Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 13 (589) 2016

Back to issue

Агрессивное поведение при психических расстройствах (биологические механизмы, симптоматика, синдромологическая структура, нозологическая принадлежность, терапия, реабилитация, профилактика)

Authors: Кутько И.И.
д.м.н., проф., заслуженный деятель науки и техники Украины, ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины», г. Константиновка, Украина
Панченко О.А.
д.м.н., проф., заслуженный врач Украины, ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины», г. Константиновка, Украина
Линев А.Н.
к.м.н., доцент, Харьковская областная психиатрическая больница № 1, г. Харьков, Украина

Categories: Psychiatry

Sections: Specialist manual

print version

Статья опубликована на с. 19-23 (Мир)

 


Агрессивное поведение является неспецифическим феноменом, осуществляющимся по психологическим законам и носящим социально детерминированный характер. Проблемой клинической психиатрии является то, что различные проявления агрессии встречаются у 60 % больных с психическими расстройствами. В обширном ряду социальных проявлений агрессивного поведения в целом определенное место занимает агрессивность лиц с определенными, часто встречающимися психическими расстройствами. В период политических кризисов и вооруженных конфликтов социально значимой становится роль агрессии у лиц с расстройствами адаптации, посттравматическим стрессовым расстройством, аномалиями личности.

В работе анализируются вопросы систематики, клинической диагностики, лечения и профилактики агрессивного поведения при различных психических расстройствах и нарушениях поведения.
Статья рассчитана на врачей-психиатров, врачей общей практики — семейной медицины, клинических психологов и социальных работников.

Определение понятий [2, 6, 8, 11, 30, 35, 44, 52, 54]

Агрессия — социальная форма поведения человека, направленная на другие объекты и имеющая целью причинение вреда.
Агрессивность — это черта характера личности, которую можно определить как устойчивую установку, позицию, готовность к совершению агрессивных действий.
Насилие — агрессивное действие физического или психологического характера, которое нежелательно для жертвы, ограничивает ее волю и считается незаконным в юридическом, психологическом и нравственном смысле.
Деструкция — это крайняя форма агрессивных действий и агрессивного поведения, а деструктивность — крайнее состояние агрессивности и жестокости, со специальной склонностью к разрушению и уничтожению ценностей и людей.
Вандализм — это сильное агрессивное стремление к уничтожению культурных ценностей, всего того, что непонятно и неприемлемо.
Фрустрация — психическое состояние, в котором человек оказывается, когда его целенаправленная деятельность блокируется. Неблагоприятные факторы, затрудняющие эту деятельность, называются фрустраторами.
Межличностный конфликт — форма взаимно враждебного взаимодействия людей, основанная на противоречии позиций оппонентов.
Целью настоящей работы является анализ общей психологической структуры агрессивного поведения, особенностей его симптоматики при психических расстройствах, синдромологической и нозологической специфики для обоснования рекомендаций по своевременной диагностике, индивидуально адекватных лечению, реабилитации и профилактике этого нарушения при психических заболеваниях.

