Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология и ревматология (604) 2017 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Краткое резюме по рекомендациям для пациентов с ранней стадией ревматоидного артрита, хроническим течением ревматоидного артрита и сопутствующими заболеваниями, имеющими риск высокой степени. Обновление рекомендаций EULAR (2016)
Рубрики: Ревматология, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Рекомендации для пациентов с ранней стадией ревматоидного артрита (РА)
— Настоятельно рекомендуется использовать стратегию достижения терапевтической цели и не рекомендуется пренебрегать данной стратегией независимо от уровня активности заболевания. Идеальной терапевтической целью должно быть достижение низкой активности заболевания или ремиссии, которая определяется лечащим врачом и пациентом. В некоторых случаях, когда толерантность к риску со стороны пациентов или наличие сопутствующих заболеваний может ограничивать традиционный выбор, может быть выбрана другая терапевтическая цель.
— Пациентам с ранней стадией РА, явными клиническими проявлениями и низкой активностью заболевания, ранее не получавшим лечения, настоятельно рекомендуется применение монотерапии противоревматическим препаратом (ПРП-терапия) и не рекомендуется использование двух- или трехкомпонентной ПРП-терапии. Пациентам со средней или высокой активностью заболевания условно рекомендуется ПРП-монотерапия вместо двух- или трехкомпонентной ПРП-терапии. Для большинства пациентов с ранней стадией РА и активным течением заболевания предпочтительным препаратом для начальной терапии должен быть метотрексат.
— Пациентам со средней или высокой активностью заболевания, несмотря на применение ПРП-терапии (с глюкокортикоидами или без них), настоятельно рекомендуется комбинированная терапия ПРП или биологическим препаратом, связывающим фактор некроза опухолей (иФНО), или биопрепаратами, отличными от иФНО, с метотрексатом или без него, без какого-либо предпочтения, нежели продолжение монотерапии ПРП. Для более высокой эффективности в случаях, когда это возможно, терапию биопрепаратами следует назначать в комбинации с метотрексатом и не рекомендуется применение монотерапии биопрепаратами.
— Пациентам со средней или высокой активностью заболевания, несмотря на какие-либо из вышеуказанных методов лечения (ПРП или биопрепаратами), условно рекомендуется добавлять низкие дозы глюкокортикоидов (в эквиваленте < 10 мг/сут преднизолона). Низкие дозы глюкокортикоидов можно также назначать пациентам, нуждающимся в переходной терапии, пока у них не будут достигнуты явные эффекты от ПРП-терапии. Соотношение «риск — польза» от глюкокортикоидной терапии является благоприятным в случаях применения низких доз и краткосрочной продолжительности терапии.
— Пациентам в периоде обострения РА условно рекомендуется добавлять краткосрочную терапию глюкокортикоидами (продолжительностью < 3 месяцев) минимально возможными дозами и минимальной продолжительностью с целью обеспечения благоприятного соотношения пользы и риска для пациента.
Рекомендации для пациентов с хроническим течением РА
— Настоятельно рекомендуется использовать стратегию достижения терапевтической цели и не рекомендуется пренебрегать данной стратегией независимо от уровня активности заболевания. Идеальной терапевтической целью должно быть достижение низкой активности заболевания или ремиссии, которая определяется лечащим врачом и пациентом. В некоторых случаях, когда толерантность к риску со стороны пациентов или наличие сопутствующих заболеваний может ограничивать традиционный выбор, может быть выбрана другая терапевтическая цель.
— Пациентам, ранее не получавшим лечения ПРП, с низкой активностью заболевания настоятельно рекомендуется применение монотерапии ПРП и не рекомендуется применение терапии иФНО. Для пациентов, ранее не получавших лечения ПРП, со средней или высокой активностью заболевания условно рекомендуется ПРП-монотерапия и не рекомендуется назначение двух- или трехкомпонентной ПРП-терапии или терапии тофацитинибом. В целом для большинства пациентов с хроническим, активным течением РА предпочтительным препаратом для начальной терапии должен быть метотрексат.
