Газета «Новости медицины и фармации» 16 (596) 2016
Вернуться к номеру
Психотерапевтичні стратегії лікування невротичних розладів в учасників сучасних бойових дій
Авторы: Матяш М.М., Худенко Л.І.
Київський медичний університет УАНМ, м. Київ, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 19-21 (Укр.)
Вступ
Особливістю бойових дій сучасної війни є використання противником бойової зброї останнього покоління — мін, гранат, реактивних боєприпасів. У наш час у контузійно-комоційному механізмі дії сучасної мінно-вибухової травми набагато зросла її вражаюча сила. Це пояснюється дією на організм людини небезпечних факторів цієї високоенергетичної зброї, що включають поняття «фугасність» — здатність вибуху вражати навколишнє середовище ударною хвилею та «бризантність» — здатність вибуху дробити навколишнє середовище дією надвисокого тиску вибухових газів. У літературі описані різновиди мінно-вибухової черепно-мозкової травми (МВ ЧМТ): розрізняють тяжку форму МВ ЧМТ із блискавичним перебігом; МВ ЧМТ за типом забою головного мозку; МВ ЧМТ за типом струсу головного мозку. МВ-травма завжди розглядається як складна політравма, тому в клінічній картині пацієнтів можуть бути присутні наслідки як черепно-мозкової травми, так і ураження органів серцево-легеневої системи та черевної порожнини, роздроблення кісткових тканин. У гострому стані пацієнти з такими пораненнями отримують невідкладну допомогу на місці поранення, потім проходять лікування в медичних закладах другого рівня, а потім потрапляють у спеціалізовані військово-медичні центри.
Ми мали можливість лікувати пацієнтів з віддаленими наслідками ЧМТ, які проходили відновне лікування в медико-соціальному центрі для ветеранів війни. Під час нашого дослідження було виявлено, що в 78,4 % пацієнтів, які перенесли МВ закриту черепно-мозкову травму (ЗЧМТ), відсутня фіксація в медичній документації цього факту. Виявилось, що ЧМТ військовими лікарями фіксувалась тільки у випадках, коли це була відкрита ЧМТ або тяжка форма МВ ЧМТ. Це відбулось з огляду на характер бойових дій, через неможливість своєчасного звернення за допомогою після отримання МВ ЧМТ, тому що самостійно складно оцінити тяжкість свого стану, та наявність вже в гострому періоді ЧМТ різних нервово-психічних розладів у результаті бойового стресу, частково через розвиток ускладнення політравмою, з включенням у патологічний травматичний процес багатьох органів і систем, без прицільної уваги медиків при наданні першої медичної допомоги саме до контузійної ЧМТ.
Саме проблему наслідків ЧМТ ряд авторів пов’язують з прогресуючими посттравматичними змінами, що розвиваються відразу після травми, і суть їх полягає в порушенні механізмів саморегуляції метаболізму нервової тканини. Тяжкість і багатогранність клінічних проявів віддалених наслідків ЧМТ дозволили багатьом авторам надалі трактувати їх як травматичну хворобу головного мозку, або травматичну енцефалопатію. В основі цього поняття лежить енергетична й пластична перебудова мозкових структур за рахунок двох різноспрямованих процесів: дегенеративно-деструктивного й регенеративно-репаративного. Травматична енцефалопатія — це комплекс неврологічних і психічних порушень, характер і ступінь вираженості нервово-психічних розладів при цьому залежать від тяжкості та локалізації травми, від преморбідного психічного статусу, адаптивних можливостей пацієнта, віку потерпілого, ефективності лікування та ін. Комплекс складних патологічних психічних змін — травматична астенія, травматична апатія, психопатоподібні стани (патологічні зміни характеру), афективні розлади, пароксизмальні (епілептиформні) стани (травматична епілепсія), травматичні психози, що виникають у пацієнтів із посттравматичною енцефалопатією, становлять важливу проблему, оскільки вони впливають на перебіг патологічного процесу й результати реабілітаційних заходів.