Семиотика агрессивного поведения в психологии

Агрессивное поведение включает два аспекта [6, 9, 11, 30, 44, 52].
Внутренний мотивационный аспект включает мотивы (например, желания) и цели агрессивных действий, а также чувства и эмоции (например, ненависть, гнев, злобу, ярость), которые приводят к разрушительным действиям, определяют их длительность, интенсивность и разрушительную силу.
Внешний или поведенческий аспект включает агрессивные действия, в том числе речевые, тогда мы говорим о речевой или вербальной агрессии, или физические деструктивные действия, которые определяются как физическая агрессия.
Характеризуя общие цели агрессивного поведения с позиций теории фрустрации, следует констатировать, что агрессия возникает тогда, когда на человека воздействуют неблагоприятные факторы среды, которые блокируют его целенаправленную деятельность. Такой фактор определяется как фрустратор. Агрессия направлена на устранение этого неприятного фактора [2, 6, 20, 26, 30, 35, 40, 52].
Анализируя мотивы агрессивного поведения, можно выделить ряд вариантов [2, 6, 9–11, 14, 17, 20, 30, 35, 40, 43, 52, 53].
В первую очередь агрессия является проявлением агонистического поведения в конфликте. При этом конфликтную ситуацию создает противоречие позиций сторон. К открытому конфликту приводит событие, которое определяется как инцидент.
Важной причиной агрессии является зависть. Эта социальная установка связана с переживанием относительной или абсолютной депривации личности. При этом успехи другого сравниваются со своими достижениями, и это оценивается как нарушение принципа справедливости. Зависть включает компонент враждебности.
Эмоциональные компоненты агрессии включают ряд взаимосвязанных элементов [6, 8, 14, 15, 17, 20, 30, 35, 41, 44, 52, 53].
В первую очередь следует отметить злобу, ярость и гнев. Они возникают, когда на пути к достижению цели появляется препятствие, и направлены против фрустратора. Действия других людей, вызывающие эти чувства, определяются понятием стресс-фрустратор. В первую очередь к ним относятся оскорбление и обман.
Формируются отвращение и презрение к объекту агрессии.
Гнев постепенно накапливается и в какой-то момент приводит к аффективному взрыву с каскадом агрессивных действий. При этом на фоне аффекта ярости имеет место своеобразное аффективное сужение сознания с концентрацией психической деятельности на объекте агрессии, резким снижением способности к осознанию и волевому контролю поведения.
Возникает характерный системокомплекс эмоций, определяемый в психологии как триада или комплекс враждебности. В его структуре ведущей эмоцией является гнев (ярость), а факторами, способствующими агрессивному поведенческому взрыву, становятся отвращение и презрение, что выявляется в аффекте злобы.
Ненависть является эмоционально-когнитивным комплексом, сложной социальной установкой. Выделяют понятие «патологическая ненависть». Это такой уровень данного аффекта, когда он становится доминантным отношением как к себе, так и к другим. 
В результате многократных фрустраций некоторые индивиды накапливают в своей психике обобщенную злость, хронический гнев. При этом нейтральные ситуации, объекты и люди воспринимаются как враждебные. Этот феномен определяется как свободно плавающий гнев.
Агрессивное поведение детерминируется системой когнитивных компонентов [2, 6, 8–11, 17, 20, 23, 26, 30, 33, 35, 40, 43, 47, 52, 53].
Значимыми являются мировоззренческие установки, в частности воспитанное в ходе социального развития отношение к агрессивному поведению как к средству достижения жизненных целей. При этом установки, определяющие агрессию, подчиняются известному парадоксу Р. Лапьера. Он состоит в том, что очень часто установка не приводит к соответствующим действиям. Более того, люди даже совершают противоположные действия.
Важной частью когнитивных процессов, ведущих к агрессии, является когнитивный диссонанс. При этом между мыслями об одном объекте существует противоречие вплоть до противоположной направленности.
Его частным проявлением является феномен диссонанса несправедливости. При этом вследствие нарушения субъективного истолкования критериев справедливости успехи объекта зависти кажутся несправедливыми.
Значимым компонентом когнитивной деятельности, обусловливающим агрессивное поведение, является осознание.
Так, человек осознает свою ненависть, но не анализирует лежащие в основе ее социальные установки, например зависть.
При осознании зависти человек признает свое отставание, некомпетентность, отсутствие способностей. Это формирует комплекс неполноценности, который порождает постоянную готовность к переживанию зависти и усиливает зависть.
Важным когнитивным механизмом агрессии является идентификация, когда объекту агрессии приписывают определенные качества. Характерна отрицательная идентификация, когда объект признается таким, каким нельзя, нежелательно быть. Ему приписываются качества негативные с точки зрения субъекта агрессии [6, 10, 11, 20, 30, 33, 35, 40, 41, 52].
Значимым феноменом в психологии агрессивности является атрибуция жертвы, когда объекту агрессии приписываются отрицательные черты и мотивы.
В случае прямого конфликта одним из когнитивных механизмов, поддерживающих агрессию, является проективная атрибуция, когда вина за конфликт возлагается на жертву.
Большое значение имеет функция внимания. Так, когда человеку удается направить внимание на свой гнев, в его сознании успевают появиться представления о нормах, контролирующих и сдерживающих агрессию [6, 11, 14, 20, 30, 33, 35, 40, 41, 44, 53].
Близким является процесс интроспекции с концентрацией психической деятельности на определенных переживаниях. При этом напряженная интроспекция убирает эти переживания. Так, обдумывание норм социального поведения и предвосхищение негативных последствий предстоящего акта агрессии разрушают гнев [6, 9–11, 17, 20, 30, 35, 40, 44, 50, 52, 53].
Характерным для динамики агрессивного поведения является развитие своеобразного феномена регрессии. Это процесс возврата личности на предыдущие, более ранние и примитивные уровни психического развития поведения, мышления и переживаний [6, 8, 10, 17, 20, 30, 35, 44, 50, 52, 53].