— Пациентам со средней или высокой активностью заболевания, несмотря на применение ПРП-терапии (включая метотрексат), настоятельно рекомендуется комбинированная терапия ПРП либо добавление иФНО, или биопрепаратов, отличных от иФНО, или тофоцитиниба (все случаи, содержащие «или», не включают метотрексат) без какого-либо предпочтения, нежели продолжение монотерапии ПРП. Для более высокой эффективности в случаях, когда это возможно, терапию биопрепаратами следует назначать в комбинации с метотрексатом и не рекомендуется применение монотерапии биопрепаратами.
Для всех случаев РА с хроническим течением, представленных ниже, терапия может как включать, так и не включать метотрексат.
— При средней или высокой активности заболевания, несмотря на терапию иФНО, пациентам, которые в настоящее время не принимают ПРП-терапию, настоятельно рекомендуется добавить один или два ПРП к терапии иФНО и не рекомендуется продолжать монотерапию иФНО.
— При средней или высокой активности заболевания, несмотря на единую терапию иФНО, условно рекомендуется использовать и другие биопрепараты, отличные от ФНО.
— При средней или высокой активности заболевания, несмотря на терапию биопрепаратами, отличными от ФНО, условно рекомендуется использовать и другие био-препараты, отличные от ФНО. Однако если у таких пациентов терапия несколькими биопрепаратами, отличными от ФНО, не принесла своих результатов и эти пациенты с умеренной или высокой активностью заболевания ранее не принимали иФНО, условно рекомендуется назначать терапию иФНО.
— Пациентам со средней или высокой активностью заболевания, несмотря на предыдущую терапию по меньшей мере одним иФНО и по меньшей мере одним биопрепаратом, отличным от ФНО (последовательно, не в комбинации), условно рекомендуется прежде всего назначение терапии другим биопрепаратом, отличным от ФНО. Тем не менее когда терапия другим биопрепаратом, отличным от ФНО, не представляется возможной (например, пациент отказывается от терапии биопрепаратом, отличным от ФНО, из-за ее неэффективности или наличия побочных эффектов), условно рекомендуется назначение терапии тофацитинибом.
— При средней или высокой активности заболевания, несмотря на использование нескольких (2+) терапевтических схем препаратами иФНО (последовательно, не в комбинации), условно рекомендуется назначение терапии биопрепаратом, отличным от ФНО, а затем условно — терапии тофацитинибом, когда терапия биопрепаратом, отличным от ФНО, не представляется возможной.
— При средней или высокой активности заболевания, несмотря на терапию вышеуказанными препаратами (ПРП или биопрепаратами), условно рекомендуется добавлять низкие дозы глюкокортикоидов.
— Пациентам с хроническим течением РА в периоде обострения на фоне терапии ПРП, иФНО или биопрепаратами, отличными от ФНО, условно рекомендуется добавлять краткосрочную терапию глюкокортикоидами (продолжительностью < 3 месяцев) минимально возможными дозами и минимальной продолжительностью с целью обеспечения благоприятного соотношения пользы и риска для пациента.
— Пациентам с хроническим течением РА и низкой активностью заболевания, но не в периоде ремиссии настоятельно рекомендуется продолжение терапии ПРП, иФНО, биопрепаратами, отличными от ФНО, или тофацитинибом и не рекомендуется прекращение соответствующей терапии.
— Пациентам с хроническим течением РА, которые в настоящее время находятся в периоде ремиссии, условно рекомендуется постепенное снижение дозы ПРП, иФНО, биопрепаратов, отличных от ФНО, или тофацитиниба.
— Настоятельно рекомендуется не прекращать ранее начатую терапию у пациентов с хроническим течением РА в период ремиссии заболевания.
Рекомендации для пациентов, страдающих РА и сопутствующими заболеваниями с риском высокой степени
Хроническая сердечная недостаточность
— Пациентам с РА со средней или высокой активностью заболевания и хронической сердечной недостаточностью III или IV класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов условно рекомендуется использовать комбинированную терапию ПРП, биопрепаратами, отличными от иФНО, или тофацитинибом и не рекомендуется применять терапию иФНО.
— Если у пациентов этой группы на фоне данной терапии иФНО ухудшается состояние хронической сердечной недостаточности, условно рекомендуется переключиться на комбинированную терапию ПРП, биопрепаратами, отличными от ФНО, или тофацитинибом и не рекомендуется применять терапию другим препаратом иФНО.