Психотравмуючий ефект бойових дій та складна економічна ситуація в країні — це ті соціально-стресові фактори сучасності, які провокують розлади адаптації й соціально-стресові розлади в населення країни, що посилює гнітючу напруженість та поглиблює депресивність настроїв, призводить до особистісних та міжособистісних конфліктів в учасників АТО. Результатом таких дезадаптивних станів стають психічні розлади особистості, ріст психосоматичних захворювань (щодо яких коморбідні залежність від алкоголю, психоактивних речовин тощо) та виникнення посттравматичних стресових розладів (ПТСР). Відповідно до МКХ‑10, ПТСР виникає як віддалена й затяжна реакція на стресову подію виключно загрозливого або катастрофічного характеру, що викликає загальний дистрес у будь-якої особи. ПТСР має дві особливості — це психогенна природа розладу і те, що непереносна звичайною людиною тяжкість психогенії може виникнути як у безпосередніх жертв травм, так і у свідків подій. ПТСР діагностується не раніше ніж через місяць після перенесеної травматичної події. ПТСР виникає після латентного періоду, що може тривати від кількох тижнів до 6 місяців або зрідка — до декількох років.
Результатом впливу на людину травматичної ситуації є зміни в когнітивній, емоційній, поведінковій сферах психічної діяльності особистості. Згідно із сучасними психологічними дослідженнями особистості в різних, у тому числі травматичних ситуаціях, характеристики, що формують поведінку особи, — це її індивідуально-психологічні особливості, система потреб, мотивів, інтересів, розуміння себе. Тому очікуваним результатом використання нами в комплексному лікуванні пацієнтів з МВ ЧМТ та ПТСР психотерапії є формування нових адаптивних моделей функціонування особистості, з вибудовуванням конструктивних поведінкових патернів. Оскільки в умовах групи здійснюється одночасний вплив на всі основні компоненти відносин — пізнавальний, емоційний, поведінковий, досягається більш глибока перебудова найважливіших властивостей особистості — мислення, емоцій, волі, саме групова психотерапія в різних варіантах є найбільш доцільним методом реабілітації пацієнтів із МВ ЗЧМТ та ПТСР.
Завдяки лікуванню в психотерапевтичній групі, що має стати безпечним, комфортним, підтримуючим середовищем, досягається відчуття спільності цілей, розуміння власної цінності. Приналежність до групи знижує відчуття ізоляції, сприяє відновленню стосунків й дає можливість збагатити свій життєвий досвід досвідом інших. На відміну від індивідуальної терапії терапевтичні групи через взаємодію учасників групи чинять взаємний психотерапевтичний вплив. Специфіка психотерапевтичної дії групової психотерапії пояснюється терапевтичними факторами групи. I.D. Yalom (1985) виділив основні з них:
1) вселення надії;
2) універсальність досвіду;
3) повідомлення інформації — зворотний зв’язок;
4) альтруїзм;
5) корегуючий аналіз впливу батьківської сім’ї;
6) сприяння розвитку соціалізуючих навичок;
7) імітаційна поведінка;
8) інтерперсональний вплив;
9) групова єдність — прийняття;
10) катарсис;
11) екзистенційні фактори.
Мета дослідження: аналіз виникнення невротичних розладів у пацієнтів із МВ ЗЧМТ та ПТСР з позиції патогенетичної концепції неврозів; вивчення динаміки неврологічних та психологічних особливостей у пацієнтів з МВ ЗЧМТ та ПТСР під впливом комплексних реабілітаційних заходів із використанням методів групової психотерапії.
Матеріали та методи дослідження
На базі центру функціональної неврології Київської обласної клінічної лікарні, Українського державного медико-соціального центру ветеранів війни для обстеження й проведення лікування нами було відібрано108 пацієнтів — учасників бойових дій з МВ ЗЧМТ та ПТСР (102 чоловіки та 2 жінки) віком від 20 до 42 років.