Ведущим предиспозиционным фактором агрессивного поведения является агрессивность личности. У агрессивных личностей преобладает враждебная тенденция в интерперсональных отношениях, агрессивные реакции генерализуются [6, 8, 9, 11, 14, 15, 20, 30, 33, 35, 40, 41, 43, 52, 53].
Признаками высокой агрессивности личности считаются склонность к разрушению межличностных связей, нетерпимость, легкое импульсивное возникновение актов насилия, раздражительность.
Характерен так называемый сенсорный голод — постоянная жажда новых впечатлений. Как правило, имеют место сильные, слабоконтролируемые сексуальные влечения. В качестве предиктора повышенной агрессивности описывается позднее формирование навыка опрятности с наличием неврозоподобного ночного энуреза до раннего подросткового возраста.
Известен ряд личностных черт, повышающих агрессивность [6, 8, 9, 14, 15, 17, 20, 30, 33, 43, 52, 53].
Это тревожность с постоянным ожиданием проблем и неприятностей, с легким возникновением страха конкретных объектов и обстоятельств вплоть до уровня трусости.
Агрессивная напористость предполагает склонность действовать самоуверенно и энергично, без устали стремиться к цели, не гнушаясь нарушениями прав других и устранением со своего пути соперников.
Следует упомянуть ригидность когнитивных процессов, эмоциональных состояний, установок и взглядов с низким уровнем самокритики и тенденцией к односторонней, эмоциональной, упрощенной оценке ситуации [8, 14, 15, 30, 35, 40, 41, 44, 47, 50, 52, 53].
Альтернативу агрессивным установкам создает эмпатия — способность к сопереживанию как черта личности. Эмпатическая способность и агрессивность в структуре личности находятся в состоянии так называемого отрицательного сопряжения. Чем сильнее выражена агрессивность, тем слабее развита эмпатия. При усилении эмпатии агрессивность ослабляется [6, 8, 9, 14, 15, 19, 20, 30, 33, 35, 40, 41, 44, 52, 53].
В ходе развития личности отмечается подавление определенных черт как неприемлемых с позиций социальных установок и жизненных целей человека. Подвергаясь действию известного механизма вытеснения, эти черты утрачивают актуальность, но не исчезают. Формируется как бы отдельная личностная структура, как правило, альтернативная актуальным чертам характера человека (так называемое «второе я» индивида). Эти вытесненные черты личности могут актуализироваться в состоянии эмоционального напряжения (в частности, зависти, ненависти, гнева), способствуя реализации агрессивного поведения [6, 8, 14, 20, 30, 35, 44, 50].
Характеризуя поведенческий аспект агрессии, следует выделить три типа совершения агрессии по мотивам [6, 8, 11, 30, 35, 41, 43, 44].
Эмоциональная (враждебная) агрессия исходит из внутреннего эмоционального состояния (гнева, враждебности, ненависти), единственной целью агрессивных действий является причинение ущерба другому человеку. При этом практически значимым является выделение двух типов эмоциональной агрессии.
Непосредственная импульсная эмоциональная агрессия проявляется немедленно, бурно и часто иррационально, человек не думает о последствиях и целесообразности своих действий.
Отсроченная враждебная (эмоциональная) агрессия: при этом у человека активизируются внутренние механизмы запрета, и он откладывает свою агрессию, временно подавляет ее.
Инструментальная (функциональная) агрессия служит другим, внеагрессивным целям. У субъекта агрессии существует иерархия целей, включающая главную (неагрессивную) цель и вторичные (агрессивные) цели. Агрессивная цель и агрессивное поведение служат достижению главной цели.
Агрессия смешанного типа (эмоционально-инструментальная). Агрессивное поведение имеет несколько равносильных (одинаково ценных для индивида) мотивов. Одна эмоциональная цель может сочетаться с несколькими важными инструментальными целями.
Формы агрессивного поведения следует классифицировать по трем шкалам [6, 9, 14, 30, 35, 41, 43, 44]:
а) физическая — вербальная;
б) активная — пассивная;
в) прямая — непрямая (косвенная).
При открытой агрессии агрессивные действия доступны для внешнего наблюдения.
Косвенная агрессия включает клевету, подстрекательство других к агрессии, агрессивные намеки, отказ в выполнении просьбы, причиняющий вред.
Отдельным феноменом является переадресованная (замещающая) агрессия, когда вектор агрессии направлен не на фрустратора, а на другой, замещающий его объект (так называемый «козел отпущения») [6, 11, 30, 35, 44].
При этом замещающий объект отвечает трем критериям:
1) сходство замещающего объекта с истинным фрустратором;
2) новый объект играет какую-либо роль в фрустрации;
3) у замещающего объекта снижена способность к возмездию.
Вербальная агрессия преследует цели: обесценения личности, оскорбления (дискредитации), унижения достоинства, выражения угрозы [6, 8, 9, 11, 14, 30, 35, 41, 50]. При этом часто используются культурально сформированные инвективы (ругательства).
Существенным компонентом развития конфликта является вербальная провокация в виде оскорбления и критики.
Переход от вербальной агрессии к физической включает закономерные этапы: оскорбления — ответные оскорбления — ссора — взаимные угрозы — физическое нападение [6, 9, 30, 40, 41, 43, 44].
Собственно физическая агрессия включает сложные комплексы невербального поведения, отражающие три этапа развития физического нападения [6, 8, 14, 15, 41, 42].
Агрессивно-предупредительные элементы: пристальный взгляд, мимика решимости, жесты угрозы, поза агрессии.
Агрессивно-конфликтные элементы: приближение, мимика напряженности, резкий поворот, жесты угрозы.
Агрессивно-контактные элементы: нападение, удар, укус.
Соответственно, результатом агрессивного поведения может быть деструкция или насилие [2, 6, 9, 30, 33, 40, 41, 50].
При этом выделяют четыре вида насилия: физическое, психическое, сексуальное и информационное (включая медиа-насилие через средства массовой информации) [2, 9, 11, 30, 33, 35, 50, 52].