Гепатит B
— Пациентам с хроническим течением РА со средней или высокой активностью заболевания и явно выраженной симптоматикой вирусного гепатита В (ВГВ) (серопозитивные на поверхностный антиген вируса ГВ > 6 месяцев), которые получают в настоящее время или уже прошли эффективный курс противовирусной терапии, настоятельно рекомендуется назначать ту же терапию, что и пациентам, не имеющим данного сопутствующего заболевания.
— Пациентам с естественным иммунитетом к предварительному воздействию вирусом ГВ (т.е. серопозитивные на антитела к сердцевинному и поверхностному антигенам вируса ГB и с нормальными функциональными пробами печени) рекомендуются те же методы лечения, что и пациентам без таких результатов, при условии контроля вирусной нагрузки у таких пациентов.
— Пациентов с хроническим вирусным гепатитом В, которые не получают терапии, перед назначением иммуносупрессивной терапии целесообразно направлять на противовирусную терапию.
Гепатит С
— Пациентам с РА со средней или высокой активностью заболевания и симптоматикой инфекции хронического вирусного гепатита С (ВГС), которые получают в настоящее время или уже прошли эффективный курс противовирусной терапии, настоятельно рекомендуется назначать ту же терапию, что и пациентам, не имеющим данного сопутствующего заболевания.
— Рекомендуется, чтобы таких пациентов ревматологи вели совместно с гастроэнтерологами и/или гепатологами, которые будут отслеживать динамику состояния пациентов и пересматривать целесообразность противовирусной терапии. Очень важно учитывать современные рекомендации по высокоэффективной терапии ВГС, благодаря которым все большее число пациентов с ВГС могут успешно излечиться от данной патологии.
— Если такие пациенты не требуют проведения курса противовирусной терапии ВГС, им условно рекомендуется назначение ПРП-терапии и не рекомендуется терапия иФНО.
Злокачественные новообразования
Меланома и немеланомный рак кожи
— Пациентам с РА со средней или высокой активностью заболевания и наличием в анамнезе данных о пролеченном или непролеченном раке кожи (меланоме или немеланомном раке) условно рекомендуется применять ПРП-терапию вместо терапии биопрепаратами или тофацитинибом.
Лимфопролиферативные заболевания
— Пациентам с РА со средней или высокой активностью заболевания и наличием в анамнезе данных о пролеченном лимфопролиферативном заболевании настоятельно рекомендуется использовать ритуксимаб и не рекомендуется назначать препараты иФНО, а также условно рекомендуется использовать комбинированную терапию ПРП, абатацептом или тоцилизумабом и не рекомендуется назначать иФНО.
Солидный рак паренхиматозного органа
— Пациентам с РА со средней или высокой активностью заболевания и наличием в анамнезе данных о пролеченном солидном раке паренхиматозного органа условно рекомендуется назначать ту же терапию РА, как если бы в анамнезе не было данного сопутствующего заболевания.
Серьезные инфекции
— Пациентам с хроническим течением РА и средней или высокой активностью заболевания, в анамнезе у которых имеются данные о перенесенной(-ых) серьезной(-ых) инфекции(-ях), условно рекомендуется использовать комбинацию терапии ПРП или абатацептом и не рекомендуется назначать терапию иФНО.
Рекомендации по применению вакцин у пациентов с РА, принимающих ПРП-терапию и/или терапию биопрепаратами
— Пациентам с ранней стадией РА или хроническим течением РА в возрасте от 50 лет и старше условно рекомендуется делать вакцинацию по поводу опоясывающего герпеса перед назначением пациенту терапии РА биопрепаратами или тофацитинибом.
— Пациентам с ранней стадией РА или хроническим течением РА, которые в настоящее время получают терапию биопрепаратами, условно не рекомендуется назначение вакцинации живыми ослабленными вакцинами, как, например, вакцины опоясывающего герпеса.
— Пациентам с ранней стадией РА или хроническим течением РА, которые в настоящее время получают терапию биопрепаратами, настоятельно рекомендуется использовать убитые/инактивированные вакцины, имеющие соответствующую маркировку.