До та після лікування всім пацієнтам проводили клініко-неврологічне дослідження й психологічне тестування. Психологічне тестування включало: оцінку особливостей особистості за допомогою методики багатостороннього дослідження особистості (МБДО), що є адаптованим та рестандартизованим варіантом Міннесотського багатофазного особистісного опитувальника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory/MMPI) у модифікації Ф.Б. Березіна і співавт. (1976); за додатковою шкалою PTSD MMPI; дослідження рис характеру за допомогою опитувальника акцентуації характеру Леонгарда — Шмішека; аналіз емоційного стану на основі тесту Люшера; застосовування клінічної шкали тривоги та депресії; шкали реактивної та особистісної тривожності Спілбергера — Ханіна; шкали депресії Бека; методу структурованого клінічного інтерв’ю; шкали для клінічної діагностики ПТСР; шкали оцінки тяжкості впливу травмуючої події; опитувальника якості життя; опитувальника для вивчення копінг-стратегій (Е. Хайма).
Результати та їх обговорення
Відповідно до психології відносин, на якій ґрунтується патогенетична концепція неврозів В.М. Мясищева, невротичний конфлікт й порушення значимих відносин особистості є однією з головних причин виникнення неврозу. Згідно з цією теорією виділяють три типи невротичних конфліктів: неврастенічний, істеричний, обсесивно-психастенічний (рис. 1). При цьому необов’язковим є прямий взаємозв’язок з характерологічним типом особистості й типом невротичного конфлікту.
У результаті проведеного психологічного дослідження пацієнтів з МВ ЗЧМТ та ПТСР виявлені основні невротичні розлади: астенічний симптомокомплекс — у 42 пацієнтів (38,9 %); тривожно-фобічний — у 29 пацієнтів (26,7 %); істероформний — у 11 пацієнтів (10,3 %); депресивний — у 26 пацієнтів (24,1 %) (табл. 1).
/19_u.jpg)
Наслідком впливу на особистість МВ ЗЧМТ та ПТСР, як двох коморбідних патологічних процесів, є формування процесів адаптації-дезадаптації, це призводить до патологічних змін в психологічному й соматичному стані пацієнтів, що має значення при прийнятті рішень щодо вибору тактичних напрямків, призначенні діагностичних та терапевтичних дій для реабілітації учасників АТО. Тому нами був обраний комплексний підхід до лікування пацієнтів, що сприяє зростанню ролі й підвищенню ефективності психотерапевтичного впливу. При призначенні медикаментозного лікування, з огляду на наявність різноманітної супутньої соматичної патології, різноманітність змін, проявів і перебігу МВ ЗЧМТ та ПТСР, пацієнтам була проведена комплексна терапія лікарськими засобами (ноотропи, судинні препарати, знеболювальні, венотоніки, полівітаміни з мікроелементами). У ряді випадків у зв’язку з больовим синдромом призначались знеболюючі, також при необхідності застосовували протитривожні, снодійні препарати та антидепресанти. У зв’язку з частою алкогольною залежністю в учасників бойових дій знадобилась медикаментозна корекція станів, обтяжених вживанням алкогольних напоїв. Також в лікуванні була використана рефлексотерапія (класична акупунктура, аурикулотерапія, електроакупунктура).
Під дією патологічних змін, що відбуваються в соматичному та психологічному стані пацієнтів з МВ ЗЧМТ та ПТСР, змінюються життєві пріоритети та цінності особистості, виникають порушення в комплексі значимих особистісних та міжособистісних відносин та здатності свідомості оцінювати об’єктивні умови дійсності. Відслідковуються патологічні психологічні механізми невротичних порушень, тому виникає необхідність їх корекції психотерапевтичними методами. Нами була розроблена програма надання психологічної допомоги у вигляді групової психотерапії, що складалась з етапів, загальноприйнятих для психотерапії груп:
- психодіагностики;
- психологічної просвіти, що проводилась з метою інформування пацієнтів, для усвідомленої, вмотивованої участі та прийняття психологічної допомоги;
- психокорекції.