Механизмы агрессивного поведения

Психоаналитические концепции причин агрессии включают теоретические положения З. Фрейда о наличии у человека инстинкта смерти — танатоса как постоянного источника агрессивных импульсов [6, 9, 30, 44, 50, 52].
В соответствии с учением К. Юнга о коллективном бессознательном архетипы как носители мифов и легенд несут идеи агрессии и пансексуализма [2, 20, 30, 35, 44, 50, 52].
Биологические механизмы, лежащие в основе агрессивного поведения, включают ряд взаимосвязанных компонентов [6, 9, 11, 30, 35, 52].
Нейродинамические процессы включают структуры лимбико-диэнцефального круга Папеца — Мак-Линнея. Отмечается активация височных структур (миндалевидный комплекс и гиппокамп) преимущественно левого полушария. В дальнейшем отмечается вовлечение центрэнцефалических структур (в первую очередь ретикулярной формации и диэнцефальных отделов). Активация диэнцефальных структур обеспечивает участие вегетативной нервной системы (преимущественно симпатоадреналового отдела) и активацию эндокринных реакций с усиленным выделением корой надпочечников глюкокортикоидов [5, 7, 34, 51].
Электрофизиологические процессы характеризуются гиперсинхронной активацией нейронов и усилением тета-ритма. Это связано со снижением тормозной функции структур правого полушария и хвостатого ядра [6, 11, 30].
Характеризуя нейрохимические механизмы агрессивного поведения, следует упомянуть усиление агрессивности при активации дофаминергической и нор–адренергической систем. Активация серотонинергической системы сопровождается усилением волевого контроля над агрессивными импульсами. ГАМКергическая система обеспечивает анксиолитические и общеседативные эффекты [3, 4, 6, 10, 11, 13, 17, 26–30, 36, 39].
Различные проявления агрессивного поведения характеризуются закономерными изменениями индивидуального профиля межполушарно-диэнцефального взаимодействия [7, 13, 26, 51, 52].
Так, сдвиг градиента межполушарной асимметрии в сторону активации левополушарно-ретикулярных структур коррелирует с ростом психомоторной активности, мышечным и эмоциональным напряжением, ростом тревоги с облегченным возникновением гиперстенических и эксплозивных реакций, усилением кататимности мышления с появлением персекуторных идей.
Активация правополушарно-диэнцефальных структур сопровождается мышечной и психической релаксацией, снижением психомоторной активности, доминированием в спектре эмоционального реагирования тоскливых и апатических компонентов, с печалью о прошлом, критической оценкой собственных поступков и возможностей.

Агрессивное поведение при психических расстройствах

Симптоматика агрессивного поведения при психических заболеваниях носит достаточно неспецифический характер. Условно можно выделить два круга симп–томов [8, 14, 15].
Симптомы-предикторы агрессивного поведения
Должны настораживать: неожиданные изменения в поведении, появление признаков, напоминающих интоксикацию, ношение солнцезащитных очков. Признаками возможной предстоящей агрессии могут быть: возбуждение, неусидчивость, громкая или тихая речь, гневливость, прямые угрозы, высказанные вслух [11, 41, 43].
Непосредственные симптомы агрессии [8, 10, 11, 14, 15, 26, 40–43, 45, 47, 53]
Отдельно анализируются элементарные признаки невербального поведения. Следует отметить частое поверхностное дыхание, злобные интонации речи. Поза агрессии при контакте в положении стоя: кулаки сжаты, руки полусогнуты и приведены, плечи приподняты; при контакте в положении сидя: напряжение мышц плечевого пояса, руки в кулаке, наклон вперед.
Простые комплексы невербального поведения при агрессии включают: сокращение индивидуального расстояния, напряженную мимику и мимику решимости, пристальный взгляд исподлобья, жесты угрозы и отстранения.
Характеризуя синдромологические особенности агрессивного поведения при психических расстройствах, следует отметить наличие качественных отличий структуры агрессии при психозах и непсихотических расстройствах [8, 11, 13–15, 41, 47, 53].
При психозе агрессивное поведение обусловлено преимущественно психопатологической симптоматикой. Следует отметить, что появлению и реализации агрессии способствуют особенности симптомокомплекса, известные как дифференциально-диагностические критерии психоза [8, 13–15, 41, 47, 53].
Регистры тяжести позитивной симптоматики включают синдромы, сопровождающиеся агрессивными тенденциями. Это состояния спутанности сознания, кататонические и гебефренные, пара–френные, галлюцинаторно-параноидные, паранойяльно-бредовые, психотические аффективные, вербальный галлюциноз [8, 13–15, 40, 41, 45, 47, 53].
В международных диагностических классификациях и статистических руководствах эти психопатологические образования определяются как психотические симптомы, включающие: галлюцинации и бред, кататоническую симптоматику, психомоторное возбуждение или заторможенность [10, 12, 18, 21, 34, 43, 46, 54].
Одним из ведущих признаков психоза является отсутствие критической оценки болезненного состояния, при этом исчезало осознание болезненной природы психопатологической симптоматики, утрачивалась способность давать этическую оценку своим действиям и прогнозировать их последствия.
Существенной особенностью является утрата способности к волевому контролю поведения, когда поступки определяются психопатологической симптоматикой.
В общей психопатологии отмечен тотальный характер изменения практически всех сфер психической деятельности при психозе. Изменения носят характер качественного скачка с появлением как бы новой личности (носящей черты «второго я» пациента) [8, 13–15, 41, 45, 47, 53].
Из синдромов спутанности сознания агрессивное поведение наиболее характерно для сумеречного расстройства сознания. Этот синдром имеет место при так называемых особых состояниях в судебно-психиатрической практике: просоночном состоянии, патологическом опьянении, патологическом аффекте, реакции короткого замыкания [8, 14, 15, 41, 45, 47].
Деструктивный характер агрессивных действий обусловлен: аффектом ярости и ужаса, резким эпилептиформным возбуждением, персекуторным содержанием галлюцинаторно-бредовых переживаний с тематикой угрозы жизни пациента и его близких. Жестокость поступков не соответствует характерологическим особенностям и моральным установкам пациентов. После восстановления сознания больные часто утверждают, что эти действия совершил кто-то другой.
Для делириозного синдрома агрессивные действия малохарактерны. Только при угрожающей тематике галлюцинаций и бреда в структуре галлюцинаторного поведения возможны защитные деструктивные действия [8, 14, 15].
Кататонические синдромы часто сочетаются с агрессивным поведением, которое зачастую носит немотивированный характер по типу парабулии. Значимым клиническим феноменом является импульсивность с внезапным совершением тяжких агрессивных и аутоагрессивных, деструктивных и разрушительных действий. Коррелируют с высокой агрессивностью ступор с оцепенением и негативизмом (особенно с явлениями активного негативизма). Опасны импульсивное кататоническое возбуждение, сопровождающееся разрушительными действиями; гебефреническое возбуждение и стереотипное кататоническое возбуждение с нанесением ударов. Агрессивные действия часто совершаются при смене кататонического ступора кататоническим возбуждением [8, 13, 26, 41, 45, 47, 53].
Явления синдрома Кандинского — Клерамбо в ряде случаев сопровождаются агрессивностью в структуре галлюцинаторного и бредового поведения [8, 13–15, 26, 41, 45, 47, 53].
Вербальные псевдогаллюцинации сопровождаются агрессивным поведением в случае интерпретативных псевдоголосов, приказывающих совершать деструктивные действия. Опасны вербальные псевдогаллюцинации в виде голосов, которые управляют больным и запрещают рассказывать о симптоматике.
Психические автоматизмы могут включать управление моторикой с принуждением к совершению деструктивных действий.
Отмечена высокая агрессивность больных с иллюзорно-бредовой и иллюзорно-фантастической деперсонализацией в сочетании с бредом метаморфозы и одержимости. При этом больной преобразуется в иную негативную фантастическую сущность, в характере которой могут проявляться негативные черты «второго я» пациента [8, 13–15, 41, 45, 47].
Из парафренных синдромов высокой агрессивностью пациента характеризуется псевдогаллюцинаторная парафрения с невербальными симптомами параноидного сарказма и «усмешки сатира» [8, 13–15, 41, 45].
Агрессивным поведением, зачастую импульсивного типа, может сопровождаться острый чувственный бред инсценировки, обвинения, преследования, воздействия, особенно в структуре острого синдрома Кандинского — Клерамбо и на этапе становления хронического варианта этого синдрома [8, 13–15].
Для предикции агрессивного поведения могут быть использованы характерные невербальные симптомы галлюцинаторно-параноидного симптомокомплекса: позы сосредоточенного внимания, раздумья и агрессии; взгляд в глаза, когда брови нахмурены и глазная щель расширена; сжатие руки в кулак; напряженная речь; напряженная мимика интереса, внимания, решимости с диссоциацией мимических выражений верха и низа лица [8, 13–15].
Острый интерпретативный бред чаще сопровождается агрессивным поведением. Следует отметить склонность к агрессии больных с бредом преследования детективного характера в виде слежки с использованием технических средств [8, 13–15, 41, 45, 47].
Агрессивными бывают больные с острым интерпретативным бредом воздействия со стороны конкретных лиц из ближайшего окружения.
Частой бывает отсроченная агрессия при синдроме Капгра с острым интерпретативным бредом двойников и симптомом Фреголи, когда больной в соответствии с детективным сюжетом бредовых построений считает, что лица из ближайшего окружения заменены двойниками.
Агрессивность больного возрастает при появлении острой интерпретативной разработки идей чувственного бреда. Признаком этого служит смена тревоги и растерянности с демонстративно-патетическим поведением и поиском помощи состоянием подозрительности с гипоноической позицией недоверия, уклончивыми ответами, появлением враждебности и злобности при попытке собеседника детализировать болезненные переживания больного.
Значительная агрессивность свойственна больным с хроническим интерпретативным бредом. Наиболее агрессивны больные с идеями отравления, вызывания болезни магическим путем с использованием конкретных оккультных манипуляций, компрометации пациента путем распространения порочащих слухов [8, 13–15, 41, 45, 47].
Значимым предиктором агрессивного поведения является детективное поведение бредового больного, когда он сам ведет наблюдение, пытается скрыться от слежки, выключить подслушивающие приборы.
Невербальными признаками скрытой агрессии при бреде являются: продолжительный пристальный взгляд, взгляд исподлобья, приподнимание плеч, жевательные движения с выдвижением вперед нижней челюсти, сжимание руки в кулак [8, 13–15, 41, 42].
Вербальный галлюциноз может сопровождаться агрессивным поведением пациента при угрожающем и императивном содержании голосов [8, 13–15, 41, 42, 47].
Поэтому предиктором агрессивного поведения следует считать известные невербальные признаки слуховых галлюцинаций: больной прислушивается, отводит взгляд в сторону, разговаривает с невидимым собеседником.
При паранойяльном синдроме особенности агрессивного поведения зависят от тематики патологических идей [8, 13–15, 41, 42, 45, 47].
При бреде ревности имеет место характерное брутальное агрессивное поведение с садистическим компонентом агрессии. Отмечается детективное поведение с выслеживанием объекта, поиском доказательств измены. Практически специфическим признаком являются повторные длительные и жестокие допросы объекта с применением психологического и физического насилия (по сути пыток) со стремлением любой ценой добиться признания в нарушении сексуальной верности. Эти эпизоды сопровождаются половым возбуждением пациента, вызывают у него своеобразное наслаждение и нередко завершаются интимной близостью с объектом. Вынужденное признание объекта вызывает у больного временное чувство облегчения.
В большинстве случаев имеет место физическая агрессия как месть за измену по отношению к партнеру пациента, а в некоторых случаях — и к предполагаемому адъюльтеру. Жертвам наносятся серьезные телесные повреждения вплоть до убийства. Больным свойственна суицидальная активность в виде аффективных аутодеструктивных действий во время допросов или в форме истинных суицидальных попыток после расправы с жертвой.
При паранойяльном синдроме с бредом преследования и материального ущерба малого масштаба, когда доминируют идеи борьбы за справедливость, доминирует косвенная агрессия в виде дискредитации объекта в ходе сутяжной деятельности. Во время прямых конфликтов чаще используется вербальная агрессия. Характерно провокативное поведение, когда с использованием вербальной провокации объект толкают на применение физического насилия к пациенту, что в дальнейшем является прецедентом для судебных тяжб. Характерен транзитивизм косвенной агрессии, когда мишенями сутяжной деятельности становится все большее число лиц, включая сотрудников административных и юридических структур, разбиравших жалобы пациента.
Маниакальный синдром может сопровождаться агрессивным поведением в рамках симптома жестокого обращения как реакцией на ограничение свободы пациента. Чаще всего агрессивные действия бывают при состоянии гневливой мании на фоне иронического и критического отношения к окружающему. Агрессия чаще носит вербальный и переадресованный характер и реализуется в виде кратковременных вспышек. Агрессивному поведению способствует расторможенность влечений, поверхностность мышления с неспособностью оценить свои действия и прогнозировать их результаты, слабость волевого контроля над эмоциональными разрядами [8, 13–15, 41, 42, 47].
Деструктивные действия при маниакальном неистовстве указывают на наличие сложного синдрома с присоединением кататонического возбуждения и импульсивности.
Депрессивный синдром может сопровождаться деструктивными разрушительными действиями при меланхолических раптусах в рамках динамики психотической тоскливой депрессии и вследствие ажитации при тревожной депрессии [8, 9, 14–16, 23, 27, 36, 52, 53].
Драматическим и, к счастью, редким осложнением психотических депрессий с фантастическим бредом депрессивного содержания являются расширенные самоубийства, когда перед суицидом больной убивает близких, чтобы избавить их от мучений.
Общей особенностью депрессивных больных является холодное отношение к близким с враждебностью к тем, кто нарушает покой пациента. Характерно жестокое отношение к детям, травмирующее психику несовершеннолетних членов семьи.
Близким к депрессии является состояние дисфории с напряженностью, угрюмой злобой, недовольством собой и окружающими, легким возникновением агрессивных и аутоагрессивных действий [8, 14, 15, 41, 45].
При непсихотических расстройствах агрессивное поведение чаще всего ситуативно обусловлено и носит характер ответной реакции на внешний стимул. Как правило, агрессивные реакции возникают в ситуации конфликта [8, 11, 14, 15, 44, 52].
Патологический характер эти поведенческие реакции приобретают под влиянием механизмов, известных как сенсибилизация. Имеют место изменения в континууме «реакция — почва». При этом многократные реакции изменяют личностно-характерологические особенности пациента, а это, в свою очередь, облегчает развитие последующих агрессивных реакций, которые приобретают патологический характер [8, 14, 15, 31, 35, 44, 50].
Условно нормальная реакция соответствует характеру и силе вызвавшего ее стимула. Возникающие в дальнейшем патологические реакции не соответствуют по силе и содержанию вызвавшим их стимулам.
Для патологической реакции характерно: возникновение по разным поводам по типу клише (генерализация), выраженность реакции превышает вызвавшую ее причину, характер нарушений поведения всегда превышает «порог», который в обычных условиях не преступается, патологическая реакция всегда нарушает социальную адаптацию пациента. 
Развитию поведенческих реакций с агрессивным поведением предшествует появление сверхценных идей с тематикой нарушенной справедливости. Эти идеи связаны с такими чертами личности пациента, как ригидность, эмоциональная незрелость, низкая критичность мышления. Такие сверхценные идеи эмоционально насыщены и занимают незаслуженно большое место в переживаниях больного. В тематике всегда присутствует компонент зависти к достижениям других и враждебность к тем лицам, которые имеют противоположное мнение [6, 8, 11, 14, 15, 41, 44].
Соответственно, выделяют два уровня тяжести реакций с агрессивным поведением [8, 14, 15, 31, 32, 35, 41, 44, 50, 52].
Гиперстенические реакции носят характер эмоциональной вспышки с демонстративным поведением, близким по цели к мольбе о помощи, агрессия только вербальная или переадресованная. Сознание и критика не нарушаются, самоконтроль в целом сохранен. Эпизод завершается истощением, больной сожалеет о содеянном, обвиняет себя в несдержанности, появляется чувство вины перед пострадавшим.
Эксплозивные реакции носят характер аффективного взрыва с утратой самоконтроля и аффективным сужением сознания, агрессия не контролируется, носит не только вербальный, но и физический характер, направлена против обидчика. Взрыв завершается прострацией, вина полностью возлагается на объект агрессивного поведения, сожаления о содеянном нет.
При непсихотических расстройствах деструктивное поведение сопряжено с определенными личностно-характерологическими особенностями, определяющими повышенную агрессивность. Выделяют кластеры черт личности, способствующие проявлению насилия [8, 14, 15, 41, 45].
Паранойяльные черты включают ригидность установок, недоверчивость, кататимное мышление с легким возникновением сверхценных идей и некритичностью.
Неустойчивые черты связаны с отсутствием положительных социальных установок, чувства долга и сочувствия к другим, стремлением к развлечениям и удовольствиям, неспособностью к раскаянию, извлечению выводов из ошибок и наказаний.
Застревающие черты характеризуются сильными проявлениями страсти в эмоциональных реакциях; склонностью накапливать эмоциональные переживания, в первую очередь негативные, с возникновением аффективных взрывов; долгим сохранением негативных аффективных состояний; быстрым развитием противоположных по знаку эмоциональных отношений.
Завершенным системокомплексом этих черт является структура эпилептоидной акцентуации личности. Она включает ригидность мышления и установок, сильные инстинкты, деспотизм, мелочность и скупость, склонность накапливать обиду и подозрительность, взрывчатость с утратой самоконтроля, мстительность и жестокость, полярность эмоциональных отношений от угодливости до злобы, хорошую переносимость регламентированного режима.
Следует отметить наличие некоторых нозологических особенностей агрессивного поведения при психических расстройствах.
При эндогенно-процессуальных расстройствах (шизофрения, шизоаффективное, бредовое, острые транзиторные полиморфные психотические и шизотипическое расстройства) психотические эпизоды сопровождаются агрессивным поведением, детерминированным психопатологической симптоматикой [13, 18, 21, 24, 26, 54].
Вне психотического состояния (шизотипическое расстройство, ремиссии после психотических эпизодов) ситуативно обусловленное агрессивное поведение характерно для аффективно-психопатоподобных синдромов [8, 13–15, 41, 45].
Типичным представителем этих симптомокомплексов является встречающийся в подростковом возрасте гебоидный синдром. Для него характерно карикатурное усиление проявлений пубертатного криза с вычурным антисоциальным поведением, стремление шокировать, террор по отношению к отдельным (обычно беспомощным) членам семьи, полное отсутствие критики, деструктивное поведение по типу «бреда поступков» с извращением влечений [8, 13–15, 41, 45].
Для эндогенных аффективных расстройств (маниакальный, депрессивный, смешанный эпизоды, биполярное аффективное, рекуррентное депрессивное расстройства, циклотимия и дистимия) характерно агрессивное поведение, преимущественно при маниакальных эпизодах [10, 12, 16–18, 21, 24, 43, 46, 54].
Затяжные депрессивные эпизоды в силу холодности больного к близким, эгоцентризма, капризности, недовольства помощью, жестокого обращения с детьми создают ситуацию экзамена для семьи (крепкая семья выдерживает его, а слабая распадается) [9, 16, 23, 27, 36].
Психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга часто сопровождаются агрессивным поведением [5, 7, 10, 17, 21, 24, 34, 40–42, 45, 46, 49, 54].
Так, агрессивность отмечается при повреждениях в зоне медиальной темпоральной доли, гипоталамуса, межжелудочковой перегородки.
Факторами, способствующими агрессивному поведению при органических психических расстройствах, были прогрессирующее когнитивное снижение, затрудняющее прогнозирование последствий деструктивного поведения, ригидность мышления и эмоциональных реакций со снижением критичности, аффективная взрывчатость с ослаблением возможности волевого контроля поведения, расторможенность влечений, дисфории.
Мнение о повышенной агрессивности больных эпилепсией преувеличено. Большинство пациентов имеют скорее сенситивные, тревожно-мнительные, педантические, гиперсоциальные черты [10, 15, 17, 34, 41, 42, 45].
Повышенная агрессивность свойственна пациентам с неблагоприятным течением заболевания, патологической активностью левополушарно-ретикулярных структур, полиморфными частыми и серийными пароксизмами со сложными постиктальными расстройствами, психотическими эпизодами и тяжелыми дисфориями, значительным когнитивным снижением с вязкостью мышления, характерными эпилептическими изменениями личности в виде мелочности, деспотизма, скупости, злопамятности, мстительности, жестокости, полярности эмоциональных реакций и отношений.
У больных олигофренией (умственной отсталостью) деструктивные действия совершаются во время эксплозивных реакций и дисфорий. Однако в большинстве случаев агрессивное поведение носит ситуативный, часто подражательный характер и связано с вовлечением этих лиц в асоциальные группировки и делинквентную деятельность [8, 10, 14, 15, 17, 34, 40, 41, 42, 45]. 
Факторами, способствующими возникновению агрессии, являются недостаточное развитие когнитивных функций, высших эмоций, способности прогнозировать, волевого контроля. В силу повышенной внушаемости и склонности к некритичному подражанию пациенты легко попадают под чужое влияние.
Особенности агрессивного поведения во многом определяются наличием у пациента аномалии личности [6, 10–12, 17, 18, 21, 24, 40, 46, 54].
В Международных статистических классификациях выделяют ряд патологических кластеров сопряженных личностных и поведенческих расстройств, определяемых как специфические личностные расстройства, предрасполагающих к различным формам агрессивного поведения.
Это диссоциальное (антисоциальное) расстройство личности, для которого характерно грубое несоответствие между поведением и господствующими социальными нормами, бессердечное равнодушие к чувствам других, безответственность и пренебрежение социальными правилами и обязанностями, легкое возникновение взаимоотношений и неспособность их поддерживать, низкая толерантность к фрустрации, низкий порог разряда агрессии, неспособность испытывать чувство вины, извлекать пользу из жизненного опыта и наказания. В конфликте с обществом больные обвиняют окружающих и благовидно поясняют свое поведение.
Эмоционально-неустойчивое расстройство личности характеризуется ярко выраженной тенденцией действовать импульсивно, без учета последствий в сочетании с неустойчивостью настроения. Способность планировать и прогнозировать минимальна, поведенческие взрывы сопровождаются агрессией.
Расстройство включает импульсивный тип с отсутствием контроля импульсивности и вспышками агрессии в ответ на осуждение со стороны окружающих.
Вторым вариантом расстройства является пограничный тип с колебаниями настроения, изменяющими предпочтения и намерения, ведущими к эмоциональным кризисам, делающими отношения с людьми неустойчивыми и напряженными. Возникают длительные, многолетние фазы с определенной структурой личности, которые чередуются с фазами, когда структура личности радикально иная. Периоды хорошей социальной адаптации с толерантностью и положительными социальными установками сменяются периодами делинквентного поведения и асоциальных взглядов с нетерпимостью и повышенной агрессивностью.
Следует упомянуть параноидное расстройство личности с постоянным недовольством кем-то, нежеланием прощать обиды, крайней чувствительностью к отказам, искаженным восприятием фактов со склонностью трактовать действия других как враждебные, воинственным отношением к нарушению собственных прав, постоянными подозрениями в сексуальной неверности партнера, чувством собственной значимости, склонностью относить происходящее на свой счет, постоянными мыслями о «законспирированном» значении событий.
Особое место среди аномалий личности, предрасполагающих к насилию, занимает садистское личностное расстройство, вероятно, связанное с сексуальными девиациями. Для него характерны: жестокость, агрессивное и унижающее поведение. Отмечается физическая жестокость и насилие для достижения господства в отношениях; унижение человека в присутствии других; жестокость по отношению к тем, кто от него зависит; удовольствие от наблюдения страданий других; ограничение независимости близких людей; принуждение их делать то, что они не хотят; увлечение оружием, боевыми искусствами, информацией о пытках.
В синопсисе по психиатрии США отдельно выделяют рубрику интермиттирующего эксплозивного расстройства (эпизодического нарушения контроля). При этом во время эпизода акты агрессии возникают диспропорционально стимулам. Поведение между эпизодами не носит открыто импульсивный характер.
У больных невротическими и связанными со стрессом расстройствами агрессивное поведение чаще всего проявляется при адаптационных расстройствах. В частности, выделяют адаптационные расстройства с нарушениями поведения и смешанными нарушениями эмоций и поведения [10, 12, 18, 21, 31, 32, 46, 54].
Существенно повышена агрессивность при посттравматическом стрессовом расстройстве. Агрессивное поведение может иметь место при наплывах воспоминаний о перенесенном катастрофическом событии (флэшбэках). Раздражительность и вспышки гнева отражают стойкие симптомы повышенной психологической чувствительности. Повышенной агрессивности больного способствует чувство опустошенности и одиночества [10, 12, 17, 18, 21, 27, 31, 32, 34, 35, 40, 46, 52, 54].
При неблагоприятном течении этого расстройства агрессивные черты характера фиксируются в структуре стойких изменений личности после перенесенного катастрофического переживания.
Агрессивному поведению способствуют постоянно существующее враждебное или недоверчивое отношение ко всему миру, социальная отгороженность с избеганием контактов с людьми, постоянное чувство опустошенности и безнадежности, переживание существования «на грани» или под постоянной угрозой, чувство отчуждения (когда больной ощущает себя не таким, как другие люди).
Наиболее тяжело реакции адаптации и посттравматические стрессовые расстройства протекают у военнослужащих, непосредственно участвовавших в боевых действиях, что дало основание использовать понятие комбатантной акцентуации.

