — оксид азота, простациклин, эндотелиальный фактор деполяризации. Среди эндотелиальных факторов, влияющих на гемостаз, выделяют протромбогенные (тромбоцитарный ростовой фактор, ингибитор активатора плазминогена, фактор Виллебранда, ангиотензин IV, эндотелин-1) и антитромбогенные (оксид азота, тканевый активатор плазминогена, простациклин). К факторам, стимулирующим воспаление, относятся фактор некроза опухоли и супероксидные радикалы, к ингибиторам — оксид азота и С-натрийдиуретический пептид.
При нормальной функции эндотелия происходит непрерывная базальная выработка оксида азота с помощью эндотелиальной NO-синтетазы (eNOS) из L-аргинина. Это необходимо для поддержания нормального базального тонуса сосудов. В то же время NO обладает ангиопротективными свойствами, подавляя пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов и моноцитов и предотвращая тем самым патологическую перестройку сосудистой стенки (ремоделирование), прогрессирование атеросклероза. Кроме того, NO обладает антиоксидантным действием, ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов, эндотелиально-лейкоцитарные взаимодействия и миграцию моноцитов.
Далее докладчик остановилась на основных направлениях терапии эндотелиальной дисфункции, подчеркнув, что важным аспектом функционирования целого организма и отдельных органов является адекватное и непрерывное снабжение клеток энергией, к главным источникам которой относится глюкоза и жирные кислоты. Энергопродукция в норме осуществляется за счет расщепления глюкозы (при аэробном гликолизе образуется 10–30 %, анаэробном гликолизе — 10 %) и свободных жирных кислот (β-окисление — 60–80 %). В условиях ишемии миокарда аэробный гликолиз составляет 0–5 %, анаэробный — 60–70 %, β-окисление — 20–25 %. Таким образом, происходит значительное уменьшение продукции АТФ и накопление свободных радикалов.
Професор также остановилась на фармакологическом действии мельдония как комплексном решении проблемы энергоснабжения. Он активирует процессы окисления глюкозы, а также производства и транспорта АТФ; селективно улучшает кровоснабжение в ишемизированном участке мозга без эффекта «обкрадывания»; обеспечивает протекцию митохондриального комплекса от вредного воздействия цитотоксинов; активирует эндотелиальную функцию; уменьшает окисление жирных кислот. Эти эффекты позволили применять мельдоний в неврологии для улучшения мозгового кровообращения, гармонизации биоэлектрической активности головного мозга, снижения эндотелиальной дисфункции, торможения процессов атеросклероза, улучшения реологических свойств крови, регуляции транспорта глюкозы и потенцирования действия инсулина, улучшения нейронального метаболизма на уровне митохондрий, антиоксидантного действия, нормализации экспрессии белков нейродегенерации, воспаления и апоптоза и влияния на холинергическую передачу.
Вместе с тем действие мельдония наступает не сразу, а премущественно с 4–5-го дня применения и выходит на плато к 10-му дню, то есть, к сожалению, при острых нарушениях мозгового кровообращения он не может немедленно проявить свои цитопротективные свойства, для этого требуется время. Именно поэтому создан инновационный препарат Капикор® (комбинация мельдония и γ-бутиробетаина) с целью быстрого комплексного воздействия на различные звенья патогенеза ишемических состояний. Механизм действия препарата Капикор® заключается в блокировке транспорта карнитина в миоциты мышечной трубочки, транспорта жирных кислот в клетку митохондрии (при участии карнитинацилтрансферазы, ацилтрансферазы и ацилкарнитинтранслоказы). За счет экзогенного γ-бутиробетаина действие препарата Капикор® наступает очень быстро, что дает возможность широко применять его при острых состояниях.
Далее профессор С.М. Кузнецова сообщила о результатах собственного сравнительного исследования влияния препарата Капикор® и мельдония на функциональное состояние центральной нервной и сердечно-сосудистой систем у пациентов с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией I–II степени. Первая группа (n = 25) получала препарат Капикор® по 2 капсулы 2 раза в день; вторая группа (n = 20) — мельдоний 500 мг по 1 капсуле 2 раза в день. Курс лечения составил 30 дней.
При сравнении эффективности препарата Капикор® и препаратов мельдония по влиянию на краткосрочную и долговременную память, показатели внимания было установлено, что Капикор®, как и мельдоний, значительно улучшает эти показатели.
При изучении вазоактивного действия комплексного препарата Капикор® на уровне капилляров и артерий путем проведения капилляроскопии ногтевого ложа и бульбарной конъюнктивы отмечено значительное улучшение капиллярного кровотока после приема препарата Капикор®, что доказывает его вазодилатирующее действие.
А при изучении структурно-функциональных показателей сердца у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией до и после лечения препаратом Капикор® были получены результаты, которые свидетельствуют о значительном улучшении работы сердца: отмечено увеличение фракции выброса и уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка.
Также установлено, что под влиянием препарата Капикор® происходит гармонизация симпато-парасимпатического баланса как суммарно за весь период мониторирования, так и отдельно во время бодрствования и сна.
Таким образом, в ходе проведенного проф. С.М. Кузнецовой исследования были доказаны системные механизмы действия препарата Капикор®: улучшение эндотелиальной функции; оптимизация энергопроизводства; ангиопротекция; активация холинергических систем эфирами γ-бутиробетаина (γ-бутиробетаин — агонист М-холиновых рецепторов), вазодилатация (активация NO).