За головною метою психотерапевтичної роботи це були лікувальні психотерапевтичні групи, за чисельністю — малі групи, від 8 до 12 учасників лікувального процесу. Психотерапевтична дія використаного нами групового методу була спрямована: на домінуючі емоційні стани, неконструктивні думки, що негативно впливали на адаптаційні можливості особистості. Більш довготривалими були такі цілі: зміни світогляду, налагодження міжособистісних стосунків, саморозвиток особистості та духовного потенціалу учасників групи. Мішенню впливу психотерапії на відміну від біологічних методів лікування є особистість пацієнта, тому при груповому методі психотерапії станів пацієнтів із МВ ЗЧМТ та ПТСР для найбільш ефективного психотерапевтичного впливу ми враховували індивідуальність конституційних, характерологічних, ментальних особистісних відмінностей пацієнтів. Групова психотерапія хоч і була використана як основний метод лікування, але комбінувалася з індивідуальною та сімейною психотерапією.
Аналізуючи літературні джерела та досвід психотерапевтичної роботи колег-психотерапевтів, можемо відмітити, що в роботі з групою користуються різноманітними методами емоційно-когнітивної, екзистенційної, аналітичної, раціональної, біхевіоральної, системної, сугестивної психотерапії. При цьому слід відмітити, що цілі та задачі групової психотерапії, зміст терапевтичного процесу, комбінація методик, тактика психотерапевта відрізняються й обумовлюються теоретичним підґрунтям різних напрямків. А це різне трактування психологічних механізмів невротичних порушень та психологічних тактик їх корекції. Спільними є: мета — це усунення патологічної симптоматики на психічному, неврологічному та соматосистемних рівнях; терапевтичні ресурси групи, що базуються на міжперсональних та групових якостях; способи, за допомогою яких пацієнт отримує допомогу під час групової психотерапії, — це якості конкретної терапевтичної групи, індивідуальні соціальні потреби пацієнта, ресурси за межами терапевтичної групи, власні особистісні ресурси.
У психотерапевтичній роботі з групою нами був використаний метод включеного спостереження — це якісний метод дослідження, де терапевт, як дослідник, може виступати у двох ролях:
- учасник як спостерігач (англ. insider);
- спостерігач як учасник (англ. neutral outsider).
Метод має форму польових досліджень, тобто на відміну від лабораторного експерименту відбувається в реальних умовах, і потребує особистої участі терапевта в групових процесах під час терапії. Метод дає можливість кращої взаємодії терапевта з групою для дослідження процесів адаптації пацієнтів у кризових та стресових ситуаціях і розвитку комунікативних ресурсів для навиків ефективної взаємодії із соціумом. Вивчалась можливість пацієнта задіяти власні комунікативні допінг-ресурси та проводилось тренування навичок володіння механізмами вибудовування копінг-стратегій для відреагування на дію стресорів. Копінг-ресурси (від англ. coping — справлятися) являють собою відносно стабільні особистісні характеристики, у процесі життєдіяльності вони мають властивість удосконалюватись або регресувати.
За даними літератури, за функціональною спрямованістю адаптивні стратегії поділяють: на проблемно-орієнтовані, з фокусом на когніції, направлені на розв’язання проблеми, та суб’єктивно-орієнтовані, з фокусом на емоції, направлені на ставлення до ситуації. Дослідження виявило, що такий поділ із чітким виокремленням є більш теоретичним. Стрес переживається із задіянням усіх сфер психічної діяльності особистості, тому найуспішнішою тактикою є гармонійна комбінація емоційного, когнітивного й поведінкового копінгу.