Лечение больных с агрессивным поведением

Лечение больных с агрессивным поведением предполагает назначение психофармакологической терапии и немедикаментозного лечения [21, 37, 38, 42, 49].
Лечение включает две задачи: купирование тяжелой агрессии в течение не более 48 часов, длительную терапию агрессивного поведения [21, 37].
Для купирования агрессивного поведения, или химического ограничения в соответствии с терминологией синопсиса по психиатрии США, используют высокие дозы бензодиазепинов (диазепам, хлордиазепоксид, феназепам) преимущественно парентерально. Эффективно применяются высокие дозы конвенциальных нейролептиков общеседативного (аминазин и тизерцин парентерально), избирательного антипсихотического (галоперидол парентерально) и общего антипсихотического действия (триседил и мажептил парентерально), из атипичных антипсихотиков применяют клопиксол-акуфаз, оланзапин, зипразидон парентерально [1, 10, 11, 13, 17, 21, 22, 26, 29, 37, 39].
Из средств общебиологического действия следует упомянуть применение электроконвульсивной терапии при кататонической симптоматике и тревожной ажитированной депрессии. Эффективно используется центральная латеральная электроанальгезия [1, 10, 11, 25, 26, 36, 39, 40, 45, 51].
Для длительного лечения больных с психозами используют конвенциальные нейролептики и атипичные антипсихо–тики пролонгированного действия: модитен-депо, галоперидол-деканоат, пипортил L 4, клопиксол-депо, рисполепт-конста [1, 13, 26, 29, 39, 49].
Из малых нейролептиков, эффективно устраняющих психопатоподобное поведение, следует назвать неулептил, известный как универсальный корректор поведения. Для лечения дисфорических состояний эффективно используется тиоридазин [1, 29, 35].
При депрессивной симптоматике применяют длительные курсы антидепрессантов. В частности, уменьшает агрессию длительное лечение флуоксетином [16, 23, 27, 28, 36, 39].
При наличии аффективных колебаний показаны нормотимики. Устраняет агрессивность длительное применение солей лития. У агрессивных больных эффективны тимостабилизаторы-антиконвульсанты: карбамазепин, натрия вальпроат, ламотриджин, топирамат [1, 3, 16, 21, 29].
Как средство купирования психотической мании эффективно применяются высокие дозы натрия вальпроата.
Для коррекции агрессивности при непсихотических расстройствах эффективно применяются длительные курсы растительных седативных препаратов (валерианы, пустырника, мелиссы, пассифлоры, майского ландыша), в том числе в форме гомеопатических препаратов (мемория и нотта) [21, 35].
Из средств общебиологического действия при параноидной шизофрении может использоваться форсированная и потенцированная инсулинокоматозная терапия [1, 25, 40, 45, 51].
Из методов латеральной терапии эффективно снижают агрессивность больных низкочастотные субсенсорные зонально-латеральные электростимуляции [26, 51, 52].
Позитивный эффект дают повторные курсы рефлексотерапии (включая иглорефлексотерапию и электростимуляцию биологически активных точек, в том числе унилатеральную) [35, 40, 41, 51].
На этапе длительного лечения могут использоваться электропроцедуры: д’арсновализация волосистой части головы и общая франклинизация. Хороший эффект дают повторные курсы бальнеотерапии: теплые хвойные, йодо-бромные и морские ванны [21, 35, 49].
Из методов лечебной физкультуры могут быть рекомендованы дыхательная гимнастика, бег трусцой, плавание в бассейне [35, 41, 42].
Психотерапия пациента с повышенной агрессивностью предполагает психологическое консультирование с оценкой, позволяющей создать модель проблем клиента.
Индивидуальная психотерапия включает рациональную психотерапию, индивидуальную десенситизацию, прогрессивную мышечную релаксацию по Джекобсону.
Групповая психотерапия носит эклектичный характер, фокусируется на установлении теплых, но строгих отношений, использовании интерпретации, ролевых игр, положительном подкреплении доброжелательного поведения, индукции тревоги при появлении агрессивности. Отдельным направлением является семейная психотерапия в виде поведенческой терапии семейных систем.
Общим направлением психотерапевтической интервенции является когнитивно-поведенческая психотерапия в виде когнитивного научения по типу когнитивной модификации поведения [6, 11, 30, 35, 40, 44, 49, 52].
Реабилитация пациентов с повышенной агрессивностью тесно сопряжена с психотерапией. Вмешательство направлено на развитие самосознания, что ведет к личностному росту путем осуществления права выбора и принятия личной ответственности.
С использованием принципов гуманистической клиентцентрированной терапии Роджерса проводится терапия реальностью с трансактным анализом поведения.
Программа реабилитации включает тренинги социальных навыков, в первую очередь решения межличностных проблем и самоконтроля с когнитивным реструктурированием поведения.
При этом путем тренинга эмпатических навыков эгоцентрический уровень когнитивного развития с дефицитом эмпатии и моральных принципов повышается с формированием возможности морального рассуждения со способностью к принятию перспективы.
Критерием эффективности реабилитационных мероприятий следует считать степень осознания пациентом ведущего положения о том, что «агрессия проблем не решает».
Соответственно, в период межличностного конфликта пациент начинает избегать стиля конкуренции с конфронтацией, отдавая предпочтение стилям уклонения и компромисса в начале конфликта с переходом к стилям приспособления и сотрудничества для разрешения конфликтной ситуации [6, 11, 30, 35, 40, 44].

Профилактика агрессивного поведения

Характеризуя профилактику агрессивного поведения при психических заболеваниях, следует выделить факторы риска агрессивного поведения, к которым относят: мужской пол, молодой возраст, культуральное окружение (наличие криминального прошлого), наличие в анамнезе физического насилия над пациентом (особенно в детские годы).
Агрессивное поведение должно быть тщательно изучено в анамнезе больного. При клиническом исследовании пациента должны быть учтены все проявления агрессивности. Лечебно-реабилитационная тактика должна включать меры по снижению уровня агрессивности больного [6, 11, 40–42].
В случае агрессивного поведения больного объект агрессии должен вести себя спокойно и корректно. Недопустимы пререкания с больным и угрозы в его адрес. Объект агрессии должен сохранить самообладание. На этапе вербальной агрессии есть смысл выбрать подчиненную поведенческую стратегию, поговорить с больным для идентификации его эмоций и выяснения причин агрессивного поведения.
Если агрессивные действия продолжаются, необходимо сказать больному, что объект агрессии собирается позвать на помощь других людей и сделать это немедленно. Объекту агрессии лучше покинуть комнату, в которой находится больной.
Действия по ограничению физической агрессии должны быть быстрыми, решительными и хорошо координированными [6, 11].

Заключение

Таким образом, агрессивное поведение при психических расстройствах носит неспецифический характер. Следует отметить, что причиной этого поведения практически всегда является межличностный конфликт.
При психотических расстройствах оценка объекта агрессии и характер деструктивных действий пациента могут быть детерминированы психотическими переживаниями.
Важнейшим компонентом агрессивного поведения является агрессивность больного как склонность реагировать на внешние стимулы деструктивными действиями. Она определяется личностно-характерологическими особенностями пациента, его актуальным эмоциональным состоянием и социальными установками.
Лечебно-реабилитационная помощь больным психическими расстройствами с агрессивным поведением должна включать своевременную диагностику деструктивной активности, назначение психофармакологического и немедикаментозного лечения, реабилитацию больного со снижением уровня его агрессивности.
Оказание медицинской и социальной помощи пациентам с психическими расстройствами, склонным к агрессивному поведению, должно строиться на координированных действиях врача-психиатра, медицинского психолога, социального работника и врача общей практики — семейной медицины.

Bibliography

Список литературы находится в редакции

Back to issue