Профессор Т.Н. Соломенчук рассмотрела применение Капикора® в качестве препарата для комплексной терапии прогрессирующей стенокардии.
В начале своего выступления Т.М. Соломенчук сообщила, что, к сожалению, Украина входит в десятку стран — лидеров по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и, согласно статистическим данным, около 60 % их приходится на ишемическую болезнь сердца. К наиболее распространенной форме ИБС относится стенокардия, свидетельствующая о высоком сердечно-сосудистом риске. Главными целями лечения ИБС является уменьшение симптомов заболевания, улучшение его прогноза и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. В качестве препаратов первой линии назначаются антиангинальные лекарственные средства: органические нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция; второй линии — ивабрадин, пролонгированные нитраты и метаболические препараты.
Установлено, что в патогенезе ишемических поражений миокарда задействованы два основных механизма: гемодинамический, связанный с повышением потребности миокарда в кислороде и уменьшением его доставки, и метаболический, в основе которого лежит неэффективное энергоснабжение. Ключевым звеном этих механизмов является дисфункция эндотелия. В исследовании, проведенном Шехингер и соавт. (2000), было установлено, что тяжесть дисфункции эндотелия коронарных артерий увеличивает частоту сердечно-сосудистых событий. Поэтому «идеальное» метаболическое средство должно влиять как на метаболический механизм, обеспечивая цитопротекцию и коррекцию энергообеспечения, так и на гемодинамический, улучшая микроциркуляцию и вызывая вазодилатацию. Кроме того, должна быть полиорганность влияния, эффективность при разных формах ИБС и наличие пероральных и парентеральных форм.
Далее профессор Т.Н. Соломенчук представила вниманию аудитории результаты собственного исследования препарата Капикор® (мельдоний + GBB), обладающего быстрым и стойким антиишемическим эффектом, который максимально физиологически возобновляет функцию эндотелия за счет активации NO-зависимых эффектов.
В исследовании приняли участие 65 пациентов с прогрессирующей стенокардией, средний возраст которых составлял 59,6 года. Целью исследования была оценка антиишемической и цитопротекторной эффективности комплексного препарата Капикор® и мельдония у больных с прогрессирующей стенокардией.
Результаты исследования показали, что включение препарата Капикор® в стандартные схемы терапии больных стабильной ИБС ІІ–ІІІ ФК обеспечивает вдвое более выраженный антиангинальный эффект. Было установлено, что Капикор® быстрее и интенсивнее устраняет дисфункцию эндотелия, чем мельдоний. Так, в группе пациентов, принимающих Капикор®, отмечалось повышение синтеза NO-синтазы на 20 % и снижение синтеза эндотелина на 20 %, что значительно превосходило мельдоний — 4,5 и 11 % соответственно.
Капикор® увеличивает синтез эндотелиального NO, эффективнее и быстрее снижает уровень продуктов перекисного окисления липидов, что является маркером энергообеспечения энергетического цикла. Также Капикор® уменьшает индекс времени и вариабельность АД у больных с прогрессирующей стенокардией, оказывает прямое ангиопротективное действие. По данным ЭхоКГ, Капикор® увеличивает фракцию выброса и наполовину уменьшает площадь зон асинергии.
В группе, в которой в схемах лечения применялся Капикор®, регистрировали более низкую частоту рецидивов ангинозных приступов — в 2,5 раза, частоту нарушений ритма — в 4 раза и сокращение длительности госпитализации на 2 дня.
Професор напомнила, что в исследовании, проведенном Катеринчук и соавт. (2015), в котором оценивалось влияние препарата Капикор® на количество и продолжительность приступов стенокардии, было показано, что применение Капикора® в 4–5 раз уменьшало количество и длительность приступов стенокардии, в 2,5 раза — количество принятых таблеток нитроглицерина.
Кроме этого, в исследовании Т.Н. Соломенчук выяснилось, что для препарата Капикор® характерен еще и полиорганный цитопротективный эффект — улучшение функции почек и печени. Лечение препаратом Капикор® способствовало снижению атерогенных фракций липидов и уровня мочевой кислоты и глюкозы в крови.
Таким образом, гемодинамические и метаболические эффекты препарата Капикор® позволяют рекомендовать его для комплексного лечения всех форм ишемической болезни как в неврологической, так и в кардиологической практике.
Учитывая проведенные клинические исследования и опыт применения Капикора®, рекомендована такая схема назначения препарата: взрослым, независимо от приема пищи, в составе комплексной терапии по 2 капсулы 2 раза в сутки в первой половине дня, курс лечения — 2–6 недель, максимальная суточная доза — 6 капсул, повторные курсы обычно 2–3 раза в год.

Similar articles

Новые возможности в лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией
Authors: Мищенко Т.С., Здесенко И.В., Мищенко В.Н. - ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины», г. Харьков
International neurological journal 5 (75) 2015
Date: 2015.11.22
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches
Use of endothelium-stabilizing drugs (Capicor) in the comprehensive pathogenetic treatment of patients with Parkinson’s disease (clinical and experimental study)
Authors: Карабань И.Н., Розова Е.В., Карасевич Н.В., Крижановский С.А., Гончар О.А., Древицкая Т.И., Чивликлий М.А., Мельник Н.А., Маньковская И.Н.
ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина
Институт физиологии им. А.А. Богомольца НАН Украины, г. Киев, Украина

International neurological journal 6 (92) 2017
Date: 2017.10.18
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches

Back to issue