Також у роботі з групою були задіяні психотехніки, що стимулюють використання позитивних ресурсів: використання метафор, притч як психолінгвістичних прийомів, що дозволяють усвідомити проблему під новим кутом, зберігаючи екологічність відносин в групі, та сприяють активації власних ресурсів пацієнтів в вирішенні проблем. З огляду на те, що когнітивні процеси ініціюють емоційні, а емоції впливають на сприйняття та осмислення інформації, результатом чого є діяльність особистості, для врегулювання стану емоційної та когнітивної сфер психічної діяльності групова психотерапія проводилась із використанням основних методів емоційної, раціональної, когнітивної, поведінкової, аналітичної терапії та допоміжних методів: позитивної, тілесно-орієнтованої, сугестивної (еріксонівський гіпноз), сімейної психотерапії, нейролінгвістичного програмування, арт-терапії (табл. 2).
/20_u.jpg)
Спонтанний, недирективний спосіб проведення групової роботи дозволив використати якості групової дискусії для психотерапевтичної роботи, основні змістовні моменти якої описані в літературі та використовуються для проведення соціально-психологічних тренінгів: знайомство членів групи, обговорення очікувань, страхів, переживань; перепроживання й обговорення напруження в групі; обговорення виникнення супротиву та агресії до терапевта, їх співвідношення з минулим досвідом; викриття проблем, пов’язаних з самостійністю та відповідальністю, активністю, ставленням до авторитету; формування адекватного ставлення до лікування; створення психотерапевтичних групових норм та культури; домінування інтерактивного стилю спілкування, важливою характеристикою якого є спільне прийняття рішень та їх реалізація; аналіз групової динаміки з висвітленням проблем кожної особистості; обговорення результатів лікування; підбивання висновків.
Висновки
1. Проведено аналіз виникнення невротичних розладів у пацієнтів з МВ ЗЧМТ та ПТСР з позиції патогенетичної концепції неврозів, що вказує на взаємозв’язок особистісних особливостей пацієнта з негативними змінами в системі відносин пацієнтів та їх взаємозв’язок із захворюванням. Зроблено висновок, що в основі цих порушень лежать неконструктивні навички та хибні переконання, які призводять до особистісних та міжособистісних –патологічних порушень, з включенням когнітивного, емоційного та поведінкового аспектів особистості.
2. У результаті проведеного психологічного дослідження 108 пацієнтів з МВ ЗЧМТ та ПТСР виявлені основні невротичні розлади: астенічний симптомокомплекс — у 42 пацієнтів (38,9 %); тривожно-фобічний — у 29 пацієнтів (26,7 %); істероформний — у 11 пацієнтів (10,3 %); депресивний — у 26 пацієнтів (24,1 %).
3. У психотерапевтичній роботі з групою нами був використаний метод включеного спостереження. Вивчались процеси адаптації пацієнтів у кризових та стресових ситуаціях і рівень розвитку комунікативних ресурсів для навиків ефективної взаємодії із соціумом.
4. Простежено емоційно-когнітивний та поведінковий шлях відреагування на дію стресора: більшість стресорів впливають на особистість через когнітивні процеси (оцінка стресора та вибудовування копінг-стратегій відреагування):
/21_u.jpg)
5. Групову психотерапію в реабілітації пацієнтів з МВ ЗЧМТ та ПТСР доцільно комбінувати з індивідуальною та сімейною психотерапією. Ефект від застосованої нами групової психотерапії в реабілітації пацієнтів з МВ ЗЧМТ та ПТСР базується на задіянні в процесі психотерапевтичної роботи емоційної, когнітивної, вольової сфер психічної діяльності особистості, що й призводить до зміни поведінки пацієнта з реалізацією нового набутого досвіду в майбутніх життєвих ситуаціях.
6. У результаті проведеного комплексного лікування за допомогою групової терапії пацієнти мали можливість через відчуття приналежності до групи як до моделі соціуму отримати досвід досягнення спільних конструктивних цілей; відбулось формування відчуття важливості власного життєвого досвіду з його переосмисленням і формуванням ставлення до нього як до цінного набуття; пацієнти отримали можливість усвідомити свої дезадаптивні поведінкові стратегії та отримали навички використання адаптивних.
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції